中醫(yī)藥治療乙型病毒性肝炎研究進展

1、中醫(yī)藥治療乙型病毒性肝炎研究進展                  作者：孔祥廉 林慧 蓋麗麗 梅全喜【摘要】  綜述了近幾年來中醫(yī)藥治療乙型病毒性肝炎的藥理作用和臨床應(yīng)用，顯示出中醫(yī)藥具有抗乙型肝炎病毒、降低血清膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶、抗肝纖維化、改善肝功能、調(diào)節(jié)免疫功能、改善臨床癥狀等作用。指出在今后的研究中，統(tǒng)一中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效標(biāo)準(zhǔn)，以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，綜合運用多種療法，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的治療優(yōu)勢 ，以縮短療程提高臨床療效。

2、【關(guān)鍵詞】  乙型病毒性肝炎 中醫(yī)藥治療 藥理作用 臨床應(yīng)用乙型肝炎病毒是一種嗜肝DNA病毒感染人體后引起急性、慢性乙型肝炎、重型肝炎或成為無癥狀病毒攜帶者，遷延難愈，可發(fā)展成為肝硬化、肝癌等，給人體健康帶來極大危害。目前全世界大約有二十億的病毒感染者，其中3.5億為慢性乙型肝炎患者。在我國就有一億二千萬乙型肝炎病毒攜帶者，比艾滋病的患者多一百倍。每年有3050萬人死于乙型肝炎引起的肝硬變或肝癌1，2，但對其發(fā)病機理至今尚未徹底明了。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與免疫應(yīng)答或免疫調(diào)節(jié)功能紊亂有關(guān)。目前國內(nèi)外尚無滿意的治療方法與特效藥物，雖有拉米夫定、干擾素等抗病毒藥物問世，但由于治療周期長、副作用大、

3、易反跳、費用高等缺陷，尚不能滿足于臨床需求。令人可喜的是中醫(yī)藥治療乙型病毒性肝炎顯示出了獨特的優(yōu)越性，現(xiàn)就近年來中醫(yī)藥應(yīng)用情況作一綜述。1  中藥抗乙型肝炎病毒作用   應(yīng)國紅等3對800種中草藥水提物進行抗HBV的實驗研究。實驗篩選出15種對HBV活性有抑制作用的中草藥，即土牛膝、鬼羽箭、蛇床子、鉆骨龍、蛇莓、香薷、澤蘭、益母草、女貞子、地骨皮、桑椹子、半枝蓮、茜草、羊蹄、天花粉。其中天花粉、香薷可高效抑制HBV。應(yīng)國紅等4應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附實驗（ELISA）的方法，對180種中草藥的水提取物進行抑制乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg）的實驗研究，根據(jù)藥物的綜合藥效指

4、數(shù)（SEI）評價藥效，經(jīng)篩選得抗HBeAg的有效藥7種：茴香油、羊蹄、女貞子、蛇莓、益母草、香薷、黃連，其中高效藥2種，即茴香油（SEI=1.90）、羊蹄（SEI = 2.05）。徐舒等5采用PCR篩選技術(shù)研究白背葉根抗鴨乙型肝炎病毒的作用。實驗結(jié)果顯示，白背葉根有抑制體內(nèi)D- HBV復(fù)制作用，其作用大小與劑量及用藥時間相關(guān)；其治療作用較拉米夫定弱，但作用維持時間長，且用藥較為安全。謝志春等6采用反向間接血凝體外試驗及乙型肝炎樹鼩感染模型動物實驗，從200種常用中草藥中篩選出5種具有較高抑制HBsAg活性的中草藥，即珍珠草、丹參、五倍子、桑椹子、仙茅，這5種藥物可使HBsAg滴度從1: 327

