精品資料（2021-2022年收藏的）本科生護理病歷

1、 心內(nèi)科實習護理病歷 第2頁主訴：胸痛3小時入院診斷：1.冠狀動脈性心臟病 急性前壁心肌梗死 心功能級(Killips)2. 高血壓3級(極高危）3.前列腺增生現(xiàn)病史：患者于入院前3小時活動時出現(xiàn)胸前區(qū)疼痛，無咳嗽、咳痰、咳血，無大汗、咽部緊縮感，無胸悶、憋氣，無頸肩部、后背部放射性疼痛，服用硝酸甘油后未緩解，于某醫(yī)院急診就診，行心電圖示：V1-4導聯(lián)ST段抬高0.15-0.3mv，超聲心動示：右房增大，前間隔及心尖部運動幅度稍減弱，診斷“急性心肌梗死”，給予阿司匹林、替格瑞洛、硝酸酯類藥物治療，疼痛較前減輕，但未完全緩解，現(xiàn)為求進一步診治收入我科?；颊咦园l(fā)病以來精神、睡眠、飲食可，二便正常，

2、體重無顯著變化。既往史：既往高血壓病史10余年，最高180/90mmHg，平素不規(guī)律服藥，血壓控制不詳；陳舊性腦梗塞病史3年，自述無后遺癥；前列腺增生病史1余年。否認糖尿病、消化性潰瘍、出血、輸血、手術(shù)病史。否認食物、藥物過敏史。吸煙史30余年，10支/天，已戒30余年；飲酒40余年，2兩/天，已戒4年。?？撇轶w：T35.8，P73bpm，R16次/分，BP138/79mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，急性病容。淺表淋巴結(jié)未及腫大，皮膚黏膜無蒼白，無出血點。頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音粗，肺底可聞及濕羅音。HR73bpm，律齊，心音低，未及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛

3、。肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。足背動脈搏動可，生理反射存在，病理反射未引出。 相關(guān)化驗檢查結(jié)果：入院ECG示：竇性心律，I、aVL導聯(lián)T波低平，V1-V4導聯(lián)ST段抬高0.15mv-0.3mv。入院隨機血糖：6.0mmol/L 心內(nèi)科實習護理病歷 第3頁11月10日彩色多普勒超聲心動圖檢查：左房增大，左室舒張功能下降，左室壁階段性運動障礙。入院心梗三項：CK-MB4.2U/L、TNI0.24U/L、MYO426U/L11月9日 18:45 血漿D-二聚體649ng/L D-二聚體值高11月9日 21:45 CK581U/L、CK-MB67U/L11月9日 23:47 CK843U/L、CK-M

4、B91U/L11月10日02:00 CK1095U/Ll、CK-MB110U/L11月10日 03:55 CK1231U/L、CK-MB121U/L11月10日05:43 CK-MB1ng/ml、TNT5.090ng/ml、CK1274ng/ml11月10日 05:43 血常規(guī)：紅細胞、血紅蛋白、淋巴細胞、血小板下降；中性粒細胞輕度升高11月10日11:29 CK1318U/Ll、CK-MB113U/L11月11日05:15 CK913U/L、CK-MB49U/L11月12日 05:26 血鉀3.4 輕度下降11月13日 05:30 CK207U/L、CK-MB25U/L入院醫(yī)囑：（護理常規(guī)；

5、飲食；護理級別；用藥；近一步檢查項目。）心肌梗死病情監(jiān)護病危心電監(jiān)護 24小時 遵醫(yī)囑 Qd呼吸監(jiān)護 1天 遵醫(yī)囑 Qd阿托伐他汀鈣片* 20mg 口服 QN（泰）氫氯吡格雷片5* 75mg 口服 Qd（進）阿司匹林腸溶* 0.1g 口服 Qd低鹽低脂飲食無創(chuàng)血壓監(jiān)測24小時 遵醫(yī)囑 Qd 血氧飽和度監(jiān)測24小時 遵醫(yī)囑 Qd重癥監(jiān)護24小時 遵醫(yī)囑 Qd（韋迪）泮托拉唑*40mg 靜脈點滴 Bid（大冢）0.9%氯化鈉液*100ml 靜脈點滴超聲心動阿托伐他汀鈣*80mg 口服 ST多導心電圖檢查自動分析（六號） 1次 遵醫(yī)囑血糖 1項 遵醫(yī)囑0000012 心梗三項 心內(nèi)科實習護理病歷 第

6、4頁肝素鈣* 0.5萬iv 皮下注射地西泮片 5mg 口服梅毒試驗（半定量）丙型肝炎測定乙肝表面抗原定量檢測（急癥）腎功能肝功能3肌鈣蛋白T（急癥）鈉 （急癥）CK與CK-MB血糖（靜脈血）（急癥）鉀 （急癥）氯入院存在的護理問題提出原因預期目標 評價（解決的日期）未解決的原因1疼痛急性心肌梗塞胸痛3小時：與急性心肌缺血。缺氧導致心肌壞死有關(guān)胸痛癥狀消失或緩解前降支中段鼻塞，前壁心肌梗死導致心肌缺血有關(guān)2恐懼與擔心疾病進展和預后有關(guān)患者情緒穩(wěn)定，能積極配合治療11月10日3知識缺乏與首次發(fā)病，病情較急有關(guān)加強對疾病的認知11月14號4排尿困難與前列腺增生原發(fā)病有關(guān)減輕排尿困難癥狀11月10號5

