冠脈循環(huán)與臨床ppt課件

1、冠脈循環(huán)與臨床冠脈循環(huán)與臨床朱妙章等朱妙章等一、冠脈循環(huán)的特點(diǎn)一、冠脈循環(huán)的特點(diǎn)4 1途徑短，流速快大。途徑短，流速快大。4 2血流量大血流量大250ml/min，占，占CO的的5，心臟重心臟重300g，僅占體重，僅占體重0.5。4 3灌注壓高大，和主灌注壓高大，和主A壓接近壓接近 4.動(dòng)靜脈血氧差動(dòng)靜脈血氧差avDO2大，冠狀大，冠狀A(yù)血氧含血氧含量為量為200ml/L，冠狀竇血氧含量為，冠狀竇血氧含量為5060ml/L，avDO2為為140ml/L，闡明心臟的氧攝取率高，闡明心臟的氧攝取率高70。 5血流量和回流有時(shí)相性。血流量和回流有時(shí)相性。 6代謝調(diào)理作用大于代謝調(diào)理作用大于N調(diào)理調(diào)理

2、 7心肌毛細(xì)胞血管密度大，幾乎每個(gè)心肌心肌毛細(xì)胞血管密度大，幾乎每個(gè)心肌細(xì)胞有一條毛細(xì)血管，彌散途徑短，最大彌細(xì)胞有一條毛細(xì)血管，彌散途徑短，最大彌散間隔為散間隔為9m，而骨骼肌為，而骨骼肌為18m，有利于，有利于心肌細(xì)胞獲取氧與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。心肌細(xì)胞獲取氧與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。 8吻合支少而細(xì)，易發(fā)生心肌梗死。吻合支少而細(xì)，易發(fā)生心肌梗死。二、決議冠脈血流量二、決議冠脈血流量CBFCBF的要素的要素 CBF 1自動(dòng)脈血壓自動(dòng)脈血壓 2冠脈阻力冠脈阻力 1冠脈的舒縮形狀，冠脈的舒縮形狀， R Q=PRPAPVRPAORPAR84 LPL 482心肌收縮和心室內(nèi)壓的擠壓力心肌收縮和心室內(nèi)壓的擠壓力 1擠壓力有

3、明顯的時(shí)相性，隨心臟縮舒擠壓力有明顯的時(shí)相性，隨心臟縮舒而改動(dòng)，而改動(dòng)，CBF有明顯的時(shí)相性周期性有明顯的時(shí)相性周期性變化，心舒期是變化，心舒期是CBF最多的階段最多的階段80，因此，主，因此，主A舒張壓的高低和心舒期舒張壓的高低和心舒期的長(zhǎng)短對(duì)的長(zhǎng)短對(duì)CBF有很大影響，主有很大影響，主A粥樣硬化粥樣硬化和心動(dòng)過(guò)速患者的和心動(dòng)過(guò)速患者的CBF。 2擠壓力與心肌收縮力成正比，左室擠擠壓力與心肌收縮力成正比，左室擠壓力大于右室右冠脈壓力大于右室右冠脈CBF時(shí)相變化時(shí)相變化小。小。 3擠壓力與心室內(nèi)壓成正比，心內(nèi)膜處擠壓力與心室內(nèi)壓成正比，心內(nèi)膜處心肌擠壓力大于心外膜下心肌，心內(nèi)膜心肌擠壓力大于心外

4、膜下心肌，心內(nèi)膜心肌最易發(fā)生缺血。心內(nèi)膜血管口徑大心肌最易發(fā)生缺血。心內(nèi)膜血管口徑大于心外膜血管，使心舒期代償性地獲取于心外膜血管，使心舒期代償性地獲取較多血液。較多血液。 3心率對(duì)心率對(duì)CBF有雙重影響有雙重影響 心舒期縮短心舒期縮短CBF 心肌代謝心肌代謝冠脈擴(kuò)張冠脈擴(kuò)張CBF 4血液粘滯性血液粘滯性心率心率三、冠脈貯備和冠脈狹窄三、冠脈貯備和冠脈狹窄1供氧量和耗氧量需供氧量和耗氧量需O2量的比值量的比值供需比值、供耗比值供需比值、供耗比值 供需比值供需比值1.2，提示供，提示供O2冠脈功能冠脈功能 不全或耗不全或耗O2運(yùn)動(dòng)等。運(yùn)動(dòng)等。供O 量需O 量2222220014014CBFCBF

