微小病變性腎病綜合征的激素和中藥治療

1、微小病變性腎病綜合征的激素和中藥治療 微小病變性腎病綜合征（MCNS）是常見(jiàn)的病理類(lèi)型，占10歲以下兒童原發(fā)性腎病綜合征的8090 ，成人原發(fā)性腎病綜合征的2030，可分為原發(fā)和繼發(fā)，臨床上大多為原發(fā)性，在此主要討論由原發(fā)性微小病變引起的腎病綜合征這一類(lèi)型。其病理特點(diǎn)是一組以光鏡下腎小球基本正常，電鏡下腎小球上皮細(xì)胞足突彌漫性融合和足突裂孔閉塞為特點(diǎn)的原發(fā)性腎小球疾病。激素治療敏感，預(yù)后良好。然而,激素并不能改變本病的自然發(fā)展過(guò)程，不能預(yù)防復(fù)發(fā)。近年來(lái)激素聯(lián)合中醫(yī)中藥治療微小病變性腎病取得一些進(jìn)展，減少?gòu)?fù)發(fā)，本文將對(duì)此進(jìn)行綜述。 1 MCNS的自然進(jìn)展及預(yù)后 微小病變以自然緩解和反復(fù)發(fā)作為特點(diǎn)

2、，長(zhǎng)期追蹤兒童和成人對(duì)激素有效的微小病變性腎病綜合征的結(jié)果，總的來(lái)說(shuō)，預(yù)后良好，Cameron報(bào)告十年存活率95，死亡者大多為成人，發(fā)展至慢性腎功衰罕見(jiàn)，成人發(fā)展至慢性腎功衰為3，兒童更罕見(jiàn)。慢性腎功衰常發(fā)生于對(duì)激素有抗藥性者，同時(shí)每附加有局灶性腎小球硬化1。 2 MCNS的治療目的 2.1 控制蛋白尿 長(zhǎng)期大量的蛋白尿會(huì)引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，如感染、血栓栓塞、急性腎功衰；也會(huì)導(dǎo)致腎臟纖維化，發(fā)展成慢性腎功能衰竭。在治療時(shí)，要改善腎小球的濾過(guò)膜的屏障功能，減少尿蛋白，阻止或延緩腎臟纖維化過(guò)程，保護(hù)腎臟功能。 2.2 減少?gòu)?fù)發(fā) 因每次復(fù)發(fā)都會(huì)加重腎損害，引起新的并發(fā)癥和藥物副作用的危害。 2.3 減

3、少藥物治療帶來(lái)的副作用 原發(fā)性微小病變腎病綜合征病因不明，臨床上只有通過(guò)免疫抑制劑進(jìn)行癥狀治療，而激素、細(xì)胞毒藥物、環(huán)孢素A等都有一定的毒副作用，因此盡可能減少副作用是關(guān)鍵的一環(huán)。 3 MCNS的糖皮質(zhì)激素治療 糖皮質(zhì)激素(激素GC)常作為MCNS的首選治 療方法，激素治療敏感、預(yù)后良好。目前小兒MCD腎病綜合征的治療方案已經(jīng)確立，在成人尚缺乏成熟的治療方案，臨床上可參考小兒治療方案實(shí)施2。糖皮質(zhì)激素對(duì)小兒微小病變患者具有95的良好療效，成人雖較小兒為差，但完全緩解率仍有80.4，并有10.1部分緩解3。成人MCD患者與小兒相比，激素的顯效較慢，但復(fù)發(fā)率減少。 3.1 激素敏感型MCNS治療

4、初發(fā)者兒童激素用量為強(qiáng)的松60mg/（m2d），口服46周，90患兒在激素治療46周完全緩解，蛋白轉(zhuǎn)陰。而成人用量為1mg/（kgd），68周，則約60左右完全緩解，部分病人用至812周才緩解。用藥812周，有效者逐漸減量，每23周減少總量的10，直至減到每日總量0.5mg/（kgd）時(shí)，改為隔日頓服，連續(xù)36個(gè)月。再用最小有效維持劑量約隔日1520mg，維持612個(gè)月，總療程達(dá)1824個(gè)月。兒童減量階段維持1218個(gè)月，成人則維持1824個(gè)月的減量階段，才能減少?gòu)?fù)發(fā)。有報(bào)道認(rèn)為初發(fā)治療的療程越長(zhǎng)，其后的復(fù)發(fā)率越低，緩解期越長(zhǎng)。但仍應(yīng)考慮激素長(zhǎng)期應(yīng)用的副作用。可選用的初發(fā)治療方案為長(zhǎng)療程的強(qiáng)的

