二級綜合醫(yī)院評審標準解讀

1、二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標準解讀概概 述述 為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極推進公立為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極推進公立醫(yī)院改革，進一步做好醫(yī)院評審工作，根醫(yī)院改革，進一步做好醫(yī)院評審工作，根據(jù)據(jù)醫(yī)療機構(gòu)管理條例醫(yī)療機構(gòu)管理條例的有關(guān)規(guī)定，衛(wèi)的有關(guān)規(guī)定，衛(wèi)生部組織專家制訂了生部組織專家制訂了醫(yī)院評審暫行辦醫(yī)院評審暫行辦法法，于，于2011年年9月月21日以衛(wèi)醫(yī)管發(fā)日以衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201175號印發(fā)。隨后陸續(xù)頒布了一系號印發(fā)。隨后陸續(xù)頒布了一系列二級、三級綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院評審標列二級、三級綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院評審標準，啟動了我國第二輪醫(yī)院評審工作。準，啟動了我國第二輪醫(yī)院評審工作。一、醫(yī)院評審暫行辦法

2、解讀一、醫(yī)院評審暫行辦法解讀醫(yī)院評審暫行辦法醫(yī)院評審暫行辦法評審原則：評審原則：“政府主導、分級負責、社會參政府主導、分級負責、社會參與、公平公正與、公平公正” ” 評審方針：評審方針：“以評促建、以評促改、評建并以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵舉、重在內(nèi)涵” ” 圍繞圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”，體現(xiàn)體現(xiàn)“以病人為中心以病人為中心”。 省級衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生省級衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作重點、醫(yī)院管理實際，結(jié)合本地特點，工作重點、醫(yī)院管理實際，結(jié)合本地特點，遵循遵循“內(nèi)容只增不減，標準只升不降內(nèi)容只增不減，標準只升不降”的的原

3、則，適當調(diào)整標準并報衛(wèi)生部備案。原則，適當調(diào)整標準并報衛(wèi)生部備案。 醫(yī)療機構(gòu)評審包括醫(yī)療機構(gòu)評審包括周期性評審周期性評審和和不定期重不定期重點評價點評價。 評審目的：評審目的： 通過開展醫(yī)療機構(gòu)評審，促進構(gòu)建通過開展醫(yī)療機構(gòu)評審，促進構(gòu)建目標明目標明確、布局合理、規(guī)模適當、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層確、布局合理、規(guī)模適當、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)體系，對不同等級的醫(yī)療機構(gòu)實行科服務(wù)體系，對不同等級的醫(yī)療機構(gòu)實行科學化、規(guī)范化、標準化的分級管理學化、規(guī)范化、標準化的分級管理。評審周期：評審周期：醫(yī)院評審周期為醫(yī)院評審周期為。新建醫(yī)療機構(gòu)取得新建醫(yī)

4、療機構(gòu)取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證證，執(zhí)業(yè)滿，執(zhí)業(yè)滿方可首次申請評審。方可首次申請評審。醫(yī)院設(shè)置級別發(fā)生變更的，應(yīng)當在變更醫(yī)院設(shè)置級別發(fā)生變更的，應(yīng)當在變更執(zhí)業(yè)滿執(zhí)業(yè)滿方可按照改變后級別首次申請方可按照改變后級別首次申請首次評審。首次評審。 評審結(jié)論：評審結(jié)論： 評審結(jié)論分為評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。甲等、乙等、不合格。對評審結(jié)論對評審結(jié)論“不合格不合格”的醫(yī)院，給予的醫(yī)院，給予3-6月月的整改期。再次評審結(jié)論為的整改期。再次評審結(jié)論為乙等或不合格。乙等或不合格。 在整改期滿后未在規(guī)定的時間內(nèi)提出再次在整改期滿后未在規(guī)定的時間內(nèi)提出再次評審申請的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當直接判定評審申

5、請的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當直接判定再次評審結(jié)論為不合格。再次評審結(jié)論為不合格。 再次評審不合格的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)考慮再次評審不合格的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)考慮適當調(diào)低醫(yī)院級別。適當調(diào)低醫(yī)院級別。評審權(quán)限與評審組織評審權(quán)限與評審組織 評審組織是指在衛(wèi)生行政部領(lǐng)導下評審組織是指在衛(wèi)生行政部領(lǐng)導下,具體負具體負責醫(yī)院評審的技術(shù)性工作的機構(gòu)。責醫(yī)院評審的技術(shù)性工作的機構(gòu)。 評審組織可以由評審組織可以由衛(wèi)生行政部衛(wèi)生行政部組建或是受衛(wèi)組建或是受衛(wèi)生行政部委托的適宜生行政部委托的適宜第三方機構(gòu)。第三方機構(gòu)。 衛(wèi)生部和衛(wèi)生部醫(yī)院評審委員會衛(wèi)生部和衛(wèi)生部醫(yī)院評審委員會負責全國負責全國醫(yī)院評審的領(lǐng)導、組織及監(jiān)督管理。委員

6、醫(yī)院評審的領(lǐng)導、組織及監(jiān)督管理。委員會下設(shè)辦公室。會下設(shè)辦公室。 評審權(quán)限與評審組織評審權(quán)限與評審組織 省級衛(wèi)生行政部省級衛(wèi)生行政部成立醫(yī)院評審領(lǐng)導組，負成立醫(yī)院評審領(lǐng)導組，負責本轄區(qū)的醫(yī)院評審工作。領(lǐng)導組組長由責本轄區(qū)的醫(yī)院評審工作。領(lǐng)導組組長由省級衛(wèi)生行政部的省級衛(wèi)生行政部的主要負責同志主要負責同志兼任。兼任。 醫(yī)院評審領(lǐng)導組應(yīng)在衛(wèi)生行政部領(lǐng)導下，醫(yī)院評審領(lǐng)導組應(yīng)在衛(wèi)生行政部領(lǐng)導下，組建和管理組建和管理評審專家?guī)煸u審專家?guī)?，并組織評審專家，并組織評審專家的培訓工作；的培訓工作； 評審專家應(yīng)由衛(wèi)生行政、行業(yè)學（協(xié)）會、評審專家應(yīng)由衛(wèi)生行政、行業(yè)學（協(xié)）會、醫(yī)療機構(gòu)等方面的專家和群眾代表等組成