5、68降至1:16。進一步在樹鼩體內(nèi)進行抗乙肝病毒抑制實驗，結(jié)果顯示珍珠草及五倍子有較強抗HBsAg作用。張曉雙等7采用重慶麻鴨乙型肝炎動物模型，觀察肝康樂顆粒（含柴胡、丹參、靈芝、五味子、茵陳等）在體內(nèi)抗鴨乙型肝炎病毒（DHBV）的作用。結(jié)果顯示肝康樂顆粒在鴨體內(nèi)有一定抑制鴨乙型肝炎病毒DNA的作用，且抗病毒作用與用藥劑量有關(guān)，停藥后DHBV-DNA有反跳現(xiàn)象。范慧敏等8用肝舒膠囊（由太子參、茯苓、黃芪、白花蛇舌草、川萆薢、甘草等組成），灌胃給藥10 d，發(fā)現(xiàn)第5天對DHBV-DNA抑制率可達20%30%，第10天抑制率可達50%，表明肝舒膠囊對鴨體內(nèi)的DHBV-DNA有很好的抑制作用。劉中景

6、等9，10用小柴胡湯進行抗HBV體內(nèi)外實驗和組方機理分析。體內(nèi)抗DHBV實驗中，全方組、半方組（柴胡、黃芩、半夏、生姜）和單味柴胡組對DHBV均有抑制作用，以全方組作用最優(yōu)，且抗DHBV作用比較持久，停藥后無反跳現(xiàn)象；體外抗HBV實驗，各劑量組對2215細(xì)胞HBsAg和HBeAg分泌均有抑制作用，也以全方組的抑制率最高，半方組次之，單方組抑制作用不明顯。倪勤等11發(fā)現(xiàn)小柴胡片有體外直接抗HBV活性作用。陳壓西等12則發(fā)現(xiàn)小柴胡湯膠囊在鴨體內(nèi)也有一定的抗DHBV作用。   有關(guān)臨床研究還表明13，14，聯(lián)合用藥比單味藥物的抗病毒作用更強。應(yīng)用疏肝健脾益氣藥物，如柴胡、木香、炒

7、枳殼、青皮、香附、雞矢藤、沉香、佛手等；應(yīng)用活血化痰藥物如：昆布、海藻、瓜蔞、法夏、藿香、萊菔子、山楂、陳皮、枳殼、佛手等；應(yīng)用調(diào)補肝腎藥物，如淫羊藿、冬蟲夏草、枸杞子、鹿角、紫河車等，可達到增強清除乙肝病毒的作用。2  中藥降低血清膽紅素作用   肝炎出現(xiàn)黃疸，逐漸加深，是肝炎病情加重的重要標(biāo)志之一。高膽紅素血癥，會加速肝細(xì)胞的變性和壞死，而且是膽道系統(tǒng)繼發(fā)感染的誘發(fā)因素。因此，肝炎有黃疸者，當(dāng)先利膽退黃，促進膽汁排泄，降低高膽紅素血癥。中藥消退黃疸，療效可靠，副作用小。吳建等15將87例患者隨機分為治療組46例，對照組41例。治療組每天予常規(guī)護肝降酶退黃中西醫(yī)

8、結(jié)合治療同時予中藥保留灌腸，1次/d，方用參三七、生大黃、茵陳、蒲公英、赤芍等。對照組予常規(guī)護肝降酶退黃治療。結(jié)果顯示，治療組6周后總膽紅素下降幅度大于對照組（P0.01）。 ALT，AST，-GT的改善，治療組優(yōu)于對照組（P0.01）。袁惠芳等16用茵陳五苓散加減治療急性乙型黃疸性肝炎。方中重用茵陳清熱利膽退黃；茯苓、豬苓、澤瀉淡滲利濕，引濕熱之邪從小便出；大黃、梔子、白花蛇舌草清熱燥濕解毒，共奏清泄?jié)駸?、利膽退黃之效；白術(shù)、山藥健脾燥濕；內(nèi)金、焦三仙消食化滯，調(diào)理脾胃之功能；黃芪、太子參、枸杞子健脾益腎，扶助正氣；血淤是乙肝的主要病機之一，故用丹參、益母草活血解郁通絡(luò)；甘草調(diào)和諸藥。