5、avDOOavDOml Lml L動(dòng)脈血氧含量動(dòng)脈血含量/.2冠脈貯備冠脈貯備coronary reserve,CR指指冠脈能添加供冠脈能添加供O2量和實(shí)踐耗氧量的比值，量和實(shí)踐耗氧量的比值，CR在在45之間，即提供的氧貯備較安靜之間，即提供的氧貯備較安靜時(shí)高時(shí)高45倍氧貯備指能添加的供倍氧貯備指能添加的供O2量量CROOOOO最大供量安靜時(shí)耗量安靜時(shí)耗量冠能增加的供量安靜時(shí)耗量22222()()(/(/.最大最大安靜安靜安靜時(shí)安靜時(shí)分分分分分分CBFavDOCBFavDOCBFavDOmlmlmlmlmlml22212516%)25014%)25014%200353547 心臟氧攝取率變化小

6、，最大負(fù)荷和安靜時(shí)心臟氧攝取率變化小，最大負(fù)荷和安靜時(shí)avDO2僅差僅差2，心臟安靜時(shí)，心臟安靜時(shí)avDO2大，當(dāng)耗大，當(dāng)耗O2時(shí)，氧攝取率添加幅度很小，必需靠擴(kuò)張時(shí)，氧攝取率添加幅度很小，必需靠擴(kuò)張冠脈，添加血流量來(lái)提高供氧量，因此，實(shí)踐冠脈，添加血流量來(lái)提高供氧量，因此，實(shí)踐任務(wù)中常用能添加的任務(wù)中常用能添加的CBF來(lái)反映來(lái)反映CR的大小。的大小。 留意肌供留意肌供O2或需或需O2時(shí)，時(shí)，CR反映了冠脈能添反映了冠脈能添加供血的才干，如暫時(shí)夾閉冠脈引起反響性充加供血的才干，如暫時(shí)夾閉冠脈引起反響性充血時(shí)，血時(shí)，CBF較正常安靜時(shí)添加較正常安靜時(shí)添加37倍平均倍平均4倍。倍。CRCBFCBF

7、CBFCBFCBF最大安靜時(shí)安靜時(shí)冠脈所能增加的安靜時(shí) 3冠脈狹窄程度和血流量變化曲線呈冠脈狹窄程度和血流量變化曲線呈反反“S形，形， 1“S形曲線形曲線 狹窄程度狹窄程度85時(shí)，時(shí)，CBF恒定；恒定； 狹窄程度狹窄程度85時(shí)，時(shí)，CBF急劇下降；急劇下降； 狹窄程度狹窄程度95時(shí)，時(shí)，CBF緩慢下降；緩慢下降； 狹窄狹窄85時(shí)，時(shí)，CBF恒定恒定 因灌注壓在因灌注壓在824kPa (60180mmHg)內(nèi)，內(nèi)，CBF能自動(dòng)調(diào)理靠腺苷等代謝產(chǎn)物調(diào)能自動(dòng)調(diào)理靠腺苷等代謝產(chǎn)物調(diào)理。此時(shí)，由反響性充血引起的最大理。此時(shí)，由反響性充血引起的最大CBF即即CR，在冠脈狹窄達(dá)，在冠脈狹窄達(dá)3045時(shí)已降低

8、，當(dāng)狹窄達(dá)時(shí)已降低，當(dāng)狹窄達(dá)8893時(shí)，暫時(shí)夾時(shí)，暫時(shí)夾閉冠脈已不能引起反響性充血閉冠脈已不能引起反響性充血CBF不不添加，提示添加，提示CR耗竭。耗竭。2臨界狹窄心肌需氧添加時(shí)，臨界狹窄心肌需氧添加時(shí)，CBF不不再能超越靜息程度再能超越靜息程度CR剛耗竭時(shí)冠脈剛耗竭時(shí)冠脈的狹窄程度，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，臨界狹窄的狹窄程度，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，臨界狹窄用夾閉冠脈用夾閉冠脈15S的充血反響消逝來(lái)斷定，的充血反響消逝來(lái)斷定，此時(shí)狹窄程度為此時(shí)狹窄程度為87，遠(yuǎn)端冠脈壓降至，遠(yuǎn)端冠脈壓降至6.678kPa (5060mmHg)。臨床上，臨。臨床上，臨界狹窄指界狹窄指CR剛好耗竭，靜息剛好耗竭，靜息CBF開(kāi)場(chǎng)降開(kāi)

