超聲造影在肝臟疾病的應(yīng)用

1、    超聲造影在肝臟疾病的應(yīng)用【摘要】  超聲造影使超聲醫(yī)學(xué)發(fā)生革命性的進(jìn)展，真正達(dá)到了非創(chuàng)性和高效性目的。文章從聲學(xué)造影劑的作用原理、發(fā)展過(guò)程、相關(guān)的新型造影技術(shù)及其在肝臟疾病的應(yīng)用臨床研究方面作了綜述。 【關(guān)鍵詞】  肝臟疾病超聲造影1   聲學(xué)造影劑的作用原理及其發(fā)展過(guò)程    1.1   聲學(xué)造影劑的作用原理    聲學(xué)造影劑(contrast agents)，也稱為回聲增強(qiáng)劑(echo-enhancing agents)，是

2、由空氣或其它氣體微泡組成，外包裹不同的膜物質(zhì)作為外殼或吸附于微顆粒物質(zhì)，此外還含有溶液介質(zhì)的溶劑如注射用水、生理鹽水、磷酸緩沖液等及改進(jìn)造影劑物理化學(xué)性能的增稠劑、穩(wěn)泡劑、抗氧化劑等輔助成分。其作用原理為：這些微氣泡是超聲波的強(qiáng)的散射體，可以使背向散射信號(hào)提高30dB，提高普通灰階超聲和多普勒超聲對(duì)富含微氣泡組織的探測(cè)。微氣泡在聲場(chǎng)交變電聲壓作用下的非線性運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生諧波信號(hào)，以諧波散射回聲成像，能提高聲束的軸向分辨率及回聲的信躁比，改善圖像質(zhì)量1，2。    1.2   聲學(xué)造影劑的發(fā)展    聲學(xué)造影劑早在1968

3、年開(kāi)始應(yīng)用于臨床，主要用于心血管造影3。1989年聲振人體白蛋白造影劑Albunex的生產(chǎn)，開(kāi)創(chuàng)了經(jīng)末梢靜脈注入造影劑到達(dá)肝臟的造影新途徑2，1994年首次應(yīng)用于肝臟臨床研究4。    聲學(xué)造影劑按其發(fā)展階段分為兩代2，4：第一代為空氣微泡造影劑，主要為白蛋白、多糖等包裹的空氣微泡，以Albunex和Levovist（SHU 508A 利聲顯）為代表，直徑一般為2m8m，可通過(guò)肺循環(huán)，但在血液中存留時(shí)間仍較短。第二代聲學(xué)造影劑（即新型聲學(xué)造影劑）為含氟碳?xì)怏w的微泡造影劑，例如Echogen、Sonovue、AF系列、Nc 100100等，這些微泡中因含惰性氣體，在

4、血液中溶解度較低，所以存留時(shí)間較長(zhǎng),可以產(chǎn)生更穩(wěn)定而持久的聲學(xué)效果。同時(shí)國(guó)內(nèi)的“全氟顯”與“脂氟顯”在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中并在小范圍內(nèi)進(jìn)行臨床試用也獲得較好的效果5。    2   新興的超聲造影顯像技術(shù)    微氣泡聲學(xué)造影劑具有較強(qiáng)的散射作用，可以增強(qiáng)實(shí)質(zhì)性臟器的灰階顯像和多普勒信號(hào)強(qiáng)度。但由于造影劑濃度偏低，在血液中的半衰期短，散射回聲強(qiáng)度低等原因，需要采用一些增強(qiáng)造影劑散射回聲的技術(shù)，目前已有的新技術(shù)主要有以下幾種2，4。    二次諧波灰階成像(second harmonic gray

5、 imaging，SHGI): 由于造影劑的非線性運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生較強(qiáng)的諧波信號(hào)，可以敏感地檢測(cè)微小血管中微氣泡的存在，此外還減少了近場(chǎng)偽像及旁瓣偽像。    能量多普勒諧波成像(power doppler harmonic imaging，PDHI)：造影劑的應(yīng)用，使血流信號(hào)得到增強(qiáng)，提高能量多普勒顯像對(duì)微小血管內(nèi)低速血流的檢出能力，但常有偽像及由于血流信號(hào)過(guò)度增強(qiáng)引起的花怒放偽像（blooming artifact）6。    間歇式諧波成像(intermittent harmonic imaging，IHI)：又稱間隔延遲諧波成像(in

6、terval-delay harmonic imaging，IDHI)，這一技術(shù)將觸發(fā)顯像與諧波顯像相結(jié)合?；驹硎禽^高能量（通常以機(jī)械指數(shù)MI表示）的超聲波呈間歇式發(fā)射。此技術(shù)可敏感探測(cè)到毛細(xì)血管內(nèi)低速血流，反映微循環(huán)血流狀況，提供了組織血流灌注的重要信息。    脈沖反向諧波成像（pulse inversion harmonic imaging，PIHI）：也稱為編碼脈沖反向諧波成像（coded pulse inversion harmonic imaging），即脈沖反向諧波成像與編碼技術(shù)7，8，又稱為編碼諧波血管顯像（coded harmonic ang