7、。醫(yī)療機構(gòu)等方面的專家和群眾代表等組成。醫(yī)院評審程序醫(yī)院評審程序 醫(yī)院評審包括醫(yī)院評審包括周期性評審和不定期重點檢周期性評審和不定期重點檢查查。 周期性評審是指政府主管部在評審期周期性評審是指政府主管部在評審期滿時對醫(yī)院進行的綜合評審。不定期重點滿時對醫(yī)院進行的綜合評審。不定期重點檢查是指衛(wèi)生行政部在評審周期內(nèi)適時對檢查是指衛(wèi)生行政部在評審周期內(nèi)適時對醫(yī)院進行的檢查和抽查。醫(yī)院進行的檢查和抽查。 衛(wèi)生行政部應(yīng)當組織對醫(yī)院的管理、?？菩l(wèi)生行政部應(yīng)當組織對醫(yī)院的管理、專科技術(shù)水平等進行不定期重點評價，分值應(yīng)技術(shù)水平等進行不定期重點評價，分值應(yīng)當不低于下次周期性評審總分的當不低于下次周期性評審總分的

8、30%。 醫(yī)院評審程序醫(yī)院評審程序 醫(yī)院開展醫(yī)院開展6個月的自評個月的自評-等級證書有效期等級證書有效期滿前滿前3個月提交申報書個月提交申報書-衛(wèi)生行政部受理衛(wèi)生行政部受理后，在后，在20個工作日內(nèi)向醫(yī)院發(fā)出受理評審個工作日內(nèi)向醫(yī)院發(fā)出受理評審?fù)ㄖㄖ?明確評審時間和日程安排明確評審時間和日程安排 -組織組織現(xiàn)場評審現(xiàn)場評審-評審小組在評審結(jié)束后評審小組在評審結(jié)束后5個工個工作日內(nèi)，完成評審報告作日內(nèi)，完成評審報告-衛(wèi)生行政部在收衛(wèi)生行政部在收到評審工作報告后，在到評審工作報告后，在30個工作日內(nèi)作出個工作日內(nèi)作出評審結(jié)論評審結(jié)論-評審結(jié)論公示為評審結(jié)論公示為7至至15天天-衛(wèi)衛(wèi)生行政主管部門

9、發(fā)文批準生行政主管部門發(fā)文批準 。 周期性評審周期性評審 周期性評審周期性評審 包對醫(yī)院的書面評價包對醫(yī)院的書面評價 醫(yī)療信息統(tǒng)計、醫(yī)療信息統(tǒng)計、 現(xiàn)場評價現(xiàn)場評價 社會評價社會評價 等四方面的綜合評審。等四方面的綜合評審。 周期性評審1、書面評價的內(nèi)容、書面評價的內(nèi)容： （一）評審申請材料；（一）評審申請材料； （二）不定期重點評價結(jié)果及整改情況報告；（二）不定期重點評價結(jié)果及整改情況報告； （三）接受省級以上衛(wèi)生行政部門組織的?？圃u價、（三）接受省級以上衛(wèi)生行政部門組織的?？圃u價、技術(shù)評估等的評價結(jié)果；技術(shù)評估等的評價結(jié)果； （四）接受地市級以上衛(wèi)生行政部門設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)（四）接受地市級以上

10、衛(wèi)生行政部門設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評價控制組織檢查評價結(jié)果及整改情況；量評價控制組織檢查評價結(jié)果及整改情況； （五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。周期性評審周期性評審2、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價的內(nèi)容：的內(nèi)容： （一）年度出院患者病案首頁等診療信息；（一）年度出院患者病案首頁等診療信息； （二）醫(yī)院運行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合（二）醫(yī)院運行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測指標；理用藥等監(jiān)測指標； （三）利用疾病診斷相關(guān)分組（三）利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等）等方法評價醫(yī)院績效；方法評價醫(yī)院績效； （四）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)

11、容和（四）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。項目。 周期性評審周期性評審3、現(xiàn)場評價、現(xiàn)場評價的主要內(nèi)容包括：的主要內(nèi)容包括： （一）醫(yī)院基本標準符合情況；（一）醫(yī)院基本標準符合情況； （二）醫(yī)院評審標準符合情況；（二）醫(yī)院評審標準符合情況； （三）醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項工作（三）醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況；的情況； （四）與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開展情況；（四）與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開展情況； （五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。周期性評審周期性評審4、社會評價社會評價的主要內(nèi)容和項目包括：的主要內(nèi)容和項目包括： （一）地方政府開展

12、的醫(yī)療機構(gòu)行風評議結(jié)（一）地方政府開展的醫(yī)療機構(gòu)行風評議結(jié)果；果； （二）衛(wèi)生行政部開展或者委托第三方社會（二）衛(wèi)生行政部開展或者委托第三方社會調(diào)查機構(gòu)開展的患者滿意度調(diào)查結(jié)果；調(diào)查機構(gòu)開展的患者滿意度調(diào)查結(jié)果； （三）省級衛(wèi)生行政部規(guī)定的其他內(nèi)容和項（三）省級衛(wèi)生行政部規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。目。 醫(yī)院等級證書的使用醫(yī)院等級證書的使用 醫(yī)院等級證書的有效期與評審周期相同。醫(yī)院等級證書的有效期與評審周期相同。等級證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用等級證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級證書。該等級證書。 醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，應(yīng)當及時向衛(wèi)生行