9、場(chǎng)降低的轉(zhuǎn)機(jī)點(diǎn)，一旦需低的轉(zhuǎn)機(jī)點(diǎn)，一旦需O2量量運(yùn)動(dòng)或運(yùn)動(dòng)或供供O2量量供血供血如如CAS，出現(xiàn)心肌缺，出現(xiàn)心肌缺血病癥。血病癥。 3重度狹窄在臨界狹窄根底上，進(jìn)重度狹窄在臨界狹窄根底上，進(jìn)一步縮窄冠脈，一步縮窄冠脈，ST段明顯抬高，段明顯抬高，CBF降降低一半或更多，遠(yuǎn)端小冠脈 壓 降 至低一半或更多，遠(yuǎn)端小冠脈 壓 降 至3.3kPa(25mmHg)，狹窄程度為，狹窄程度為91。四、冠脈循環(huán)的調(diào)理四、冠脈循環(huán)的調(diào)理 1交感交感N 心率心率 間接作用收縮性間接作用收縮性 局部代謝局部代謝CBF 主主 A 壓壓 冠脈收縮冠脈收縮 直接作用直接作用 冠脈舒張冠脈舒張交感交感 N（CA） 2迷走副

10、交感迷走副交感N 間間接接作作用用心心率率心心肌肌代代謝謝CBF 直直接接作作用用擴(kuò)擴(kuò)張張冠冠脈脈CBF迷迷走走 N（Ach）3.體液調(diào)理體液調(diào)理低低O2CBF冠冠脈脈擴(kuò)擴(kuò)張張CBF心心肌肌代代謝謝腺腺苷苷、PCO2， H H+ + K K+ + 4大小冠脈和狹窄冠脈的調(diào)理特點(diǎn)大小冠脈和狹窄冠脈的調(diào)理特點(diǎn) 1大小冠脈的調(diào)理特點(diǎn)大小冠脈的調(diào)理特點(diǎn) 大冠脈導(dǎo)流血管，不受心臟收縮的壓迫，對(duì)大冠脈導(dǎo)流血管，不受心臟收縮的壓迫，對(duì)N遞質(zhì)遞質(zhì)敏感，有豐富的敏感，有豐富的受體，也有受體，也有受體；大冠脈是粥樣硬受體；大冠脈是粥樣硬化的好發(fā)部位，是冠脈狹窄的主要部位?；暮冒l(fā)部位，是冠脈狹窄的主要部位。 小冠

11、脈壁內(nèi)血管，以與主枝成直角方向小冠脈壁內(nèi)血管，以與主枝成直角方向從心外膜穿入心肌，心臟收縮時(shí)易受壓迫，從心外膜穿入心肌，心臟收縮時(shí)易受壓迫，CBF在收縮期顯著減少，而舒張期在收縮期顯著減少，而舒張期CBF明顯添明顯添加，時(shí)相性非常明顯。小冠脈是調(diào)理冠脈阻力加，時(shí)相性非常明顯。小冠脈是調(diào)理冠脈阻力和和CBF的主要部位，以的主要部位，以受體占優(yōu)勢(shì)，也有受體占優(yōu)勢(shì)，也有受受體予先用體予先用受體阻斷劑處置后，小冠脈收縮受體阻斷劑處置后，小冠脈收縮大冠脈。大冠脈。2狹窄冠脈反響性的改動(dòng)狹窄冠脈反響性的改動(dòng) 1正常冠脈擴(kuò)張正常冠脈擴(kuò)張 EDRF EDRF狹窄冠脈收縮狹窄冠脈收縮 PGI2 痙攣痙攣 2重度冠脈狹窄時(shí)，重度冠脈狹窄時(shí)，N調(diào)理又變得重要，調(diào)理又變得重要，此時(shí)交感此時(shí)交感