7、io，CHA）9。探頭連續(xù)發(fā)射兩組相位相反的聲波，返回后，基波由于時(shí)相相反而抵消，而非線性部分的諧波則得到加強(qiáng)，從而更敏感地檢測(cè)微細(xì)血管內(nèi)的低速血流。    3   正常肝臟的超聲造影    造影劑經(jīng)末梢靜脈注入后，經(jīng)右心、肺循環(huán)、左心、主動(dòng)脈，而后由兩個(gè)途徑進(jìn)入肝臟：一是由腹腔動(dòng)脈到肝動(dòng)脈，二是經(jīng)門(mén)靜脈進(jìn)入肝血竇。采用實(shí)時(shí)成像技術(shù)可以觀察肝組織增強(qiáng)的動(dòng)態(tài)過(guò)程。其大致可以分為三個(gè)時(shí)相： 肝動(dòng)脈相：表現(xiàn)為肝實(shí)質(zhì)內(nèi)動(dòng)脈血管迅速顯影，呈亮線狀強(qiáng)回聲，血管分支形態(tài)規(guī)則，似“枯樹(shù)狀”，隨著造影劑進(jìn)入微小血管及肝竇（相當(dāng)于肝臟

8、微循環(huán)），肝實(shí)質(zhì)回聲亦逐漸增強(qiáng)。門(mén)靜脈相：表現(xiàn)為門(mén)靜脈主干及其一、二級(jí)分支內(nèi)充盈造影劑，血管呈“條帶”狀較強(qiáng)回聲。由于門(mén)靜脈血流量占肝血供的2/3，此時(shí)肝實(shí)質(zhì)增強(qiáng)較顯著。延遲相：表現(xiàn)為肝組織呈均勻強(qiáng)烈增強(qiáng)，在造影劑注入后3分鐘左右達(dá)到高峰，此時(shí)血管結(jié)構(gòu)不顯影。關(guān)于延遲相肝實(shí)質(zhì)增強(qiáng)的原因，目前國(guó)內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者都認(rèn)為可能是造影劑在循環(huán)過(guò)程中，被正常肝臟的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)（Kupffer 細(xì)胞）吞噬或滯留于竇狀間隙內(nèi)或黏附于血管壁，觸發(fā)成像時(shí)，這些微氣泡產(chǎn)生強(qiáng)烈的諧波信號(hào)，使肝實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)。    超聲造影對(duì)肝臟疾病診斷的依據(jù)就是根據(jù)血管顯像期病變組織與正常肝組織動(dòng)態(tài)變化的

9、差異及延遲相兩者不同的增強(qiáng)類型。    4   超聲造影在肝臟疾病中的應(yīng)用    4.1   肝占位性病變的鑒別診斷    資料表明7，10，11，超聲造影在肝臟應(yīng)用最多是鑒別肝內(nèi)占位性病變，且有很大的應(yīng)用價(jià)值。不同的腫瘤具有不同的病理特征，從而在造影超聲中形成不同的增強(qiáng)類型。以下為肝內(nèi)幾種常見(jiàn)腫瘤性病變的造影增強(qiáng)方式。    筆者對(duì)248例肝占位性病變患者應(yīng)用新型超聲造影劑Sonovue行實(shí)時(shí)雙模式灰階成像超聲造影檢查。其中原發(fā)性肝癌

10、122 例，轉(zhuǎn)移性肝癌26例，肝血管瘤68例，肝局灶性結(jié)節(jié)性增生32例。病變均經(jīng)手術(shù)或超聲引導(dǎo)下穿刺活檢病理證實(shí)。結(jié)果248例病灶均表現(xiàn)不同程度的增強(qiáng)。90.2（110/122）原發(fā)性肝癌在動(dòng)脈相顯著增強(qiáng)，門(mén)脈相快速消退，75.4（92/122）病灶在早期延遲相呈明顯低于肝實(shí)質(zhì)的低回聲結(jié)節(jié)或團(tuán)塊；9.8（12/122）病灶在整個(gè)造影過(guò)程中始終表現(xiàn)為低回聲團(tuán)塊。68例肝血管瘤平均31.4s開(kāi)始增強(qiáng)，61.7（42/68）病灶早期呈典型的邊緣邊框樣和塊狀增強(qiáng)，隨后增強(qiáng)呈向心性逐漸充填，增強(qiáng)可持續(xù)整個(gè)門(mén)脈相和大部分延遲相，明顯長(zhǎng)于肝臟惡性病變。肝局灶性結(jié)節(jié)性增生平均17.7s開(kāi)始增強(qiáng)，75.0（24

11、/32）動(dòng)脈相可見(jiàn)自中心向外周增強(qiáng)的車輻狀血管影，增強(qiáng)的持續(xù)時(shí)間也明顯長(zhǎng)于肝臟惡性病變。73.1（19/26）轉(zhuǎn)移性肝癌早期動(dòng)脈相明顯增強(qiáng)，門(mén)脈相開(kāi)始減退，至延遲相回聲明顯低于正常肝組織，26.9（7/26）增強(qiáng)不顯著。資料顯示不同性質(zhì)肝占位性病變?cè)诔曉煊爸行纬刹煌脑鰪?qiáng)方式，見(jiàn)表1，從而為肝腫瘤的診斷和鑒別診斷提供依據(jù)。超聲造影雙幅模式灰階成像技術(shù)能準(zhǔn)確定位，使病灶造影劑充盈的時(shí)相尤其是早期動(dòng)脈相顯示更清晰準(zhǔn)確，也使病灶的造影增強(qiáng)過(guò)程由于雙實(shí)時(shí)圖像對(duì)照而顯示更清晰，有較好的臨床應(yīng)用前景。有報(bào)道表明超聲造影對(duì)肝占位的診斷效果與螺旋CT增強(qiáng)造影一致。    4.1