5、松治療方案4。 3.2 激素減量后復(fù)發(fā)的治療 足量激素治療有效的患者，部分在減量過(guò)程中復(fù)發(fā)，可以重新使用足量激素治療至尿蛋白轉(zhuǎn)陰，鞏固2周以上，按上述方法減量至小劑量時(shí)連續(xù)6個(gè)月，維持治療1218個(gè)月。也可在復(fù)發(fā)時(shí)加用1個(gè)療程環(huán)磷酰胺或其他免疫抑制劑。 33 激素依賴(lài)型、抵抗型MCNS的治療 MCNS患者大多對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好,但是,許多患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)激素依賴(lài)現(xiàn)象,少數(shù)患者表現(xiàn)激素耐藥,這些患者有的將發(fā)展至局灶性節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）。Ahmad 等通過(guò)10 年的臨床研究,對(duì)激素依賴(lài)或抵抗的MCNS 患者進(jìn)行了重復(fù)腎活檢,結(jié)果發(fā)現(xiàn),盡管這些患者的臨床表現(xiàn)沒(méi)有顯著性變化,但多數(shù)

6、已發(fā)展至IgA腎病和FSGS5。針對(duì)這類(lèi)患者當(dāng)考慮采用以下方法 （1） 聯(lián)合治療：采用隔日強(qiáng)的松合并12周的CTX治療。（2）沖擊治療：采用甲基強(qiáng)的松龍加CTX聯(lián)合治療均獲得緩解。沖擊療法方案是甲基強(qiáng)的松龍1530mg/（kgd），隔日1次，加入葡萄糖靜脈緩注，3次為1個(gè)療程， 以后以強(qiáng)的松2mg（kgd）維持，逐漸減藥至停藥，但必須注意控制高血壓及高凝狀態(tài)。 4 MCNS的中醫(yī)辨證施治 本病當(dāng)屬中醫(yī)“水腫”范疇6，為多種病因損及腎臟所致。由于風(fēng)寒熱毒等病邪侵襲以及勞傷內(nèi)傷等，損傷脾腎。濕熱下注或脾腎虧虛，統(tǒng)攝固攝失職，精微下泄，故出現(xiàn)大量蛋白尿；由于外邪侵襲，或內(nèi)傷，肺失宣肅，脾失健運(yùn)、腎失

7、開(kāi)闔，致水失泛濫而致水腫。久病入絡(luò)，血行不暢化為瘀血可進(jìn)一步加重水腫。濕熱久稽傷及氣陰，或大量長(zhǎng)期使用激素可致陰虛或氣陰兩虛。常見(jiàn)辨證分型如下。 4.1 風(fēng)水泛濫 4.1.1 主證 眼瞼及頭面先腫，繼則波及四肢及全身，來(lái)勢(shì)迅速，伴發(fā)熱惡風(fēng)，肢節(jié)酸楚，小便不利等證。偏于風(fēng)熱者伴咽喉腫痛，舌質(zhì)紅，苔黃，脈浮，滑數(shù)。偏于風(fēng)寒者間惡寒，咳喘，舌苔薄白，脈浮滑或緊。 4.1.2 治法 祛風(fēng)利水。 4.1.3 方藥 越婢加術(shù)湯加減：麻黃10g，石膏30g，甘草6g，大棗5枚，白術(shù)12g，生姜3片，茯苓20g，澤瀉15g，白茅根20g。 4.1.4 加減 若偏于風(fēng)熱者加板藍(lán)根、黃芩、桔梗以清熱解毒利咽；偏于

