關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶損傷的診治ppt課件

1、1917年年1963年年1967年年Hey GroresJonesHunghston報(bào)道了膝關(guān)節(jié)內(nèi)重建報(bào)道了膝關(guān)節(jié)內(nèi)重建髕韌帶重建術(shù)髕韌帶重建術(shù)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)和和ACL損傷損傷1988年年Jackson關(guān)節(jié)鏡下自體臏韌帶關(guān)節(jié)鏡下自體臏韌帶作作ACL重建重建特點(diǎn)特點(diǎn)起于脛骨隆突起于脛骨隆突的前內(nèi)方的前內(nèi)方止于股骨外止于股骨外髁內(nèi)側(cè)面的髁內(nèi)側(cè)面的后方后方有前內(nèi)支和后有前內(nèi)支和后外支兩束纖外支兩束纖維組成維組成外側(cè)髁外側(cè)髁粘膜韌帶粘膜韌帶脂肪墊脂肪墊臏骨臏骨股骨滑車股骨滑車內(nèi)側(cè)髁內(nèi)側(cè)髁后交叉韌帶后交叉韌帶前交叉韌帶前交叉韌帶關(guān)節(jié)囊關(guān)節(jié)囊股四頭肌腱股四頭肌腱性能：高度粘彈力性性能：高度粘彈力性可

2、拉長(zhǎng)可拉長(zhǎng)25%后恢復(fù)后恢復(fù)原長(zhǎng)度原長(zhǎng)度營(yíng)養(yǎng)：血供為膝中動(dòng)營(yíng)養(yǎng)：血供為膝中動(dòng)脈、膝外動(dòng)脈、膝脈、膝外動(dòng)脈、膝下動(dòng)脈，還有滑液下動(dòng)脈，還有滑液神經(jīng)：脛神經(jīng)的一部神經(jīng)：脛神經(jīng)的一部分降支，具有本體分降支，具有本體覺得神經(jīng)未梢，能覺得神經(jīng)未梢，能對(duì)肌肉韌帶反射即對(duì)肌肉韌帶反射即刻作出反響刻作出反響 上樓梯上樓梯 70N 平地步走平地步走 210N 慢跑時(shí)慢跑時(shí) 630N 下陡坡下陡坡 485N 青年人運(yùn)動(dòng)時(shí)可達(dá)青年人運(yùn)動(dòng)時(shí)可達(dá)1,730N對(duì)抗脛骨前移對(duì)抗脛骨前移第一層阻撓關(guān)節(jié)囊及其韌第一層阻撓關(guān)節(jié)囊及其韌帶復(fù)合體，其中帶復(fù)合體，其中ACL占占86。第二層阻撓膝側(cè)副韌帶和第二層阻撓膝側(cè)副韌帶和半月板半

3、月板撞擊撞擊減速損傷減速損傷膝關(guān)節(jié)急速改動(dòng)膝關(guān)節(jié)急速改動(dòng)目的目的復(fù)制復(fù)制ACL原來(lái)的解剖，并能承原來(lái)的解剖，并能承受膝關(guān)節(jié)原先所接受的負(fù)荷。受膝關(guān)節(jié)原先所接受的負(fù)荷。核心核心等長(zhǎng)重建等長(zhǎng)重建精確定位脛骨和股精確定位脛骨和股骨的附著點(diǎn)。骨的附著點(diǎn)。自體資料：臏韌帶、半腱肌等自體資料：臏韌帶、半腱肌等異體資料：跟腱、臏韌帶異體資料：跟腱、臏韌帶假體資料：人工韌帶假體資料：人工韌帶 韌帶加強(qiáng)安裝韌帶加強(qiáng)安裝效果較好效果較好根本放棄根本放棄 ACL不全損傷的加強(qiáng)手術(shù)不全損傷的加強(qiáng)手術(shù) 大腿外側(cè)作散點(diǎn)狀切口取大腿外側(cè)作散點(diǎn)狀切口取14-17cm長(zhǎng)長(zhǎng)2.5-4cm寬的自體髂脛束寬的自體髂脛束 作成條索狀引

4、入骨隧道作成條索狀引入骨隧道 兩端用騎縫釘作固定兩端用騎縫釘作固定 1977年武田年武田 1981年年Insall部分?jǐn)嗔鸦蛩神Y的病人部分?jǐn)嗔鸦蛩神Y的病人刨削器修整股骨髁以暴露骨面刨削器修整股骨髁以暴露骨面將將“LCR釘卡住韌帶釘入附著點(diǎn)釘卡住韌帶釘入附著點(diǎn) 1982年年Lanny Johnson正常人正常人ACL強(qiáng)度強(qiáng)度 100%帶骨塊的帶骨塊的1/3寬髕韌帶寬髕韌帶 163-175寬寬45mm的闊筋膜張肌的闊筋膜張肌 102半腱肌半腱肌 75股薄肌股薄肌 49股四頭肌和髕韌帶相連部股四頭肌和髕韌帶相連部 21 1983年年Noyes兩種觀念兩種觀念Fu中中1/3臏韌帶連骨塊的效果最好，能得