13、政部申請?zhí)崆霸u審：的，應(yīng)當及時向衛(wèi)生行政部申請?zhí)崆霸u審： 因醫(yī)院地址、所有制形式、服務(wù)方式、診因醫(yī)院地址、所有制形式、服務(wù)方式、診療科目、床位等事項改變而變更登記的。療科目、床位等事項改變而變更登記的。主要章節(jié)和內(nèi)容 第一章醫(yī)院功能任務(wù)，強調(diào)醫(yī)院應(yīng)明確自第一章醫(yī)院功能任務(wù)，強調(diào)醫(yī)院應(yīng)明確自身定位，充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，充身定位，充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，充分發(fā)揮在醫(yī)教研等方面的帶動作用，特別分發(fā)揮在醫(yī)教研等方面的帶動作用，特別明確了明確了“縣醫(yī)院縣醫(yī)院”所承擔的功能任務(wù)。所承擔的功能任務(wù)。 第二章醫(yī)院服務(wù)，圍繞醫(yī)療質(zhì)量與安全，第二章醫(yī)院服務(wù)，圍繞醫(yī)療質(zhì)量與安全，堅持以人為本，突出服務(wù)理念的

14、貫徹與服堅持以人為本，突出服務(wù)理念的貫徹與服務(wù)流程的科學設(shè)計。務(wù)流程的科學設(shè)計。 第三章患者安全，提出十大患者安全目標，第三章患者安全，提出十大患者安全目標，確?；颊哚t(yī)療安全。確?；颊哚t(yī)療安全。 第四章為醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進，第四章為醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進，以醫(yī)療質(zhì)量與安全為核心，全面構(gòu)架醫(yī)療以醫(yī)療質(zhì)量與安全為核心，全面構(gòu)架醫(yī)療質(zhì)量與安全管理框架，梳理醫(yī)院內(nèi)部管理質(zhì)量與安全管理框架，梳理醫(yī)院內(nèi)部管理職責，對重點科室、重點人員、重點流程職責，對重點科室、重點人員、重點流程給予明確要求，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。給予明確要求，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。 第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進。理順護第五章護理

15、管理與質(zhì)量持續(xù)改進。理順護理管理體系，明確護理重點工作任務(wù)，落理管理體系，明確護理重點工作任務(wù)，落實優(yōu)質(zhì)護理。實優(yōu)質(zhì)護理。 第六章醫(yī)院管理，多維度覆蓋醫(yī)院內(nèi)部管第六章醫(yī)院管理，多維度覆蓋醫(yī)院內(nèi)部管理，加強自我管理與約束。理，加強自我管理與約束。 第七章共第七章共6節(jié)節(jié)35條監(jiān)測指標，用于對二級綜條監(jiān)測指標，用于對二級綜合醫(yī)院的日常運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標合醫(yī)院的日常運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的監(jiān)測與評審后的追蹤評價。的監(jiān)測與評審后的追蹤評價。標準的解讀和體會 新標準特點之一：門檻設(shè)定：新標準特點之一：門檻設(shè)定： 進入評審程序之前已經(jīng)被衛(wèi)生主管部門批進入評審程序之前已經(jīng)被衛(wèi)生主管部門批準為二級醫(yī)院

16、（區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃）；準為二級醫(yī)院（區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃）； 執(zhí)業(yè)執(zhí)業(yè)3年以上；年以上； 不限定為省級、市級或者縣級醫(yī)院；不限定為省級、市級或者縣級醫(yī)院； 不再考慮醫(yī)院規(guī)模。不再考慮醫(yī)院規(guī)模。 特點之二：不再進行量化評分特點之二：不再進行量化評分 設(shè)置設(shè)置356項考評指標；項考評指標； 其中其中50項必須基本達到的核心指標；項必須基本達到的核心指標； 考評結(jié)果以考評結(jié)果以ABCDE來判斷，再根據(jù)不同等來判斷，再根據(jù)不同等級的達標率來衡量醫(yī)院的管理質(zhì)量；級的達標率來衡量醫(yī)院的管理質(zhì)量； 不再扣分，全有全無不再扣分，全有全無。 特點之三：評審表述方式特點之三：評審表述方式 評審采用評審采用A、B、C、D、E五

17、檔表達方式五檔表達方式 A-優(yōu)秀、優(yōu)秀、B-良好、良好、C-合格、合格、D-不合格不合格 E-不適用；指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能不適用；指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準的項目，或同意不設(shè)置的項目。任務(wù)未批準的項目，或同意不設(shè)置的項目。 判定原則是要達到判定原則是要達到“B-良好良好”檔者，必須檔者，必須先符合先符合“C-合格合格”檔的要求，要到檔的要求，要到“A-優(yōu)優(yōu)秀秀”，必須先符合，必須先符合“B-良好良好”檔的要求。檔的要求。第1-6章節(jié)的條款分布名稱 節(jié)條 款 核心條款 第一章醫(yī)院功能任務(wù)627293 第二章醫(yī)院服務(wù) 837483 第三章患者安全 1025266 第四章醫(yī)療質(zhì)量管理

18、 23 141322 13 第五章護理管理 531531 第六章醫(yī)院管理 1160 1057 合計 6332158333為保為保障障醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好最基本、最常用、最易做到、必須做好的標的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標準，列為響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標準，列為“核心核心條款條款”，帶有，帶有標志。標志。143明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，制定明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。和完善各類應(yīng)急預(yù)案，

19、提高快速反應(yīng)能力。1431開展災(zāi)開展災(zāi)害脆弱害脆弱性分析性分析明確醫(yī)院明確醫(yī)院需要應(yīng)的需要應(yīng)的主要突事主要突事件及應(yīng)對件及應(yīng)對策略。策略。（）（）【】組織有關(guān)人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別組織有關(guān)人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別，進行風險評估和分類排序，進行風險評估和分類排序，明確應(yīng)對的重點明確應(yīng)對的重點【】符合【】符合“”，并，并有災(zāi)害脆弱性分析報告，對突發(fā)事件可能造成的有災(zāi)害脆弱性分析報告，對突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力影響以及醫(yī)院的承受能力進行系統(tǒng)分析進行系統(tǒng)分析，提出加，提出加強醫(yī)院應(yīng)急管理的措施強醫(yī)院應(yīng)急管理的措施?！尽糠稀尽糠稀啊?，并，并定期進行災(zāi)害脆弱性