8、風(fēng)寒者去石膏加蘇葉、防風(fēng)、桂枝以宣肺散寒祛風(fēng)。 4.2 濕毒侵淫 4.2.1 主證 頭面眼瞼浮腫，延及全身，小便不利，身發(fā)瘡痍，甚則潰爛，伴惡風(fēng)發(fā)熱，舌質(zhì)紅，苔黃，脈浮數(shù)或滑數(shù)。 4.2.2 治法 利水消腫，清熱解毒。 4.2.3 方藥 五味消毒飲加減：金銀花20g，野菊花20g，蒲公英20g，桑白皮15g，大青葉15g，白茅根30g，小薊10g，澤蘭10g。 4.2.4 加減 若小便淋漓不盡，灼熱加苦參、土茯苓以通淋利尿，清熱解毒。大便不通加大黃以瀉熱通便。皮膚瘙癢加蟬衣以疏風(fēng)止癢。 4.3 寒濕侵漬 4.3.1 主證 頭面及全身浮腫，小便短少，身體困重，胸悶納呆，舌苔白膩，脈濡緩。 4.3

9、.2 治法 通陽(yáng)化濕利水。 4.3.3 方藥 五苓散合五皮飲加減：豬苓15g，茯苓15g，澤瀉15g，桂枝10g，白術(shù)12g，桑白皮15g，大腹皮15g，茯苓皮15g，陳皮10g。 4.3.4 加減 若合并有咳喘者加麻黃、杏仁、葶藶子以宣肺利水平喘。寒濕重者間胸悶納呆，脘腹痞滿加附子、厚樸、干姜以溫中散寒化濕。若汗出惡風(fēng)乃衛(wèi)表不固，加黃芪、防風(fēng)、牡蠣以固表止汗。 4.4 血瘀水阻 4.4.1 主證 全身浮腫日久，常反復(fù)發(fā)作，面色晦暗或黧黑，肌膚甲錯(cuò)無(wú)華，舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)，脈沉澀。 4.4.2 治法 活血利水。 4.4.3 方藥 桃紅四物湯加減：桃仁15g，紅花15g，生地10g，當(dāng)歸10g，川

10、芎10g，赤芍10g，大腹皮20g。 4.4.4 加減 水腫明顯者加茯苓皮、苡仁、五加皮利水消腫。兼氣虛者加黨參、黃芪、炙甘草。 4.5 脾腎陽(yáng)虛 4.5.1 主證 浮腫反復(fù)消長(zhǎng)，腰以下腫甚，按之凹陷沒(méi)指，脘腹脹悶，納少便溏，小便短少，腰膝冷痛，舌質(zhì)淡，苔白膩或白滑，脈沉緩或沉弱。 4.5.2 治法 溫補(bǔ)脾腎，通陽(yáng)利水。 4.5.3 方藥 真武湯合實(shí)脾飲加減：附子15g，白術(shù)12g，生姜12g，茯苓15g，干姜10g，草果10g，大腹皮30g，豬苓18g，澤瀉15g，厚樸15g，炙甘草6g，大棗3枚。 4.5.4 加減 若見(jiàn)脘腹脹悶，苔白厚膩，濕邪內(nèi)盛之象加蒼術(shù)、厚樸、木香以健脾燥濕，理氣消脹

11、。若水邪凌肺，腎不納氣，見(jiàn)喘促、汗出、脈虛浮數(shù)者，加炙甘草、五味子、鍛牡蠣以防喘脫之變。若久病陽(yáng)虛未復(fù)兼見(jiàn)陰虛之證宜補(bǔ)腎陽(yáng)、滋陰液、兼利小便以去水邪，可選大補(bǔ)元煎合濟(jì)生腎氣丸加減。 4.6 肝腎陰虛型 4.6.1 主證 面部及下肢浮腫，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，心煩少寐，口干咽燥，小便短澀，大便秘結(jié)不通。舌邊紅或質(zhì)偏紅、苔薄白膩或薄黃，脈弦細(xì)。 4.6.2 治法 滋補(bǔ)肝腎，兼化水濕。 4.6.3 方藥 二至丸合杞菊地黃丸加減：熟地黃24g，山萸肉12g，山藥12g，澤瀉9g，丹皮9g，枸杞12g，菊花12g，女貞子15g，旱蓮草15g，益母草15g。 4.6.4 加減 水腫較甚者，加車(chē)前草、半枝蓮；