5、到臏韌帶連骨塊的效果最好，能得到堅(jiān)強(qiáng)固定，可早期進(jìn)展康復(fù)訓(xùn)練。堅(jiān)強(qiáng)固定，可早期進(jìn)展康復(fù)訓(xùn)練。Archorn4股半腱肌效果最好，且手術(shù)切口股半腱肌效果最好，且手術(shù)切口小，不損傷伸膝安裝。小，不損傷伸膝安裝。Marder兩組比較，隨訪二年，以為功能上無(wú)兩組比較，隨訪二年，以為功能上無(wú)明顯差別。明顯差別。膝前方小切口膝前方小切口中中1/3髕韌帶兩端骨塊髕韌帶兩端骨塊Kurosaka擠壓鏍釘作固定擠壓鏍釘作固定 也可用可吸收鏍釘也可用可吸收鏍釘 1963年年 Jones 關(guān)節(jié)切開術(shù)關(guān)節(jié)切開術(shù) 1988年年Jackson 作關(guān)節(jié)鏡手術(shù)作關(guān)節(jié)鏡手術(shù)種類種類帶骨塊的臏韌帶帶骨塊的臏韌帶帶骨塊的跟腱帶骨塊的跟

6、腱特點(diǎn)特點(diǎn)強(qiáng)度上和自體韌帶相仿強(qiáng)度上和自體韌帶相仿需適宜的保管和滅菌方法需適宜的保管和滅菌方法留意預(yù)防疾病傳播留意預(yù)防疾病傳播髕韌帶兩端帶骨塊髕韌帶兩端帶骨塊枯燥冷凍處置枯燥冷凍處置 也可用髂脛束，跟腱和其他高強(qiáng)度也可用髂脛束，跟腱和其他高強(qiáng)度膠原組織膠原組織 1987年年 Jackson無(wú)菌條件下取標(biāo)本無(wú)菌條件下取標(biāo)本液氮下滅活液氮下滅活48小時(shí)以上小時(shí)以上超低溫冰箱超低溫冰箱-80度下復(fù)溫度下復(fù)溫10天以上天以上標(biāo)本用塑料袋密封后同位素鈷標(biāo)本用塑料袋密封后同位素鈷60照射消毒照射消毒-80度下保管度下保管用時(shí)用溫水復(fù)溫用時(shí)用溫水復(fù)溫 永久性人工韌帶永久性人工韌帶 抗拉強(qiáng)度為抗拉強(qiáng)度為444

7、8N 由多孔聚四氟乙烯纖維絲組生長(zhǎng)纖維卷成很多由多孔聚四氟乙烯纖維絲組生長(zhǎng)纖維卷成很多小袢，并在兩端構(gòu)成墊圈作固定小袢，并在兩端構(gòu)成墊圈作固定 當(dāng)時(shí)以為有較好的組織相容性當(dāng)時(shí)以為有較好的組織相容性 多孔有利于纖維組織和骨長(zhǎng)入多孔有利于纖維組織和骨長(zhǎng)入 1982年在美國(guó)開場(chǎng)運(yùn)用年在美國(guó)開場(chǎng)運(yùn)用 1986年年FDA規(guī)定適用于重建失敗病例規(guī)定適用于重建失敗病例支架性人工韌帶支架性人工韌帶由單股滌綸纖維編織制成由單股滌綸纖維編織制成袋部和管狀部袋部和管狀部鉆孔作隧道，然后將套筒鉆所取的骨塊放入袋狀鉆孔作隧道，然后將套筒鉆所取的骨塊放入袋狀部，中間放入一段相應(yīng)長(zhǎng)度的髂脛束一同送入部，中間放入一段相應(yīng)長(zhǎng)度