20、分析，定期進行災(zāi)害脆弱性分析，對應(yīng)對的重點進行調(diào)對應(yīng)對的重點進行調(diào)整整，對相應(yīng)預(yù)案進行修訂，并開展再培訓與教育，對相應(yīng)預(yù)案進行修訂，并開展再培訓與教育143明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，制定明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。1431開展災(zāi)開展災(zāi)害脆弱害脆弱性分析性分析明確醫(yī)院明確醫(yī)院需要應(yīng)的需要應(yīng)的主要突事主要突事件及應(yīng)對件及應(yīng)對策略。策略。（）（）【】組織有關(guān)人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別組織有關(guān)人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別，進行風險評估和分類排序，進行風險評估和分類排序，明確應(yīng)對的重點明確

21、應(yīng)對的重點【】符合【】符合“”，并，并有災(zāi)害脆弱性分析報告，對突發(fā)事件可能造成的有災(zāi)害脆弱性分析報告，對突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力影響以及醫(yī)院的承受能力進行系統(tǒng)分析進行系統(tǒng)分析，提出加，提出加強醫(yī)院應(yīng)急管理的措施強醫(yī)院應(yīng)急管理的措施?！尽糠稀尽糠稀啊?，并，并定期進行災(zāi)害脆弱性分析，定期進行災(zāi)害脆弱性分析，對應(yīng)對的重點進行調(diào)對應(yīng)對的重點進行調(diào)整整，對相應(yīng)預(yù)案進行修訂，并開展再培訓與教育，對相應(yīng)預(yù)案進行修訂，并開展再培訓與教育第一章至第六章評審結(jié)果項目第一章至第六章評審結(jié)果項目 類別 基本標準 核心條款 C級 B級 A級 C級 B級 A級 甲等90% 60% 20%100% 70

22、% 20% 乙等80% 50% 10%1O0% 60% l0% 特點之四：體現(xiàn)了公立醫(yī)院改革的方向特點之四：體現(xiàn)了公立醫(yī)院改革的方向 1、強調(diào)了醫(yī)院的公益性、強調(diào)了醫(yī)院的公益性 2、強調(diào)了醫(yī)院安全；、強調(diào)了醫(yī)院安全； 3、強調(diào)服務(wù)意識；重視病人的就診體驗；、強調(diào)服務(wù)意識；重視病人的就診體驗； 4、強調(diào)了綜合評價：政府、病人、社會、強調(diào)了綜合評價：政府、病人、社會、醫(yī)院；現(xiàn)場評價與平時監(jiān)測相結(jié)合。醫(yī)院；現(xiàn)場評價與平時監(jiān)測相結(jié)合。 特點之四：抓住特點之四：抓住5個體系：質(zhì)量管理體系個體系：質(zhì)量管理體系 安全管理體系、服務(wù)管理體系安全管理體系、服務(wù)管理體系 績效考核體系、改革與創(chuàng)新績效考核體系、改革

23、與創(chuàng)新 體現(xiàn)體現(xiàn)5種質(zhì)量管理工具：平衡計分法、評管種質(zhì)量管理工具：平衡計分法、評管圈、根本原因分析圈、根本原因分析 追蹤檢查、診斷相關(guān)組追蹤檢查、診斷相關(guān)組 特點之五：突出了持續(xù)改進的理念特點之五：突出了持續(xù)改進的理念 有計劃、有制度、有規(guī)范；有計劃、有制度、有規(guī)范； 有學習、有培訓、有授權(quán)；有學習、有培訓、有授權(quán)； 有措施、有落實、有成效；有措施、有落實、有成效； 有檢查、有分析、有反饋；有檢查、有分析、有反饋； 有整改、有提高，有再修訂，有再培訓有整改、有提高，有再修訂，有再培訓 評分說明的制定遵循循環(huán)原理評分說明的制定遵循循環(huán)原理 即即plan, 即即do， 即即check， 即即act

24、ion 通過質(zhì)量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過通過質(zhì)量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進。程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進。 特點之六：增加了衛(wèi)生主管部門要求特點之六：增加了衛(wèi)生主管部門要求 預(yù)約診療預(yù)約診療 優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)單元優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)單元 臨床路徑臨床路徑 處方點評與合理用藥處方點評與合理用藥 不良事件主動上報不良事件主動上報 抗菌藥物臨床應(yīng)用專項治理抗菌藥物臨床應(yīng)用專項治理 危急值報告危急值報告 特點之七：內(nèi)容多，要求高特點之七：內(nèi)容多，要求高 共設(shè)置共設(shè)置7章章69節(jié)節(jié)356條標準與監(jiān)測指標。條標準與監(jiān)測指標。 C級通常為級通常為3-4條要求，條要求，B級通常為

25、級通常為2-3條要求，條要求，A級通常為級通常為1-2條要求。合計每個項目約條要求。合計每個項目約6-9條要求條要求 整個標準合計約整個標準合計約3000條要求條要求。 特點之八：特點之八： 為了進一步明確二級綜合醫(yī)院的服務(wù)能力為了進一步明確二級綜合醫(yī)院的服務(wù)能力和水平，以附件形式增加了二級綜合醫(yī)院和水平，以附件形式增加了二級綜合醫(yī)院臨床科室基本診療技術(shù)標準與二級綜合醫(yī)臨床科室基本診療技術(shù)標準與二級綜合醫(yī)院醫(yī)技科室基本技術(shù)項目的相關(guān)內(nèi)容。院醫(yī)技科室基本技術(shù)項目的相關(guān)內(nèi)容。 臨床科室設(shè)置：共臨床科室設(shè)置：共24個個2、3級專科，其中級專科，其中可選可選4個：腫瘤、血液、心胸、燒傷整形；個：腫瘤、