9、60;  退黃的途徑主要有利小便和通大便兩法。利小便重用茵陳蒿、黃柏；通大便重用大黃。對黃疸較深、濕熱久滯者，為濕熱內(nèi)伏血分，可用瀉下逐淤法，藥用茵陳蒿、大黃、丹參、赤芍、紅花等，對減輕癥狀和消退黃疸都有效果，對膽汁淤積型肝炎更好。茵陳蒿配大黃，瀉下退黃，蕩滌熱毒，減少膽紅素的肝腸循環(huán)和腸道有毒物質(zhì)吸收，防止腸道氨進入血內(nèi)，有利于保護肝臟，還能止血消瘀。除此之外，急性黃疸性肝炎，還可選用黃芩、龍膽草、柴胡、山梔子、郁金、金錢草、虎杖；慢性肝炎膽汁淤積癥，可選用柴胡、丹參、赤芍、丹皮、澤蘭、益母草等，重用赤芍，退黃效果更好。如果殘留黃疸，久不消退，可用青黛、明礬、黃連研末裝膠囊服，效果

10、頗佳。這些藥物除有利濕退黃外，還有清熱解毒、活血化淤、調(diào)節(jié)免疫、消炎、抗過敏作用。3  中藥降低血清轉(zhuǎn)氨酶作用   血清轉(zhuǎn)氨酶升高是肝細(xì)胞損傷的重要標(biāo)志之一，其中谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）是氨基酸脫氨基時重要的催化酶之一，主要存在于肝細(xì)胞漿內(nèi)，當(dāng)肝細(xì)胞破壞或細(xì)胞膜通透性增加時釋放入血，使血中ALT增高。ALT活性檢測是病毒性肝炎過程中最敏感、最早出現(xiàn)的指標(biāo)，在診斷中占重要地位，也是療效評定的重要標(biāo)準(zhǔn)之一。李勇17以自擬健脾降酶湯加減治療轉(zhuǎn)氨酶升高36例，基本方：黨參、白術(shù)、茯苓、山楂、神曲、黃芪、茵陳、大黃。黃疸明顯者加重茵陳、山梔；黃疸日久不退，加丹參、澤蘭、紅花；黃

11、色晦暗加附子、干姜。以上中藥加水煎服，待轉(zhuǎn)氨酶降至正常后，以基本方為末，每次10 g開水沖服，連服1個月以鞏固療效。治療結(jié)果顯示，健脾降酶湯治療轉(zhuǎn)氨酶升高總有效率為94.44%。佘萬祥等18采用扶正解毒為主組方，治療慢性乙型肝炎谷丙轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)升高或升高持續(xù)不降患者68例，基礎(chǔ)方：蛇舌草、垂盆草、虎杖、葛根、黃芪、靈芝、丹參、五味子、蟬衣。隨證加減：身目黃染色鮮明加茵陳、赤芍、金錢草；身目黃染色晦暗加炮附子、茵陳、白術(shù)；脅痛加柴胡、白芍、香附；脘腹飽脹、惡心嘔吐加制半夏、陳皮、砂仁；夜寐欠佳加酸棗仁、遠志。1劑/d，水煎分早晚2次服。連續(xù)服藥2周復(fù)查肝功能以觀察療效，4周為1療程。另設(shè)60例慢性

12、乙型肝炎頑固性轉(zhuǎn)氨酶升高患者為對照組。治療組和對照組均配合西藥常規(guī)保肝降酶治療。兩組均經(jīng)3個療程治療后，治療組轉(zhuǎn)氨酶下降總有效率明顯高于對照組（P0.01）。陳金紅19采用白蘭降酶湯治療慢性乙型病毒性肝炎轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)異常患者30例。白蘭降酶湯：白花蛇舌草、板藍根、垂盆草、連翹、丹參、白芍、柴胡、郁金、五味子（研末沖服）、三七粉（沖服）、甘草。濕熱偏勝者，去五味子，加虎杖或龍膽草；口干脅痛兼有肝腎陰虛者，去連翹、垂盆草，加女貞子、何首烏、枸杞、沙參；食欲不振者，加雞內(nèi)金、麥芽；肝脾腫大者，加醋鱉甲、三棱。1個月為1個療程，共治療3個療程。治療結(jié)果顯示，30例患者ALT和AST復(fù)常率分別為96.7%