8、的髂脛束一同送入骨隧道骨隧道固定用騎縫釘固定用騎縫釘 英國(guó)英國(guó)Leeds大學(xué)大學(xué) 日本慶應(yīng)日本慶應(yīng)(Keio)大學(xué)大學(xué)1982年年Kennedy設(shè)計(jì)設(shè)計(jì)由高韌度聚丙烯制成由高韌度聚丙烯制成抗拉強(qiáng)度抗拉強(qiáng)度1,700NMarshall和和MacIntosh改良為自體組織一同重建改良為自體組織一同重建中中1/3髕韌帶帶兩端骨塊，用髕韌帶帶兩端骨塊，用LAD將其包裹縫合將其包裹縫合后送入骨隧道后送入骨隧道Kurosaka釘固定釘固定適時(shí)取出股骨端固定適時(shí)取出股骨端固定強(qiáng)度過(guò)大那么彈性不夠易產(chǎn)生疲勞折斷強(qiáng)度過(guò)大那么彈性不夠易產(chǎn)生疲勞折斷彈性過(guò)大那么易于拉長(zhǎng)，發(fā)生松馳而不能彈性過(guò)大那么易于拉長(zhǎng)，發(fā)生松馳

9、而不能恢復(fù)原有的長(zhǎng)度，失去韌帶原有的張力恢復(fù)原有的長(zhǎng)度，失去韌帶原有的張力資料老化資料老化易受關(guān)節(jié)液侵蝕易受關(guān)節(jié)液侵蝕生物相容性差生物相容性差目前已完全否認(rèn)目前已完全否認(rèn)脛骨附著點(diǎn)的定位脛骨附著點(diǎn)的定位脛骨解剖附著點(diǎn)脛骨解剖附著點(diǎn)股骨附著點(diǎn)的定位股骨附著點(diǎn)的定位右膝右膝11點(diǎn)鐘位置點(diǎn)鐘位置左膝左膝1點(diǎn)種位置點(diǎn)種位置股骨髁間窩靠后壁股骨髁間窩靠后壁半腱肌半腱肌兩端帶齒的墊圈加螺絲兩端帶齒的墊圈加螺絲兩端用不吸收尼龍線編織縫合后固定于鈕兩端用不吸收尼龍線編織縫合后固定于鈕扣鋼板上扣鋼板上endobutton)臏韌帶臏韌帶骨界面螺釘骨界面螺釘Kurasaka釘釘endobutton騎縫釘或直接縫合的

10、方法已根本不用騎縫釘或直接縫合的方法已根本不用兩種根本方式兩種根本方式軟組織和骨的愈合軟組織和骨的愈合骨和骨的愈合骨和骨的愈合自體、異體資料自體、異體資料移植組織壞死移植組織壞死膠原纖維支架膠原纖維支架新生組織新生組織血管化和爬行替代血管化和爬行替代塑性成為替代韌帶塑性成為替代韌帶術(shù)后早期術(shù)后早期 組織缺血壞死組織缺血壞死 血運(yùn)重建血運(yùn)重建 膠原纖維再生和成熟膠原纖維再生和成熟 修復(fù)過(guò)程修復(fù)過(guò)程 大約要一年時(shí)間大約要一年時(shí)間 此時(shí)遭到較大應(yīng)力易使手術(shù)失敗此時(shí)遭到較大應(yīng)力易使手術(shù)失敗病史特點(diǎn)病史特點(diǎn)外傷史：車禍或運(yùn)動(dòng)損傷外傷史：車禍或運(yùn)動(dòng)損傷關(guān)節(jié)內(nèi)積血、崩裂聲、打軟腿關(guān)節(jié)內(nèi)積血、崩裂聲、打軟腿g

11、iving way)體檢體檢急性期多存在關(guān)節(jié)積液急性期多存在關(guān)節(jié)積液前抽屜實(shí)驗(yàn)、前抽屜實(shí)驗(yàn)、Lachman實(shí)驗(yàn)、軸移實(shí)驗(yàn)可實(shí)驗(yàn)、軸移實(shí)驗(yàn)可陽(yáng)性，一定要雙側(cè)對(duì)照。陽(yáng)性，一定要雙側(cè)對(duì)照。膝關(guān)節(jié)體檢須全面，以明確能否合并有其它韌帶和半月板膝關(guān)節(jié)體檢須全面，以明確能否合并有其它韌帶和半月板的損傷。的損傷。前交叉韌帶損傷的診斷前交叉韌帶損傷的診斷軸移實(shí)驗(yàn)軸移實(shí)驗(yàn)Lachman實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)前抽屜實(shí)驗(yàn)前抽屜實(shí)驗(yàn)浮臏實(shí)驗(yàn)浮臏實(shí)驗(yàn)?zāi)芊窈喜⒂衅渌鼧?gòu)造的損傷能否合并有其它構(gòu)造的損傷X線檢查線檢查能否存在能否存在ACL附附著點(diǎn)的撕脫骨折著點(diǎn)的撕脫骨折ACL形狀改動(dòng)形狀改動(dòng)ACL延續(xù)性中斷延續(xù)性中斷ACL扭曲、破浪狀扭曲、