12、.1   原發(fā)性肝癌    在動(dòng)態(tài)掃描中，動(dòng)脈相瘤體多顯著增強(qiáng)，并可見(jiàn)不規(guī)則、分支狀增強(qiáng)的血管伸入瘤體內(nèi)，敏感度為82.9%，特異度為93.8%8，增強(qiáng)可持續(xù)至門(mén)靜脈相，在延遲相，大多數(shù)腫瘤呈增強(qiáng)缺損區(qū)或部分性增強(qiáng)10，11。Jang HJ等13對(duì)51個(gè)肝癌病灶行造影CHA檢查，動(dòng)脈相69%（35/51）瘤內(nèi)可見(jiàn)不規(guī)則血管增強(qiáng)影，延遲相早期71%（30/51）病灶呈不均勻增強(qiáng)，延遲相后期全部瘤體呈現(xiàn)造影缺損區(qū)。大多數(shù)肝癌的血供較豐富，且以動(dòng)脈供血為主，供血?jiǎng)用}擴(kuò)張、迂曲，腫瘤周圍及中心有異常增生的血管及動(dòng)靜脈吻合支，故在顯像中呈“快進(jìn)快出”的特

13、點(diǎn)，Wang等12，13在研究中也發(fā)現(xiàn)肝惡性腫瘤增強(qiáng)的持續(xù)時(shí)間顯著短于其它良性病變。另外，腫瘤組織內(nèi)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)已被破壞且腫瘤中心易發(fā)生缺血性壞死，所以延遲相造影劑在瘤內(nèi)分布很少，與周圍增強(qiáng)的正常肝組織相比容易形成造影增強(qiáng)的缺損區(qū)14。    4.1.1.1   原發(fā)性肝癌超聲造影表現(xiàn)與生物學(xué)特性關(guān)系    現(xiàn)代的超聲造影通過(guò)動(dòng)態(tài)觀察造影劑對(duì)組織的強(qiáng)化過(guò)程，有效反映病變組織的血流動(dòng)力學(xué)變化15，絕大多數(shù)的原發(fā)性肝細(xì)胞癌（HCC）超聲造影呈“快進(jìn)快退”的典型表現(xiàn)16，17，但臨床上常出現(xiàn)一些HCC呈不典型的“快進(jìn)慢退

14、”或“少進(jìn)”或呈造影劑充盈缺損等表現(xiàn)，甚至一些患者彩色多普勒超聲呈多血供情況，但造影仍呈不典型的“快進(jìn)慢退”表現(xiàn)，筆者設(shè)想與其生物學(xué)特性有關(guān)，而流式細(xì)胞儀（FCM）DNA分析方法可反映腫瘤細(xì)胞的生物學(xué)特性18，為此筆者19通過(guò)對(duì)比觀察HCC造影表現(xiàn)的典型組與不典型組以及肝內(nèi)局灶性結(jié)節(jié)性增生（focal nodular hyperplasia，F(xiàn)NH）等34例的FCM DNA分析。結(jié)果顯示26例HCC超聲造影后呈典型 “快進(jìn)快退”表現(xiàn)者18例，呈不典型表現(xiàn)8例；8例FNH造影均呈“快進(jìn)慢退”的非典型表現(xiàn)。結(jié)果顯示超聲造影呈典型表現(xiàn)組的DNA表現(xiàn)為高增值的S期與G2/M期比值均顯著高于不典型組與F

15、NH組（均P<0.05）。同時(shí)18例HCC造影典型組中DNA分析出現(xiàn)異倍體峰為30%（6/18），而不典型組與FNH組均未出現(xiàn)異倍體峰。應(yīng)特別指出HCC典型組中1例直徑5.2cm的團(tuán)塊內(nèi)僅見(jiàn)直徑0.9cm的結(jié)節(jié)呈典型的“快進(jìn)快退”表現(xiàn)，其余部分呈造影劑充盈缺失現(xiàn)象，經(jīng)分別活檢病理與DNA檢查，兩部分病理均為HCC，但造影增強(qiáng)結(jié)節(jié)部分出現(xiàn)異倍體峰，其余部分為低S期的二倍體峰。    筆者為進(jìn)一步探討原發(fā)性肝細(xì)胞癌超聲造影增強(qiáng)表現(xiàn)與肝癌細(xì)胞DNA增殖水平的關(guān)系及其臨床意義，對(duì)35例HCC及13例肝內(nèi)局灶性結(jié)節(jié)性增生（FNH）的造影增強(qiáng)持續(xù)時(shí)間與其DNA增殖相關(guān)性

16、研究。超聲造影呈“快進(jìn)快退”的HCC 28例（A組，典型組），呈 “快進(jìn)慢退”的HCC 7例（B組，非典型組），F(xiàn)NH 13例（C組）。結(jié)果見(jiàn)表2，3。結(jié)果同樣表明35例HCC造影增強(qiáng)持續(xù)時(shí)間與其S期比值及PI間呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，相關(guān)系數(shù)rs=-0.77，rPI=0.81， 其相關(guān)性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因此肝癌超聲造影呈短增強(qiáng)持續(xù)時(shí)間的，其 DNA呈高增殖狀態(tài)，惡性度高，而呈長(zhǎng)增強(qiáng)持續(xù)時(shí)間者，其DNA呈低增殖狀態(tài)，惡性度低。    由于受細(xì)胞自身生物學(xué)行為所決定，正常組織、反應(yīng)性組織及良性腫瘤組織均具正常的二倍體DNA，而絕大多數(shù)惡性腫瘤為多倍體且多