12、血尿加生茜草、生地榆。 5 激素聯(lián)合中藥治療 在激素的首始治療階段：激素為陽(yáng)剛之品，多會(huì)導(dǎo)致陰虛陽(yáng)亢，此時(shí)當(dāng)滋陰降火，用黃柏、知母、生地、丹皮、甘草、旱蓮草、太子參、女貞子等滋陰清熱之藥可緩解激素帶來(lái)的口干、汗多、痤瘡；激素減量治療階段：多伴有氣陰兩虛，當(dāng)加用滋陰補(bǔ)腎，生地、山萸肉、丹皮、茯苓、黨參、黃芪、補(bǔ)骨脂，有助于減少機(jī)體對(duì)激素的依賴(lài)，防止癥狀反跳；激素維持階段：由激素所致的陰虛火旺之證以大為減少，為防止復(fù)發(fā)，當(dāng)重益氣固表，黃芪、防風(fēng)、甘草可補(bǔ)氣固表，防止風(fēng)邪外侵，預(yù)防感冒，減少?gòu)?fù)發(fā)。在使用環(huán)磷酰胺時(shí)，配伍黃芪、當(dāng)歸、肉蓯蓉、何首烏等益氣生血之品，可預(yù)防和治療骨髓抑制造成的白細(xì)胞減少癥。

13、在使用免疫抑制劑的全過(guò)程中都該加入活血化瘀中藥，改善高凝狀態(tài)，防止血栓形成。選擇伍以丹參、桃仁、紅花、川芎、地龍、三七、水蛭、全蝎中二三味。目前中西醫(yī)結(jié)合治療MCNS與單一激素治療MCNS的臨床試驗(yàn)較少，未能做統(tǒng)計(jì)。但據(jù)中山醫(yī)科大學(xué)腎臟研究所的資料，應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療NS，與單純西醫(yī)治療時(shí)總有效率為56、激素不良反應(yīng)發(fā)生率為48.4相比，中西醫(yī)結(jié)合治療組分別為85.3和16.27；而對(duì)成人常復(fù)發(fā)性NS的治療，單純西醫(yī)治療時(shí)總有效率為53.1，隨訪4、12、47個(gè)月時(shí)的復(fù)發(fā)率分別為11.8、23.5和35.3，激素不良反應(yīng)發(fā)生率為68.8；中西醫(yī)結(jié)合組則各自分別為100、3.3、13.3和33.

14、3。中西醫(yī)結(jié)合治療的總有效率明顯高于單純西醫(yī)治療，而NS復(fù)發(fā)率和糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于單純西醫(yī)治療8。 6 小結(jié) MCNS患者預(yù)后較好，但易反復(fù)復(fù)發(fā)，個(gè)體差異大，因此傾向于個(gè)體化治療。首先考慮選用糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素療效肯定，臨床上強(qiáng)調(diào)中西醫(yī)結(jié)合治療MCNS應(yīng)以成熟的西醫(yī)治療方案作為主體治療，依據(jù)激素的使用不同階段，在中醫(yī)辨證的基礎(chǔ)上，配合中藥治療。不僅可減輕激素的不良反應(yīng)，而且能提高M(jìn)CNS的緩解率，減少?gòu)?fù)發(fā)。對(duì)那些不宜于激素治療的患者給予中藥治療，可在一定程度上緩解病情，延緩疾病進(jìn)展，提高患者生存質(zhì)量?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 葉任高，沈清瑞. 腎臟病診斷與治療學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，1994，246-249.2 Bargman JM.Management of minimal lesion glomerulonephritis：evidence-based recommendations.Kidney Int，1999，70（Suppl）：3-16.3 Cameron JS. Treatment of pimary glomerulonphritis using immunosuppressive agents. Am J Nephrol，1989，9（Suppl 1）：33-40.4 李惠蓮， 劉玉愛(ài). 微小病變型腎病綜合征的治療. 中