12、破浪狀和股骨髁后緣、脛和股骨髁后緣、脛骨平臺(tái)的交角改骨平臺(tái)的交角改動(dòng)動(dòng)ACL內(nèi)信號(hào)改動(dòng)內(nèi)信號(hào)改動(dòng)T2加權(quán)呈高信加權(quán)呈高信號(hào)號(hào)骨信號(hào)改動(dòng)骨信號(hào)改動(dòng)脛骨平臺(tái)、股骨脛骨平臺(tái)、股骨外側(cè)髁存在骨外側(cè)髁存在骨挫傷或骨折挫傷或骨折特點(diǎn)特點(diǎn)韌帶不完好韌帶不完好韌帶松弛韌帶松弛部分有出血部分有出血血管紋理消逝血管紋理消逝ACL損傷的診斷思緒損傷的診斷思緒病史特點(diǎn)病史特點(diǎn)推測(cè)性診斷推測(cè)性診斷物理學(xué)檢查物理學(xué)檢查明確診斷明確診斷疑心疑心X線檢查線檢查撕脫骨折撕脫骨折體部斷裂體部斷裂X線、線、MRI檢查檢查明確診斷明確診斷疑心疑心麻醉下檢查麻醉下檢查關(guān)節(jié)鏡檢查關(guān)節(jié)鏡檢查準(zhǔn)確率可達(dá)準(zhǔn)確率可達(dá)95準(zhǔn)確率準(zhǔn)確率95100明

13、確明確很少需做很少需做ACL損傷損傷3度度MCL或或LCL或半月板損傷或半月板損傷高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)文娛休閑文娛休閑高和中度型高和中度型輕和靜止型輕和靜止型ACL重建重建ACL重建重建保守和康復(fù)訓(xùn)練保守和康復(fù)訓(xùn)練其它要素包括年齡、職業(yè)、其它要素包括年齡、職業(yè)、OA程度、活動(dòng)度、藥物敏感性程度、活動(dòng)度、藥物敏感性ACL重建重建三個(gè)根本要求三個(gè)根本要求移植物的選擇移植物的選擇 恰當(dāng)恰當(dāng)脛骨和股骨隧道的定位脛骨和股骨隧道的定位 準(zhǔn)確準(zhǔn)確固定方法固定方法 牢靠牢靠 ACL損傷早期縫合術(shù)效果不好損傷早期縫合術(shù)效果不好 ACL加強(qiáng)術(shù)和重建術(shù)使繼發(fā)損傷率下降加強(qiáng)術(shù)和重建術(shù)使繼發(fā)損傷率下降 ACL縫合術(shù)和非

14、手術(shù)治療不能使運(yùn)發(fā)動(dòng)重返縫合術(shù)和非手術(shù)治療不能使運(yùn)發(fā)動(dòng)重返賽場(chǎng)賽場(chǎng) 目前以為臏韌帶和半腱肌是最好的方法目前以為臏韌帶和半腱肌是最好的方法ACL附著點(diǎn)撕脫附著點(diǎn)撕脫骨折骨折 早期復(fù)位固定早期復(fù)位固定ACL體部損傷體部損傷 膝關(guān)節(jié)恢復(fù)正膝關(guān)節(jié)恢復(fù)正?；顒?dòng)度常活動(dòng)度 控制關(guān)節(jié)積液控制關(guān)節(jié)積液 普通普通6周以上周以上ACL重建術(shù)重建術(shù) 并發(fā)癥少并發(fā)癥少 住院費(fèi)用低住院費(fèi)用低 住院時(shí)間短住院時(shí)間短 不用輸血不用輸血 術(shù)后功能恢復(fù)快術(shù)后功能恢復(fù)快帶骨塊的臏韌帶重建前交叉韌帶帶骨塊的臏韌帶重建前交叉韌帶半腱肌重建前交叉韌帶半腱肌重建前交叉韌帶要點(diǎn)：術(shù)后早期恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，漸進(jìn)性要點(diǎn)：術(shù)后早期恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，漸進(jìn)性到達(dá)股四頭肌和腘繩肌對(duì)抗性練習(xí)到達(dá)股四頭肌和腘繩肌對(duì)抗性練習(xí)藥物治療藥物治療訓(xùn)練訓(xùn)練術(shù)后早期術(shù)后早期: 閉鏈訓(xùn)練閉鏈訓(xùn)練康復(fù)后期：開鏈訓(xùn)練康復(fù)后期：開鏈訓(xùn)練肢體血供妨礙肢體血供妨礙腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)損傷腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)損傷開放性損傷開放性損傷半月板破裂半月板破裂側(cè)副韌帶損傷側(cè)副韌帶損傷PCL