26、血液、心胸、燒傷整形； 醫(yī)技科室設(shè)置：醫(yī)技科室設(shè)置：5個。個。 臨床科室設(shè)置：臨床科室設(shè)置： （1）一級科室：）一級科室： 內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診科、重內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診科、重癥醫(yī)學科、感染性疾病科、中醫(yī)科、耳鼻癥醫(yī)學科、感染性疾病科、中醫(yī)科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮膚科、麻醉科、喉科、眼科、口腔科、皮膚科、麻醉科、影像科、病理科、檢驗科、藥劑科、輸血影像科、病理科、檢驗科、藥劑科、輸血/室，有條件的建立康復(fù)醫(yī)學科、臨床營養(yǎng)室，有條件的建立康復(fù)醫(yī)學科、臨床營養(yǎng)科科/室。室。 （2）二級科室或?qū)I(yè)組：）二級科室或?qū)I(yè)組： 1）內(nèi)科：呼吸、消化、神經(jīng)、心血管、腎內(nèi)、）內(nèi)科：呼

27、吸、消化、神經(jīng)、心血管、腎內(nèi)、內(nèi)分泌等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少內(nèi)分泌等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少3個。個。 2）外科：普外、神外、骨科、泌外、胸外等專）外科：普外、神外、骨科、泌外、胸外等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少業(yè)科室（專業(yè)組）中至少3個。個。 3）婦產(chǎn)科：婦科、產(chǎn)科、計劃生育等專業(yè)科室）婦產(chǎn)科：婦科、產(chǎn)科、計劃生育等專業(yè)科室（專業(yè)組）。（專業(yè)組）。 4）兒科：小兒內(nèi)科、新生兒等專業(yè)科室（專業(yè)）兒科：小兒內(nèi)科、新生兒等專業(yè)科室（專業(yè)組）。組）。 5）中醫(yī)科：中醫(yī)綜合、針灸科、推拿科等專業(yè)）中醫(yī)科：中醫(yī)綜合、針灸科、推拿科等專業(yè)科室（專業(yè)組）?？剖遥▽I(yè)組）。 特點之九：必備技術(shù)指標設(shè)置：特點之九

28、：必備技術(shù)指標設(shè)置： 臨床科室共臨床科室共202項，其中可選項目項，其中可選項目14項，可項，可選科室的項目選科室的項目30項，必須達到的項，必須達到的158項；項； 醫(yī)技科室醫(yī)技科室21項，分布于項，分布于5個科室，其中影像個科室，其中影像4，超聲，超聲7項。項。 以客觀資料證實能達到的技術(shù)水平。以客觀資料證實能達到的技術(shù)水平。 可選科室與可選項目的解釋：可選科室與可選項目的解釋： 若是本地區(qū)非常見病，縣（直轄市的區(qū)）若是本地區(qū)非常見病，縣（直轄市的區(qū)）域內(nèi)已有三級綜合域內(nèi)已有三級綜合/?？漆t(yī)院、?？漆t(yī)院、100公里范公里范圍內(nèi)二級醫(yī)院中已有該專業(yè)者或區(qū)域人口圍內(nèi)二級醫(yī)院中已有該專業(yè)者或區(qū)域

29、人口少于少于20萬者，則為萬者，則為“可選可選”項目，非必備。項目，非必備。如如“血液內(nèi)科專業(yè)血液內(nèi)科專業(yè)”、“燒傷整形科專燒傷整形科專業(yè)業(yè)”。 特點之十：追蹤檢查法特點之十：追蹤檢查法 包括系統(tǒng)追蹤和個案追蹤包括系統(tǒng)追蹤和個案追蹤 個案追蹤重點：門診流程、急診綠色通道、個案追蹤重點：門診流程、急診綠色通道、危重病人管理、多學科協(xié)調(diào)、住院病人流危重病人管理、多學科協(xié)調(diào)、住院病人流程、抗菌藥物臨床應(yīng)用等；程、抗菌藥物臨床應(yīng)用等； 系統(tǒng)追蹤：管理制度落實、診療規(guī)范執(zhí)行、系統(tǒng)追蹤：管理制度落實、診療規(guī)范執(zhí)行、醫(yī)院感染管理醫(yī)院感染管理 特點之十一：特點之十一： 注重軟件管理；注重軟件管理；3看看2問問

30、1考試：看現(xiàn)場、看考試：看現(xiàn)場、看流程、看材料；問病人、問工作人員，考流程、看材料；問病人、問工作人員，考三基和法律法規(guī)。三基和法律法規(guī)。 強調(diào)信息化管理：第強調(diào)信息化管理：第7章內(nèi)容、統(tǒng)計指標章內(nèi)容、統(tǒng)計指標三、我省醫(yī)院評審工作安排三、我省醫(yī)院評審工作安排1、評審組織、評審組織 三級醫(yī)院由衛(wèi)生廳組織評審，衛(wèi)生部備案三級醫(yī)院由衛(wèi)生廳組織評審，衛(wèi)生部備案并抽查復(fù)核并抽查復(fù)核 二級醫(yī)院委托市級衛(wèi)生行政部門組織評審，二級醫(yī)院委托市級衛(wèi)生行政部門組織評審，衛(wèi)生廳進行復(fù)核和抽查；衛(wèi)生廳進行復(fù)核和抽查； 衛(wèi)生廳成立了領(lǐng)導組、專家?guī)煨l(wèi)生廳成立了領(lǐng)導組、專家?guī)?擬分批進行培訓。擬分批進行培訓。2、檢查人員分組