13、和90，治療過程中未發(fā)現(xiàn)明顯毒副作用。4  中藥抗肝纖維化、改善肝功能作用   乙型肝炎后肝纖維化是乙肝病毒對人體肝臟造成的不可逆損害過程中的可逆性階段。如能及時、正確地治療，就可減輕乙肝病毒對人體的損害，達到延長患者生命、改善患者生活質(zhì)量的目的。何浩等20提出以柴胡、生地黃、人參、茯苓、苦參、金剛頭、鱉甲、地龍、赤芍、甘草為抗肝纖維化的治療專方，臨證時應(yīng)根據(jù)患者病情變化，辨證加減。濕熱重者加用田基黃、茵陳、虎杖；肝郁明顯者加用青皮、川楝子；血淤者根據(jù)凝血酶原時間，酌加五靈脂、三棱、莪術(shù)。王軍喜等21將64例乙型肝炎肝纖維化患者隨機分為對照組（30例，口服甘利欣膠

14、囊）和治療組（34例，在對照組用藥基礎(chǔ)上口服軟肝膠囊）。軟肝膠囊由西洋參、黃芪、當(dāng)歸、川芎、丹參、桃仁、枳實、三棱、莪術(shù)、茯苓、香附、生牡蠣、鱉甲、瓦楞子、赤芍、柴胡、虎杖17味藥物組成。臨床觀察結(jié)果表明，軟肝膠囊治療組與甘利欣膠囊對照組相比較，前者對患者血清肝纖維化指標(biāo)有更為明顯的下降作用，同時患者白蛋白有不同程度地改善并且對患者肝功能改善作用比較明顯。因此對不同程度乙肝患者軟肝膠囊可以減輕、阻斷，甚至逆轉(zhuǎn)肝纖維化，明顯減輕肝細(xì)胞損傷，促進肝功能恢復(fù)。葉慶斌等22將慢性乙型病毒性肝炎肝纖維化患者分為對照組56例和治療組102例，對照組采取肝炎常規(guī)基礎(chǔ)治療，治療組在常規(guī)基礎(chǔ)治療上服用軟肝抗纖飲

15、（由黃芪、丹參、白芍、三七、水蛭、地龍、山楂、鱉甲等藥物組成）。臨床觀察表明，軟肝抗纖飲能明顯改善肝功能，降低血清ALT，AST，TBIL值，降低血清HA，LN，IV-C，PC-III值，促進血清病毒學(xué)指標(biāo)HBeAg陰轉(zhuǎn)及抗-HBe陽轉(zhuǎn)，具有保肝降酶、抑制乙型肝炎病毒復(fù)制、抑制肝纖維化的作用。         5  中藥糾正蛋白代謝紊亂作用   張安妮等23對確診為慢性肝炎蛋白代謝異常的144例患者，其中108例在采用常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用力加壽片（由刺五加浸膏、黃芪、淫羊藿、靈芝、白

16、芍、人參總皂苷和維生素E等組成），并與36例單純采用西醫(yī)常規(guī)治療進行對比。結(jié)果顯示，在對慢性肝炎蛋白代謝異?；颊卟捎贸Ｒ?guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用力加壽片，能更好地改善慢性肝炎蛋白代謝異?；颊叩呐R床癥狀，更好地促進A和A/G值的改善。周慶琳24觀察益氣活血類中藥對慢性肝炎患者蛋白質(zhì)代謝異常的療效，治療組和對照組患者均予常規(guī)西藥護肝治療，治療組加服自擬中藥（丹參、黃芪、赤芍、當(dāng)歸、郁金、桃仁、三棱、莪術(shù)），對照組加用復(fù)方氨基酸靜脈滴注。結(jié)果顯示，益氣活血法對慢性肝炎蛋白質(zhì)代謝異?；颊叩寞熜黠@優(yōu)于對照組，表明益氣活血法對慢性肝炎蛋白質(zhì)代謝異?；颊叩寞熜黠@優(yōu)于單純西藥治療。另外，大量的研究資料表明，活