17、為非整倍體（異倍體）。異倍體已成為診斷惡性腫瘤的一種可靠標(biāo)志。在消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)腫瘤中異倍體細(xì)胞發(fā)生率可達(dá)50%20。因此，DNA的含量及其周期隨癌細(xì)胞的殺滅與復(fù)發(fā)而消長(zhǎng)21，22。本組資料顯示HCC超聲造影呈典型“快進(jìn)快退”組其DNA表現(xiàn)高增殖高分裂狀態(tài)，而超聲造影不典型組與FNH組其DNA分析呈低增值與相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)。很顯然這些資料表明超聲造影過(guò)程中病灶對(duì)造影劑微泡的增強(qiáng)程度除了反映血流動(dòng)力學(xué)變化與組織學(xué)特征之外，還明顯反映腫瘤的生物學(xué)特性，值得進(jìn)一步探討。    4.1.1.2   原發(fā)性肝細(xì)胞癌超聲造影峰值時(shí)間與瘤內(nèi)動(dòng)脈密度相

18、關(guān)性研究    筆者為探討原發(fā)性肝細(xì)胞癌超聲造影峰值時(shí)間與瘤內(nèi)動(dòng)脈密度相關(guān)性及臨床意義，分析18例應(yīng)用Sono Vue進(jìn)行超聲造影的原發(fā)性肝細(xì)胞癌患者的聲像圖，確定肝癌結(jié)節(jié)的造影增強(qiáng)峰值時(shí)間，然后對(duì)該腫瘤結(jié)節(jié)術(shù)后病理切片在光學(xué)顯微鏡下進(jìn)行觀察，計(jì)算腫瘤內(nèi)動(dòng)脈血管密度（根/高倍視野），結(jié)果顯示18例患者共觀察18個(gè)腫瘤結(jié)節(jié)，造影劑平均峰值時(shí)間18.9±2.8s，腫瘤血管密度平均為0.17±0.06根/高倍視野，本組資料顯示原發(fā)性肝癌造影峰值時(shí)間與肝癌瘤內(nèi)動(dòng)脈血管密度之間存在負(fù)相關(guān)關(guān)系（r0.72），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這提示通過(guò)

19、造影峰值時(shí)間可估計(jì)腫瘤結(jié)節(jié)內(nèi)的血供狀況，有一定的臨床意義。    4.1.1.3   實(shí)時(shí)灰階超聲造影對(duì)門(mén)靜脈瘤栓診斷價(jià)值    研究表明HCC伴發(fā)門(mén)靜脈瘤栓（PVTT）的發(fā)生率高達(dá)5090%23，同時(shí)約80%90% HCC合并肝硬化，導(dǎo)致HCC也常伴發(fā)門(mén)靜脈血栓，此外，肝癌患者行超聲引導(dǎo)瘤內(nèi)注射無(wú)水酒精治療時(shí)，亦可引起血栓。因此，如何鑒別惡性的瘤栓與良性的血栓顯得十分重要也十分困難。以往根據(jù)門(mén)靜脈栓子內(nèi)的搏動(dòng)性血流信號(hào)對(duì)門(mén)靜脈栓子的鑒別診斷有一定的價(jià)值24，但采用超聲造影技術(shù)診斷PVTT尚少見(jiàn)報(bào)道，為此，筆者25

20、曾通過(guò)采用實(shí)時(shí)灰階超聲造影及彩色多普勒超聲對(duì)PVTT 18例和門(mén)靜脈血栓（PVBT）8例進(jìn)行對(duì)比觀察，以評(píng)價(jià)超聲造影對(duì)PVTT的診斷與鑒別診斷價(jià)值。結(jié)果顯示實(shí)時(shí)超聲造影檢查對(duì)門(mén)靜脈瘤栓的診斷敏感性與特異性分別為94.4%（17/18）與100%（8/8），診斷準(zhǔn)確率為96.2%（25/26）。彩色多普勒超聲對(duì)門(mén)靜脈瘤栓的診斷敏感性與特異性分別為83.3%（15/18）與100%（8/8），診斷準(zhǔn)確率為88.5%（23/26）。兩種檢查的結(jié)果差異無(wú)顯著性（P>0.05），但值得強(qiáng)調(diào)的是3例彩色多普勒超聲未檢出的瘤栓經(jīng)超聲造影檢查，有2例被檢出。本研究結(jié)果表明實(shí)時(shí)超聲造影檢查可提高門(mén)靜脈瘤栓

21、的檢出率。    4.1.1.4   實(shí)時(shí)雙幅灰階超聲造影在肝細(xì)胞癌與膽管細(xì)胞癌鑒別診斷中的價(jià)值    原發(fā)性肝癌病理分為肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)，膽管細(xì)胞癌(cholangiocellular carcinoma，CCC)與混合細(xì)胞癌。近年來(lái)，膽管細(xì)胞癌有上升趨勢(shì)，由于臨床對(duì)HCC與膽管細(xì)胞癌的治療方法與預(yù)后均不相同，準(zhǔn)確診斷膽管細(xì)胞癌對(duì)指導(dǎo)臨床治療有重要意義。常規(guī)二維灰階超聲與彩色多普勒超聲對(duì)膽管細(xì)胞癌的診斷價(jià)值已有報(bào)道2628。筆者29通過(guò)臨床與病理確診為原發(fā)性肝細(xì)