31、及其組成、檢查人員分組及其組成 醫(yī)院管理組：綜合和管理、醫(yī)德醫(yī)風管理、醫(yī)院管理組：綜合和管理、醫(yī)德醫(yī)風管理、財務(wù)管理、總務(wù)管理、信息設(shè)備管理財務(wù)管理、總務(wù)管理、信息設(shè)備管理 臨床組：內(nèi)科、外科、醫(yī)療管理臨床組：內(nèi)科、外科、醫(yī)療管理 護理護理 醫(yī)院感染管理醫(yī)院感染管理 醫(yī)技組：藥事、檢驗、影像、輸血、病理、醫(yī)技組：藥事、檢驗、影像、輸血、病理、營養(yǎng)營養(yǎng)3、每個組的檢查內(nèi)容 管理組：第一章第16節(jié)、第二章第5節(jié)、第6章111節(jié)； 臨床組：第二章14節(jié)和68節(jié)、第三章13節(jié)和第6、9、10節(jié)；第四章第113節(jié)和第20、21、23、24、26、節(jié)； 護理組：第2章第7、8節(jié)、第5章15節(jié)； 院感組：第

32、2章第4節(jié)、第四章第19節(jié)； 醫(yī)技組：第2章第5節(jié)、第4章第1418節(jié)和第22、25節(jié)4、評審方法 編寫評審員手冊編寫評審員手冊 省內(nèi)分成臨床、醫(yī)院管理、護理、醫(yī)院感省內(nèi)分成臨床、醫(yī)院管理、護理、醫(yī)院感染管理和醫(yī)技染管理和醫(yī)技5個組進行編寫，已完成初稿個組進行編寫，已完成初稿 國家編寫評審員手冊尚未出臺。國家編寫評審員手冊尚未出臺。 基本檢查方法：文字材料、現(xiàn)場查看、現(xiàn)基本檢查方法：文字材料、現(xiàn)場查看、現(xiàn)場訪談、病歷檢查、基本知識考核、追蹤場訪談、病歷檢查、基本知識考核、追蹤檢查、統(tǒng)計資料檢查、統(tǒng)計資料國家檢查方法 依據(jù)各條款的功能契合與內(nèi)在關(guān)聯(lián)性依據(jù)各條款的功能契合與內(nèi)在關(guān)聯(lián)性為前提，依據(jù)編

33、寫者自己的理解將各為前提，依據(jù)編寫者自己的理解將各條款涉及到的相關(guān)評審要素填寫在表條款涉及到的相關(guān)評審要素填寫在表格的條款的對應(yīng)空格中。如相應(yīng)條款格的條款的對應(yīng)空格中。如相應(yīng)條款無，則空著；如內(nèi)容過多可使用無，則空著；如內(nèi)容過多可使用Alt+EnterAlt+Enter在單元格中換行。在單元格中換行。 各項評審要素說明如下： 資料查閱：請?zhí)顚懺摋l款評審時需要查閱的文檔； 調(diào)查訪談：請?zhí)顚懺摋l款明確需要調(diào)查訪談對象，及調(diào)查和訪談內(nèi)容提綱； 實地訪視：請?zhí)顚懺摋l款中確定的必檢點位、環(huán)節(jié)和訪視程序、內(nèi)容； 個案追蹤：請?zhí)顚懺摋l款中可以采用的個案追蹤方法（技術(shù)路徑與基本路線圖）； 抽查考核：請?zhí)顚懺摋l

34、款中需要抽查考核的標準； 依據(jù)鏈接：請?zhí)顚懺摋l款中作為評審依據(jù)的現(xiàn)行法律法規(guī)、規(guī)范性文件、行業(yè)標準、操作規(guī)程和技術(shù)指南等的名稱、文號、發(fā)布機構(gòu)和對應(yīng)的具體條款； 名詞釋義：請?zhí)顚懺摋l款中涉及的需要釋義的名詞； 范本展示：請?zhí)顚懺摋l款中條款對應(yīng)標準樣式范本。臨床科室檢查方法 1、臨床科室：、臨床科室： （1）參加早交班，參加1次教學查房過程。 （2）檢查以下記錄本：交接班記錄本、疑難病例討論記錄本、死亡病例討論記錄本、術(shù)前病例討論記錄本、危急值登記本、臨床路徑病例記錄本、不良事件上報登記本、質(zhì)控小組活動記錄本、業(yè)務(wù)學習與培訓記錄本。 （3）檢查科室相關(guān)管理制度與診療常規(guī)、技術(shù)規(guī)范、危急重病例的急

35、救流程。 （4）現(xiàn)場查看：急救設(shè)備及其完成情況、急救藥品及其效期、科室診療環(huán)境、消毒隔離制度執(zhí)行情況、病區(qū)醫(yī)師配制、結(jié)構(gòu)和值班安排情況、手術(shù)分級管理和特殊診療授權(quán)制度落實情況、醫(yī)師的執(zhí)業(yè)資格和注冊情況等。 （5）現(xiàn)場詢問：隨機詢問病人對責任醫(yī)師的知曉、對診療計劃的知曉、健康教育知識的知曉以及住院感受；隨機詢問醫(yī)護人員：核心制度、病人合法權(quán)益、三基知識、急救知識、本科診療規(guī)范，臨床路徑，崗位職責以及醫(yī)師對病人病情的掌握情況。 （6）查閱運行病歷5份，了解相關(guān)規(guī)范的落實情況。 （7）追蹤檢查： 追蹤檢查之一：抗菌藥物的合理應(yīng)用追蹤檢查之一：抗菌藥物的合理應(yīng)用：選取應(yīng)用抗菌藥物的病例，詢問管床醫(yī)師相

36、關(guān)知識了解醫(yī)師有無培訓，是否考核合格和授權(quán)有無培訓制度及落實情況有無監(jiān)管記錄。 追蹤檢查之二：手術(shù)病人安全管理追蹤檢查之二：手術(shù)病人安全管理：在手術(shù)室選取當日手術(shù)病例，檢查查對制度的落實，手術(shù)風險檢查者的填寫、主刀醫(yī)師和麻醉師的資格術(shù)前小結(jié)和術(shù)前病例討論記錄知情同意和告知情況手術(shù)醫(yī)師對術(shù)中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥的了解及預(yù)案醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓 追蹤檢查之三：醫(yī)患糾紛處置追蹤檢查之三：醫(yī)患糾紛處置：從財務(wù)處電腦調(diào)閱評審前一年度醫(yī)患糾紛賠付賬單選擇賠付金額較多的5個病例在醫(yī)務(wù)處醫(yī)患糾紛管理檔案詢問管理程序和相關(guān)知識調(diào)閱該5個病人的歸檔病例檢查討論、整改意見追問獎懲制度落實情況和公式點評情況。