17、血化淤中藥皆有擴張微循環(huán)、增加器官血流量、改善血液粘滯度的作用25，其中丹參更有保護肝細(xì)胞、抗脂肪肝、抑制肝纖維化、促進肝細(xì)胞再生、抑制血清轉(zhuǎn)氨酶升高、抑制丙種球蛋白升高和促進白蛋白合成等作用26。黃芪調(diào)節(jié)肝病患者白蛋白代謝的機制可能是通過增加肝細(xì)胞白蛋白mRNA的水平，使肝臟對白蛋白合成增加，從而提高患者血清白蛋白的水平，改善其蛋白質(zhì)代謝紊亂狀況27。6  中藥調(diào)節(jié)免疫功能作用   病毒性肝炎病人機體免疫功能低下，尤其是細(xì)胞免疫功能低下，是導(dǎo)致發(fā)病和使病情取向慢性化的重要原因。因此，調(diào)節(jié)機體的免疫功能，尤其是增強細(xì)胞免疫功能，是治療本病的重要原則之一。中藥對免疫

18、功能有和緩與持久的綜合調(diào)節(jié)作用。一般認(rèn)為慢性乙肝患者外周血的T淋巴細(xì)胞亞群有所改變，通常CD4+細(xì)胞減少，CD8+細(xì)胞增高，CD4+/CD8+比值下降。實驗表明，慢肝養(yǎng)陰膠囊可使CCl4所致大鼠肝損害的CD4+胞含量升高（P 0.01）, CD8+細(xì)胞水平下降（P 0.001），CD4+/CD8+比值升高 （P 0.00），從而改善細(xì)胞免疫功能28。另有實驗表明，降酶合劑能降低內(nèi)毒素刺激大鼠肝臟枯否細(xì)胞分泌IL-6、IL-8和TNF-等細(xì)胞因子的產(chǎn)生，從而起到保護肝細(xì)胞的作用29。張端陽等30用轉(zhuǎn)移因子（TF）、肝炎V號（主藥為黃芪）、復(fù)方靈芝干糖漿（主藥為靈芝）綜合治療CHB，旨在提高免疫功

19、能，促進疾病恢復(fù)，結(jié)果病毒學(xué)指標(biāo)HBsAg，HBeAg，HBV-DNA陰轉(zhuǎn)率分別為12.5%，35.2% ，45.2%，抗-HBs，抗-HBe陽轉(zhuǎn)率為11.1%，38.9%，治療前后PHA皮試反應(yīng)、E-玫瑰花結(jié)形成率有明顯差異，說明綜合治療對提高機體免疫力、促進抗體形成及清除HBV有一定的作用。王心祥31用黃芪復(fù)肝沖劑（黃芪、茵陳、太子參、敗醬草、丹參、虎杖、貫眾、柴胡、五味子、麥芽、山楂、山豆根、陳皮、川楝子、女貞子)治療CHB患者105例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組對主要癥狀（納差、乏力等）的緩解，對A/G比值異常、總膽紅素異常的糾正和復(fù)常、蜘蛛痣的消失、HBeAg的陰轉(zhuǎn)等作用均優(yōu)于對照組（乙肝寧），

20、P0.05；而對HBsAg、抗-HBe陰轉(zhuǎn)與對照組比無明顯差異（P0.05），該方具有增強機體免疫力從而達到抑制病毒復(fù)制的作用，以阻止慢性肝炎的發(fā)展。7  中藥促進腸蠕動，消除腹脹作用   肝性腹脹是有肝炎病史日久出現(xiàn)的以腹脹為主的一種病癥，多由于電解質(zhì)紊亂和內(nèi)毒素血癥等原因，導(dǎo)致腸蠕動減弱，腸功能紊亂，甚至腸功能衰竭而出現(xiàn)腸麻痹。臨床以自覺腹部脹滿，早寬暮急，外形不大，按之不堅，叩之無水，肝功能基本正常為特征，或可伴有便溏、納差飲食不馨等消化不良癥狀，常見于慢性遷延性肝炎或早期肝硬化。楊文昊32共觀察治療肝性腹脹患者88例，隨機分為治療組48例，對照組40例。兩