22、胞癌20例與膽管細(xì)胞癌12例在實(shí)時(shí)超聲造影中的對(duì)比觀察。結(jié)果顯示HCC組20例全部呈典型的“快進(jìn)快退” 型超聲造影表現(xiàn)。膽管細(xì)胞癌組5例表現(xiàn)為早期動(dòng)脈相呈邊框樣或中間少許增強(qiáng)，并迅速消退，呈“少進(jìn)快退”型；另7例在整個(gè)造影過(guò)程中病灶均未見(jiàn)強(qiáng)化，呈“造影劑充盈缺損”型。尤其值得提出的是，1例肝左葉膽管細(xì)胞癌肝內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移，普通灰階超聲僅見(jiàn)肝內(nèi)回聲不均或境界模糊的斑點(diǎn)狀回聲，彩色多普勒超聲亦未能顯示異常血流信號(hào)，造影后見(jiàn)肝內(nèi)布滿境界清楚的圓形低回聲小結(jié)節(jié)，整個(gè)造影過(guò)程呈“造影劑充盈缺損”型。本研究表明實(shí)時(shí)雙幅灰階超聲造影能為肝膽管細(xì)胞癌提供更多的診斷信息，彌補(bǔ)普通灰階超聲與彩色多普勒超聲的不足，并且

23、能更準(zhǔn)確地了解病變的范圍與轉(zhuǎn)移與否，有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。    4.1.1.5   雙實(shí)時(shí)灰階超聲造影對(duì)復(fù)發(fā)性肝癌的診斷價(jià)值    復(fù)發(fā)性肝癌多合并肝硬化以及手術(shù)或(和)反復(fù)的插管介入等治療造成肝內(nèi)解剖與病理的改變影響彩色血流的顯示，使彩色多普勒超聲的診斷準(zhǔn)確性明顯下降。超聲造影技術(shù)的發(fā)展，能實(shí)時(shí)觀察組織的動(dòng)態(tài)強(qiáng)化過(guò)程，有效反映病變的血流動(dòng)力學(xué)變化，使腫瘤的定性診斷成為可能3032。筆者33應(yīng)用超聲造影技術(shù)觀察復(fù)發(fā)性肝癌與肝血管瘤、肝局灶性結(jié)節(jié)性增生等82例肝腫瘤的造影增強(qiáng)過(guò)程。結(jié)果顯示復(fù)發(fā)性肝癌多表現(xiàn)為快速消退

24、型，如以快速消退型作為復(fù)發(fā)性肝癌的診斷指標(biāo)，則超聲造影診斷復(fù)發(fā)性肝癌的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確性分別為93.5%(43/46)、100%(36/36)和96.3%（79/82），與肝血管瘤的自周圍向中心結(jié)節(jié)樣快速或緩慢充填，并呈持續(xù)增強(qiáng)型明顯不同，同樣與肝局灶性結(jié)節(jié)性增生多表現(xiàn)為動(dòng)脈相快速自中心向外周放射狀的持續(xù)增強(qiáng)也明顯不同。    4.1.2   肝血管瘤    大多數(shù)以門(mén)靜脈供血為主，內(nèi)部多為血流緩慢的血竇。超聲造影，增強(qiáng)后，動(dòng)脈相瘤體邊緣可呈結(jié)節(jié)樣增強(qiáng)，隨后增強(qiáng)呈向心性逐漸充填，敏感度為83.3%, 特異度為1

25、00%8，邊緣也可呈邊框狀增強(qiáng)或無(wú)增強(qiáng)，增強(qiáng)可持續(xù)至整個(gè)門(mén)靜脈相和延遲相，呈“慢進(jìn)慢出”的特點(diǎn)。Bartolotta TV等34對(duì)28例在普通超聲下呈非典型表現(xiàn)的血管瘤（79%為不均勻性高回聲，18%為均勻低回聲，3%為等回聲）行Levovist 造影增強(qiáng)PIHI成像，其中57%病灶在動(dòng)脈相呈周邊結(jié)節(jié)樣增強(qiáng)，在門(mén)靜脈相及延遲相呈進(jìn)行性向心性完全或不完全性增強(qiáng)；14%病灶動(dòng)脈相呈快速完全性均勻增強(qiáng)，并持續(xù)整個(gè)門(mén)靜脈相和延遲相；29%病灶動(dòng)脈相呈邊框樣增強(qiáng)，門(mén)靜脈相及延遲相進(jìn)行性充填。邊緣結(jié)節(jié)樣增強(qiáng)為血管瘤的特異性征象，但敏感性較低。    4.1.3 &#

26、160; 肝內(nèi)局灶性結(jié)節(jié)性增生（FNH）    病理特征是由中央動(dòng)脈及其放射狀分支供血。大多數(shù)FNH在動(dòng)脈期呈彌漫增強(qiáng)，并可見(jiàn)迂曲的營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈及車輻狀血管影，延遲相與肝實(shí)質(zhì)增強(qiáng)程度相近或強(qiáng)于肝實(shí)質(zhì)，敏感度為83%，特異度為98%35，增強(qiáng)類型呈“快進(jìn)慢出”型。Marcus J等35研究顯示，動(dòng)脈相60%(6/10) FNH為血供豐富的病灶，其中3個(gè)病灶(50%)內(nèi)可見(jiàn)衛(wèi)星狀的血管影；在延遲相，4個(gè)病灶與肝實(shí)質(zhì)回聲相當(dāng)，6個(gè)病灶高于肝實(shí)質(zhì)回聲，其中5個(gè)病灶內(nèi)可見(jiàn)未增強(qiáng)的疤痕樣條索影。    肝內(nèi)局灶性結(jié)節(jié)性增生（FNH）是較常見(jiàn)的肝內(nèi)良性