37、追蹤檢查之四：危急值登記與報告追蹤檢查之四：危急值登記與報告：在運行病例上獲取危急值項目查病區(qū)危急值登記報告本追問值班醫(yī)師對相關(guān)制度的知曉率檢查病歷記錄中有無相應(yīng)處理措施追問報告科室有無相應(yīng)的記錄差職能部門是否有相應(yīng)的規(guī)定查職能部門有無監(jiān)管記錄。 追蹤檢查之五：不良事件登記與上報追蹤檢查之五：不良事件登記與上報：從不良事件登記本調(diào)取一例病人調(diào)閱該病人的住院病歷核實不良事件的處理情況詢問醫(yī)護人員相關(guān)制度的知曉率追查職能部門的相關(guān)登記與上報記錄查職能部門相關(guān)制度查相關(guān)知識培訓記錄查職能部門的監(jiān)管記錄。 追蹤檢查之六：臨床路徑管理追蹤檢查之六：臨床路徑管理：隨機選取納入路徑管理的1例病例調(diào)閱病歷，檢

38、查路徑落實情況詢問相關(guān)醫(yī)護人員對臨床路徑管理知識的掌握情況查科室登記本和定期總結(jié)分析材料查職能部門相關(guān)規(guī)定查培訓資料查監(jiān)管記錄查全院臨床路徑管理領(lǐng)導組、專家組名單及活動記錄現(xiàn)場從HIS系統(tǒng)中調(diào)閱該病種前1年出院病例數(shù)，統(tǒng)計入徑率。5、檢查原則 與衛(wèi)生部標準對接，內(nèi)容只增不減，要求只高不低，如必備基數(shù)項目、筆試等； 結(jié)合我省實際：如評等與評級相結(jié)合； 每一款必查； 按照原來檢查分工，仍然分成5個組。衛(wèi)生部分成醫(yī)療管理組、綜合管理組、護理管理組、信息設(shè)備組與追蹤檢查組。 追蹤檢查僅限于本組追蹤。6、檢查時間、檢查時間 共共3天。天。 第第1天上午：先集中聽取匯報，然后開始分天上午：先集中聽取匯報，

39、然后開始分組檢查（包括筆試）；組檢查（包括筆試）； 第第1天下午到第天下午到第3天上午，分組檢查；天上午，分組檢查； 第第3天下午，集中評分，并卷寫檢查總結(jié)；天下午，集中評分，并卷寫檢查總結(jié)； 不進行現(xiàn)場反饋。不進行現(xiàn)場反饋。四、等級醫(yī)院創(chuàng)建等級醫(yī)院創(chuàng)建程序等級醫(yī)院創(chuàng)建程序 主要經(jīng)過和流程主要經(jīng)過和流程 成立組織成立組織-制定計劃制定計劃-宣傳發(fā)動宣傳發(fā)動-分解指標分解指標-明明確責任（簽訂責任書）確責任（簽訂責任書）-舉辦培訓班舉辦培訓班-科室第一科室第一次摸底自查、匯總、評分次摸底自查、匯總、評分-針對缺陷進行創(chuàng)建針對缺陷進行創(chuàng)建-五大組第二次檢查五大組第二次檢查-匯總評分匯總評分-重點攻

40、關(guān)創(chuàng)建重點攻關(guān)創(chuàng)建-全院模擬自查、匯總、評分全院模擬自查、匯總、評分-填寫申報書填寫申報書-向當向當?shù)匦l(wèi)生主管部門匯報地衛(wèi)生主管部門匯報-向市衛(wèi)生局遞交申報書向市衛(wèi)生局遞交申報書-做好檢查前的準備工作做好檢查前的準備工作-評審評審-反饋意見反饋意見-整改整改意見意見-報省衛(wèi)生廳報省衛(wèi)生廳-衛(wèi)生廳復(fù)核衛(wèi)生廳復(fù)核-審批審批第一階段：第一階段：前期工作之一：成立組織前期工作之一：成立組織醫(yī)院成立領(lǐng)導組醫(yī)院成立領(lǐng)導組 人員組成：院領(lǐng)導、主要職能部門負責人，人員組成：院領(lǐng)導、主要職能部門負責人，內(nèi)外科等大科室主任，院長任組長內(nèi)外科等大科室主任，院長任組長 職責：制定創(chuàng)建計劃和落實措施，協(xié)調(diào)全職責：制定創(chuàng)

41、建計劃和落實措施，協(xié)調(diào)全院工作，部署院內(nèi)自查自糾，創(chuàng)造必要條院工作，部署院內(nèi)自查自糾，創(chuàng)造必要條件，迎接評審件，迎接評審成立醫(yī)院創(chuàng)建辦公室成立醫(yī)院創(chuàng)建辦公室 人員組成人員組成35人，其中脫產(chǎn)人，其中脫產(chǎn)23人，可以人，可以從醫(yī)務(wù)、護理、后勤、院辦各抽一人從醫(yī)務(wù)、護理、后勤、院辦各抽一人 職責：分解指標，督促檢查和落實各項指職責：分解指標，督促檢查和落實各項指標，組織協(xié)調(diào)，準備資料，包括申報書、標，組織協(xié)調(diào)，準備資料，包括申報書、資料盒、匯報材料、多媒體幻燈、編印創(chuàng)資料盒、匯報材料、多媒體幻燈、編印創(chuàng)建快報等建快報等成立五個工作組成立五個工作組 醫(yī)院管理組（綜合管理、財務(wù)、科教、人醫(yī)院管理組（綜