21、組均予以常規(guī)治療，其中治療組加用自擬方藥（柴胡、白芍、當(dāng)歸、郁金、茯苓、薏苡仁、苦參、蒲公英、陳皮、大腹皮、木香、太子參、黃芪、茵陳、焦三仙）。對照組加用西藥馬叮啉。臨床療效表明，治療組總有效率明顯高于對照組（P0.01）。另有實驗和臨床已證明，理氣中藥木香、砂仁、肉豆蔻、枳實、厚樸、姜半夏、陳皮等具有較強的促進胃、腸蠕動作用，可消除病毒性肝炎引起的腹脹，合用少量具有通下作用，能夠促進腸內(nèi)毒素排除的大黃、番瀉葉等，效果尤佳33。8  中藥促進消食、減輕納少厭油的作用   納少、厭油是病毒性肝炎的常見主癥。減輕納少、厭油的癥狀，幫助消化，促進食欲，有利于肝炎的恢復(fù)常

22、用的中藥有：山楂、炒麥芽、炒谷芽、神曲、雞內(nèi)金、陳皮等33。9  中藥治療肝硬化所致腹膜炎的作用   對病毒性肝炎使用適當(dāng)?shù)牡瓭B利濕藥，有利于黃疸的消退；使用行氣利尿劑或活血利尿劑，可以消除重型肝炎、肝硬化、肝癌所致的腹水，減輕腹脹，防止原發(fā)性腹膜炎的發(fā)生。但要使用有度，根據(jù)電解質(zhì)的情況調(diào)整用量，以免發(fā)生水電平衡失調(diào)。常用的藥物有：茯苓、豬苓、白術(shù)、澤瀉、車前子、澤蘭、益母草、大腹皮、桂枝、五加皮等。劉家珍34提出慢性重癥肝炎合并腹膜炎屬中醫(yī)之急黃、瘟黃、鼓脹等范疇，病以實證為主，多因熱毒、濕濁、瘀邪為患。治療以清熱解毒、利濕化濁、活血化淤、通腑攻下為原則。將39

23、例慢性重癥肝炎并腹膜炎患者隨機分為兩組：治療組20例，對照組19例。治療組在西藥抗感染、支持療法、免疫調(diào)控、促肝細(xì)胞再生及對癥治療基礎(chǔ)上，配合中藥治療（中藥方由大黃、枳實、厚樸、金銀花、連翹、蒲公英、紫花地丁、茵陳、赤芍、虎杖、桃仁、紅花、金錢草、茯苓、澤瀉等組成）。隨證加減：無出血傾向者增加中藥灌腸（灌腸方以大黃、厚樸、枳實、赤芍、土茯苓、敗醬草、檳榔為主）。對照組采用上述西藥治療。療效結(jié)果表明，兩組病例之間的總有效率、腹膜炎相關(guān)癥狀與體征、實驗室檢查復(fù)常平均時間均有顯著性差異（P0.01）。   目前，世界各個國家都投入了大量的人力、物力和財力來進行研究抗HBV的藥物。中醫(yī)藥防治肝炎，在我國有悠久的歷史，積累了寶貴經(jīng)驗。近年來，大量的臨床及實驗室研究表明，與西藥比較，中醫(yī)藥在改善乙肝多種癥狀及抗HBV方面顯示其優(yōu)勢，但還存在一些問題：乙型肝炎的中醫(yī)辨證分型尚未統(tǒng)一。因此要發(fā)揮中醫(yī)辨證的特色，在統(tǒng)一證型的基礎(chǔ)上，尋找對乙型肝炎各證型的治療結(jié)果都能抑制HBV的復(fù)制和提高整體免疫功能的制劑，在乙肝的治療上取得最佳效果；多數(shù)用于臨床的藥物近期療效比遠期療效要好很多；治療乙肝藥物的療程較長、療效不夠滿意。隨著生物技術(shù)的迅速發(fā)展并與祖國醫(yī)藥日益緊密結(jié)合，以最佳療效、最短療程和最便宜用藥為目的，通過在中藥領(lǐng)域開發(fā)出  1 WORLD HEALTH ORG