27、腫瘤36，常規(guī)二維與彩色多普勒超聲的診斷率均較低37，臨床上多以增強(qiáng)CT或/和MRI作為重要診斷方法。新近的超聲造影技術(shù)根據(jù)造影劑微泡于動(dòng)脈期呈輪輻狀快速增強(qiáng)與延遲期持續(xù)增強(qiáng)的特殊表現(xiàn)，使FNH的診斷率高達(dá)80%以上16，但筆者發(fā)現(xiàn)脂肪肝背景可能對(duì)FNH超聲造影征象產(chǎn)生影響，因此對(duì)比觀察合并脂肪肝與正常肝臟計(jì)23例FNH的超聲造影。結(jié)果顯示有脂肪肝的A組結(jié)節(jié)呈低回聲與偏低回聲占84.6%（11/13），無(wú)明顯脂肪肝的B組結(jié)節(jié)呈高回聲與偏高回聲占60%(6/10)，A、B兩組的回聲呈明顯差異（P<0.01）。彩色多普勒超聲檢查：A組與B組彩色多普勒超聲檢查檢出離心性血流信號(hào)分別為41.2%

28、(6/13)與40.0%(4/10)，兩組無(wú)顯著性差異（P>0.05）。超聲造影檢查：A組結(jié)節(jié)內(nèi)于動(dòng)脈相早期呈中心輪輻狀增強(qiáng)8例、偏心增強(qiáng)5例，延遲期呈低回聲3例，超聲造影診斷符合率為76.9%(10/13)，B組結(jié)節(jié)呈動(dòng)脈早期中心輪輻狀快速增強(qiáng)7例、偏心快速增強(qiáng)3例，延遲期100%呈持續(xù)性增強(qiáng)，超聲造影診斷符合率為100%。    資料表明FNH合并脂肪肝時(shí)二維超聲可呈低回聲改變，超聲造影于延遲期可呈低回聲的消退改變，如結(jié)節(jié)較小，尤其<2cm的結(jié)節(jié)，早期動(dòng)脈期多未能清晰呈典型的輪輻樣快速增強(qiáng)表現(xiàn)，此時(shí)超聲造影也難以診斷FNH，則常需行穿刺活檢加以鑒別

29、。    4.1.4   轉(zhuǎn)移性肝癌    血供的多少取決于原發(fā)癌的病理特征。造影時(shí)，動(dòng)脈相外周可呈點(diǎn)狀、邊框狀增強(qiáng)，敏感度為83.8%，特異度為76.4%7，在門(mén)靜脈相及延遲相幾乎不增強(qiáng)。Hohmann J等11的研究顯示，動(dòng)脈相91%（20/22）轉(zhuǎn)移瘤周邊呈點(diǎn)狀增強(qiáng)，延遲成像早期周邊可見(jiàn)邊框狀，條狀增強(qiáng)，在延遲相中全部為充盈缺損區(qū)。    4.2   提高對(duì)肝內(nèi)腫塊的探測(cè)率    與普通超聲相比，造影超聲在肝內(nèi)能檢出更多、更小腫塊

30、，提高腫塊清晰度，尤其是對(duì)近膈面的病灶，造影諧波超聲明顯優(yōu)于普通超聲38。Quaia E等13利用Levovist及PIHI成像方法，在造影延遲相檢測(cè)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤，并與普通超聲及螺旋CT相對(duì)照，評(píng)價(jià)指標(biāo)為腫塊的清晰度，檢出腫塊的數(shù)目及最小腫瘤的大小。結(jié)果顯示，用超聲造影PIHI成像技術(shù)檢出的腫塊數(shù)目最多，其清晰度明顯高于普通超聲，與螺旋CT相比，能檢出更多可疑性病灶，經(jīng)術(shù)中超聲活檢或隨訪36個(gè)月，病灶均被確診，三種檢查方式所顯示的最小腫瘤平均直徑分別為3mm、7mm、5mm。另外，對(duì)肝硬化病人的監(jiān)測(cè)中，超聲造影對(duì)小肝癌及隱匿性肝癌的發(fā)現(xiàn)早于MR39。在與肝硬化結(jié)節(jié)的鑒別診斷中有潛在價(jià)值40。&#

31、160;   4.3   評(píng)價(jià)肝腫瘤介入治療效果    肝臟惡性腫瘤的介入治療療效，一方面依賴于瘤體的組織滅活，另一方面有賴于腫瘤血流的阻礙程度，后者則決定著肝癌介入的中遠(yuǎn)期療效，如果治療后瘤內(nèi)仍存在血流，意味著治療不徹底或復(fù)發(fā)。造影超聲能敏感地檢測(cè)出內(nèi)部殘存的血流信號(hào)，對(duì)肝癌的局部治療療效能較早做出正確的判斷，以便決定進(jìn)一步相關(guān)的治療。Minami Y8在動(dòng)脈插管化療碘油栓塞治療肝癌的療效評(píng)價(jià)中發(fā)現(xiàn)，治療1周后，造影PIHI、動(dòng)態(tài)CT及動(dòng)態(tài)MR對(duì)病灶內(nèi)血流信號(hào)的發(fā)現(xiàn)率分別為86%、43%、50%，對(duì)19例只行動(dòng)脈插管的患者