42、合管理、財務(wù)、科教、人力資源、總務(wù)、醫(yī)德醫(yī)風）、臨床組（外力資源、總務(wù)、醫(yī)德醫(yī)風）、臨床組（外科組和內(nèi)科組）、護理組、醫(yī)院感染組、科組和內(nèi)科組）、護理組、醫(yī)院感染組、醫(yī)技組醫(yī)技組 每組由分管院長或職能科長為組長，相應(yīng)每組由分管院長或職能科長為組長，相應(yīng)部門負責人部門負責人3-5人組成，設(shè)秘書人組成，設(shè)秘書1人人五個工作組職責五個工作組職責 熟悉并組織落實本組有關(guān)指標熟悉并組織落實本組有關(guān)指標 協(xié)調(diào)本組與其他工作組之間的工作協(xié)調(diào)本組與其他工作組之間的工作 組織并參與院內(nèi)自查組織并參與院內(nèi)自查 配合衛(wèi)生局五個檢查組的檢查配合衛(wèi)生局五個檢查組的檢查科室成立工作小組科室成立工作小組 成員組成：科室負責

43、人、護士長、科秘書成員組成：科室負責人、護士長、科秘書或住院總，后者作為聯(lián)系人或住院總，后者作為聯(lián)系人 主要任務(wù)：組織本科室人員學習和掌握有主要任務(wù)：組織本科室人員學習和掌握有關(guān)指標；科室自查，提出本科室的缺陷和關(guān)指標；科室自查，提出本科室的缺陷和應(yīng)當由醫(yī)院解決的問題；落實本部門指標應(yīng)當由醫(yī)院解決的問題；落實本部門指標 主要文字資料編寫組主要文字資料編寫組 醫(yī)院管理制度醫(yī)院管理制度 各級各類工作人員崗位職責各級各類工作人員崗位職責 診療常規(guī)（臨床、護理、醫(yī)技）診療常規(guī)（臨床、護理、醫(yī)技） 診療技術(shù)規(guī)范診療技術(shù)規(guī)范 申報書 匯報材料第一階段：第一階段：前期工作之二：宣傳發(fā)動前期工作之二：宣傳發(fā)動

44、 掌握標準掌握標準方法和措施方法和措施 醫(yī)院召開動員大會醫(yī)院召開動員大會 舉辦培訓班和學習班舉辦培訓班和學習班 編制宣傳冊，醫(yī)院簡報編制宣傳冊，醫(yī)院簡報 外出參觀學習，跟隨別的醫(yī)院檢查外出參觀學習，跟隨別的醫(yī)院檢查 利用當?shù)孛襟w，及時報道有關(guān)情況利用當?shù)孛襟w，及時報道有關(guān)情況第一階段：第一階段：前期工作之三：制定計劃前期工作之三：制定計劃 分步實施分步實施 宣傳發(fā)動階段宣傳發(fā)動階段:1個月個月 ; 分解指標階段分解指標階段:1月月 第一次院內(nèi)自查第一次院內(nèi)自查:2周周;整改創(chuàng)建整改創(chuàng)建:23個月個月 第二次院內(nèi)自查第二次院內(nèi)自查:1周周:整改創(chuàng)建整改創(chuàng)建:23個月個月 第三次院內(nèi)自查第三次院內(nèi)

45、自查:1周周;整改創(chuàng)建整改創(chuàng)建:2-3個月個月 迎接檢查階段：迎接檢查階段：12個月個月第一階段：第一階段：前期工作之四：指標分解前期工作之四：指標分解 責任到人責任到人指標分解辦法指標分解辦法 首先分成首先分成4塊：文字材料、現(xiàn)場檢查、病歷塊：文字材料、現(xiàn)場檢查、病歷準備、統(tǒng)計指標準備、統(tǒng)計指標 將將4大塊指標按照五個工作組的分工，進一大塊指標按照五個工作組的分工，進一步分解到各工作組，將分解到工作組的指步分解到各工作組，將分解到工作組的指標再進一步分解落實到科室標再進一步分解落實到科室 部分共同指標應(yīng)重復(fù)分解到多個部門部分共同指標應(yīng)重復(fù)分解到多個部門 醫(yī)院三甲辦公室應(yīng)有指標總目錄，并進行醫(yī)

46、院三甲辦公室應(yīng)有指標總目錄，并進行編號，部分指標建立資料盒存三甲辦編號，部分指標建立資料盒存三甲辦 各工作組應(yīng)掌握本組指標目錄，屬于本組各工作組應(yīng)掌握本組指標目錄，屬于本組的文字材料應(yīng)存放于各組，也可復(fù)印的文字材料應(yīng)存放于各組，也可復(fù)印 各科室的指標應(yīng)有分別的目錄，并建立資各科室的指標應(yīng)有分別的目錄，并建立資料盒料盒 責任到組，責任到科，責任到人責任到組，責任到科，責任到人 簽定責任書，獎罰分明簽定責任書，獎罰分明第二階段：創(chuàng)建階段第二階段：創(chuàng)建階段 第一次自查第一次自查 設(shè)置統(tǒng)一的自查表，逐項填寫設(shè)置統(tǒng)一的自查表，逐項填寫 初步建立科室的資料盒初步建立科室的資料盒 重點在于找出本科室存在的不足，并提出重點在于找出本科室存在的不足，并提出需要醫(yī)院解決的問題需要醫(yī)院解決的問題 指定整改措施指定整改措施第一次自查表第一次自查表科室第一階段自查登記表科室第一階段自查登記表1。科室概況（床位、人才梯隊、特色等）本科室共有指標?？剖腋艣r（床位、人才梯隊、特色等）本科室共有指標-項項3?，F(xiàn)已達標?，F(xiàn)已達標項，其目錄：項，其目錄：4。目前尚未達標。目前尚未達標項，其目錄：項，其目錄：5。未能達標的原因：。未能達標的原因：6。需要醫(yī)院解決的問題：。需要醫(yī)院解決的問