32、行造影PIHI檢查，其中17個(gè)病灶內(nèi)發(fā)現(xiàn)血流信號(hào)，在隨后的動(dòng)態(tài)CT隨訪中均顯示腫瘤復(fù)發(fā)。Morimoto M等41應(yīng)用CHI成像評(píng)價(jià)肝動(dòng)脈插管栓塞治療肝癌的療效，并與組織學(xué)檢查結(jié)果比較，治療后7天，55%(16/29)病灶中仍可見(jiàn)血流信號(hào)，經(jīng)組織學(xué)檢查16個(gè)病灶中13個(gè)仍可見(jiàn)殘留癌組織，超聲造影CHI成像對(duì)其療效評(píng)價(jià)的靈敏度和特異度分別為100%和80%。    目前，超聲引導(dǎo)下無(wú)水乙醇消融(percutaneous ethanol injection，PEI)已成為治療肝細(xì)胞癌（HCC）重要的非手術(shù)方法42，43。筆者42，44根據(jù)肝癌生長(zhǎng)的時(shí)間和空間病理特點(diǎn)提

33、出“量化”消融治療方法，使療效明顯提高，尤其使腫瘤直徑3cm肝細(xì)胞癌的5年生存率達(dá)到60以上。消融后腫瘤結(jié)節(jié)呈不同聲像改變，彩色多普勒超聲檢查對(duì)療效評(píng)價(jià)尚有某些局限。以往多以增強(qiáng)CT作為療效判斷的主要依據(jù)，超聲造影能夠明確消融徹底與否以及消融范圍，可作為各種消融治療療效判斷的可靠方法45，46。為此，筆者47從二維超聲、彩色多普勒超聲及超聲造影3個(gè)方面分析54個(gè)腫瘤結(jié)節(jié)乙醇消融治療后不同時(shí)間的聲像圖改變，探討超聲造影對(duì)乙醇消融量化治療肝細(xì)胞癌的療效判斷及其在隨訪中的價(jià)值。經(jīng)超聲引導(dǎo)無(wú)水乙醇消融量化治療肝癌54例，分別于1個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月超聲造影復(fù)查。結(jié)果顯示54個(gè)消融結(jié)節(jié)中2個(gè)腫瘤結(jié)節(jié)

34、于治療結(jié)束時(shí)可見(jiàn)小片區(qū)域輕微增強(qiáng)，病理活檢見(jiàn)殘留肝癌細(xì)胞，1個(gè)結(jié)節(jié)于1個(gè)月復(fù)查時(shí)周邊見(jiàn)局部輕微增強(qiáng)，病理活檢見(jiàn)肝癌細(xì)胞，其余51個(gè)消融結(jié)節(jié)于1個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月超聲造影均未見(jiàn)增強(qiáng)表現(xiàn)，穿刺活檢亦未見(jiàn)癌細(xì)胞，其中高回聲結(jié)節(jié)病理表現(xiàn)以纖維瘢痕組織為主，低回聲結(jié)節(jié)以壞死組織為主。資料顯示，肝細(xì)胞癌在乙醇消融量化治療后可產(chǎn)生多種聲像圖改變，給傳統(tǒng)的超聲影像學(xué)診斷帶來(lái)困難，超聲造影與傳統(tǒng)影像學(xué)方法相結(jié)合可以更好地評(píng)價(jià)乙醇消融療效，判斷隨訪過(guò)程中是否復(fù)發(fā)，有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。    4.4   超聲造影與流速剖面技術(shù)評(píng)價(jià)肝硬化程度 

35、60;  近年來(lái)隨著超聲造影技術(shù)的不斷發(fā)展，應(yīng)用超聲造影反映組織臟器血流灌注情況已成為可能，而肝硬化的病理改變使其血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生明顯變化。因此國(guó)內(nèi)外學(xué)者開(kāi)始嘗試應(yīng)用超聲造影觀察肝血流動(dòng)力學(xué)變化以評(píng)價(jià)肝硬化的程度48，49。彩色多普勒流速剖面(CDVP) 技術(shù)是最近開(kāi)發(fā)成功的一項(xiàng)新的檢測(cè)技術(shù)，能直接測(cè)量血管截面瞬時(shí)的流速空間分布以及血流量50。筆者應(yīng)用實(shí)時(shí)雙幅模式超聲造影對(duì)比觀察不同病程肝硬化患者23例門(mén)靜脈右支開(kāi)始顯影時(shí)間以及流速剖面技術(shù)檢測(cè)的門(mén)靜脈右支流速和血流量, 并分析兩者之間的相關(guān)性，以探討其評(píng)價(jià)肝硬化程度的臨床意義。結(jié)果顯示肝硬化組門(mén)脈右支開(kāi)始顯影時(shí)間25.7±1

36、.61s較非肝硬化對(duì)照組的21.38±0.59s明顯延長(zhǎng)（P<0.01），平均流速、最高流速以及血流量較非肝硬化對(duì)照組明顯降低（P<0.01）。肝硬化失代償組門(mén)脈右支開(kāi)始顯影時(shí)間長(zhǎng)達(dá)29.58±3.44s較肝硬化代償組的23.2±0.51s明顯延長(zhǎng)（P<0.05），其平均流速、最高流速以及血流量較肝硬化代償組明顯降低（均為P<0.01）。肝硬化患者門(mén)脈右支開(kāi)始顯影時(shí)間與門(mén)脈右支平均流速、最高流速以及血流量之間均存在明顯負(fù)相關(guān)（P<0.01，P0.05與P<0.05）。資料表明隨著肝硬化程度的加重，門(mén)脈右支開(kāi)始顯影時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，流

37、速和血流量逐漸下降，兩者之間呈明顯負(fù)相關(guān)性，能較好地反映肝硬化代償期和失代償期門(mén)脈血流動(dòng)力學(xué)變化情況，對(duì)于評(píng)價(jià)肝硬化程度具有較高的臨床價(jià)值。    4.5   肝臟霉菌感染超聲造影表現(xiàn)的初步探討    筆者為探討肝臟霉菌感染的超聲特點(diǎn)，分析5例肝臟霉菌感染的彩色多普勒超聲與超聲造影表現(xiàn)，并與超聲引導(dǎo)下穿刺活檢病理相對(duì)照。5例肝臟霉菌感染彩色多普勒超聲檢查顯示：結(jié)節(jié)內(nèi)部均未探及明顯血流信號(hào)。超聲造影示：動(dòng)脈相、門(mén)靜脈相、延遲相結(jié)節(jié)內(nèi)均未見(jiàn)增強(qiáng)，整個(gè)造影過(guò)程呈“充填缺損”表現(xiàn)，僅2例在動(dòng)脈相早期可見(jiàn)結(jié)節(jié)周邊少許增強(qiáng)。資

38、料表明肝臟霉菌感染多表現(xiàn)為大小不等的低回聲結(jié)節(jié)，少數(shù)結(jié)節(jié)可呈類似轉(zhuǎn)移性肝癌特征性的“牛眼征”表現(xiàn)。“充填缺損” 的超聲造影表現(xiàn)對(duì)診斷有一定幫助。超聲引導(dǎo)下穿刺活檢行病理檢查可確診肝臟霉菌感染。    5   超聲造影技術(shù)應(yīng)用新進(jìn)展    5.1   超聲造影技術(shù)在疾病靶向顯影方面的應(yīng)用 &nbsp;  人們?cè)诔曉煊凹夹g(shù)研究的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，如果將造影劑與一些細(xì)胞特異性的配體結(jié)合，再利用配體與靶細(xì)胞的特異結(jié)合將造影劑募集至特定組織器官，就可實(shí)現(xiàn)器官或組織的特異性顯影。國(guó)外

39、許多學(xué)者在這一方面進(jìn)行了有益的嘗試，也取得了可喜的成績(jī)。Bian AN等51將抗人肝癌細(xì)胞單克隆抗體HAb18吸附于脂質(zhì)小體的表面，制成具有肝癌細(xì)胞特異性的靶向超聲造影劑。他們認(rèn)為細(xì)胞特異性超聲造影劑能夠特異性地提高肝癌診斷率，尤其是早期肝癌的診斷率，且較為安全。    5.2   超聲造影劑在疾病治療方面的應(yīng)用    Unger EC等52曾報(bào)道，他們自制了一種可作為超聲造影劑的含有紫杉醇的磷脂微泡-MRX-552，并且利用實(shí)驗(yàn)證明MRX-552具有良好聲學(xué)特性，可用于超聲對(duì)比增強(qiáng)造影，并且在超聲波的作用之下可以

40、崩解，從而釋放出紫杉醇。在小鼠體內(nèi)進(jìn)行的急性毒性實(shí)驗(yàn)也證明MRX-552毒性遠(yuǎn)低于游離的紫杉醇。上述結(jié)果證明此種具有聲學(xué)特性的脂類微泡作為化療藥物的載體是一種可行的方法，其制備簡(jiǎn)單，使用方便。    Lawrie A等53認(rèn)為在心血管疾病的基因治療發(fā)展的進(jìn)程中最大的障礙來(lái)自于病毒載體的安全性、實(shí)用性的懷疑，他們結(jié)合自己以前的研究結(jié)果認(rèn)為，超聲造影劑在超聲波作用下可以明顯地提高血管內(nèi)皮細(xì)胞的DNA質(zhì)粒轉(zhuǎn)染，并且明顯提高轉(zhuǎn)基因在內(nèi)皮細(xì)胞的表達(dá)，因此可以作為一種安全、高效的基因載體，應(yīng)用在心血管疾病基因治療當(dāng)中。    5.3 &

41、#160; 超聲造影劑在基因工程中的應(yīng)用    Greenleaf WJ等54報(bào)道通過(guò)加入超聲造影劑Albunex并在一定能量超聲作用下，可使人軟骨細(xì)胞的綠色熒光蛋白基因轉(zhuǎn)染率比以前的提高34倍。    5.4   展   望    超聲造影技術(shù)以其簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、安全等優(yōu)點(diǎn)，在短時(shí)間內(nèi)就被廣泛應(yīng)用于多個(gè)領(lǐng)域。但是，我們也應(yīng)該看到，現(xiàn)在的超聲造影除了在常規(guī)疾病診斷這一方面已在臨床大規(guī)模開(kāi)展之外，其他的應(yīng)用多數(shù)還停留在實(shí)驗(yàn)室研究或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段，對(duì)其應(yīng)用效果的估計(jì)只是基于動(dòng)

42、物實(shí)驗(yàn)結(jié)果或是實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，因此其對(duì)于人類的適用性、安全性尚需進(jìn)一步的臨床實(shí)驗(yàn)來(lái)證實(shí)。因此，超聲造影技術(shù)的進(jìn)一步應(yīng)用，還需大量更加深入的研究工作?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1 Schuessler G, Ignee A, Hirche T, et al. Improved detection and characterization of liver tumors with echo-enhanced ultrasoundJ. Z Gastroenterol, 2003, 41(12):1167-1176.2 袁光華, 張武, 簡(jiǎn)文豪. 超聲診斷基礎(chǔ)與檢查規(guī)范M. 北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社, 2

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