7、潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭與前壁心肌梗死有關(guān)避免發(fā)生潛在并發(fā)癥11月14號 心內(nèi)科實習護理病歷 第5頁與護理問題相對應(yīng)的護理措施（避免重復）1疼痛（1） 休息：起病后絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜，減少對患者的刺激（2） 吸氧：疼痛時5-6L/min，緩解后3-4L/min。（3） 評估疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、誘因及有無伴隨癥狀。（4） 止痛：按醫(yī)囑使用（5） 評估患者的非語言疼痛指征：如煩躁不安、緊張、心率、心動過速、心動過緩、血壓、心電圖的變化等。（6）心理護理：給病人提供安慰支持，給予解釋和積極的鼓勵。2恐懼護理人員應(yīng)時刻陪伴在病人身邊，允許患者表達自己對死亡的恐懼，用親切的態(tài)

8、度回答患者提出的問題，解釋先進的治療方法，監(jiān)護設(shè)備的使用的必要性，消除患者的顧慮，勸慰其積極配合治療。3知識缺乏向病人及家屬解釋病情和相關(guān)的知識，告知下一步可能治療方案和潛在并發(fā)癥，交代血管造影術(shù)的注意事項，告知手術(shù)大致過程以及術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。4排尿困難協(xié)助病人排尿，訓練病人床上排尿的習慣，根據(jù)病人的情況遵醫(yī)囑留置導尿。5潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭（1）預防心律失常、心力衰竭：立即連接心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測心率、心律、血壓、呼吸、血氧的變化。應(yīng)及時識別心律失常的變現(xiàn)，及時通知醫(yī)生進行處理，遵醫(yī)囑檢測電解質(zhì)和酸堿平衡情況。準備好急救藥品和除顫儀等搶救設(shè)備。（2）觀察病人有無出現(xiàn)心力衰竭的

9、癥狀和體征，如呼吸困難、咳嗽、少尿、頸靜脈怒張、血壓降低、心率加快等等。 治療經(jīng)過：（注明與診斷相關(guān)的時間，病情變化，處理，化驗回報，醫(yī)囑變更，病情轉(zhuǎn)歸。）11月9日 20:14 患者經(jīng)右側(cè)橈動脈行冠脈CAG+PCI術(shù)，術(shù)中示前降支中段鼻塞，回旋支，右冠中段狹窄，于前降支植入Firebird 心內(nèi)科實習護理病歷 第6頁2.75×29mm支架2枚，術(shù)后血壓130/68mmHg，心率71bpm。術(shù)中未用肝素（術(shù)前應(yīng)用肝素5000U）。11月9日 20:30 予右上肢制動6h，右上肢加壓包扎6h，予尼可地爾改善心肌供血，嗎啡止痛及抗凝，繼續(xù)監(jiān)測患者生命體征變化。11月9日 23:30 予硫

10、酸鎂1.5mg入壺，維持靜脈補液補鉀治療。11月10日 07:00 予速尿20mg靜推，降低心臟負荷。11月10日 10:00化驗回報：血常規(guī)；WBC 6.21×109/L，RBC 3.99×1012/L，Plt 119×109/L，Hb 125g/L。凝血功能：D-二聚體 649ng/L，CK 144U/L，CK-MB 13U/L，TNT 0.057ng/ml，Cr 66umol/L,血k 4.2mmol/L。11月11日 9:00化驗結(jié)果回報：CK 913U/L，CK-MB 49U/L，較前有所下降。11月13日 8:30 今日化驗回報：CK 207U/L，C

11、K-MB 25U/L，K 4.4mmol/L。 住院期間新增 護理問題提出原因預期目標評價（解決日期）未解決的原因1舒適的改變與術(shù)后病人肢體制動有關(guān)減輕患者的不舒服感，改善患者制動依從性11月10日2冠脈介入后潛在并發(fā)癥：出血、血栓、心律失常、感染、造影劑反應(yīng)與PCI術(shù)后有關(guān)無不良并發(fā)癥出現(xiàn)11月14日3排尿困難與前列腺增生有關(guān)減輕患者排尿困難癥狀11月14日4有跌倒、墜床的危險與既往腦梗塞病史、高血壓病史、高齡有關(guān)防止患者跌倒，墜床11月15日 心內(nèi)科實習護理病歷 第7頁新增護理措施：1 舒適的改變（1） 告知病人右上肢制動的重要性（2） 加強基礎(chǔ)護理，協(xié)助病人禁食、排便。保證病人床單位及病

12、號服清潔（3） 病室溫濕度適宜，囑病人可以活動除右上肢外的其他身體部分（4） 心理護理減輕患者由于不是帶來的焦躁情緒（5） 回病房后行PCI術(shù)患者在術(shù)后4h后可下床活動，活動要適量，循序漸進2傷口護理：預防出血、血栓和感染（1） 術(shù)后穿刺點采用橈動脈止血夾包扎止血，傷口壓迫6h，術(shù)后壓迫4h逐漸減壓，用配套注射接氣囊緩慢抽氣，一次放氣不超過5ml，避免放氣過量引起穿刺口出血，3h內(nèi)不在術(shù)側(cè)肢體輸液，測血壓及提重物。（2） 1周內(nèi)勿揉抓穿刺點，并保持干燥、清潔。取下止血夾后按時進行傷口換藥，嚴格遵循無菌操作，用無菌敷貼覆蓋穿刺點。手術(shù)后病人日測體溫4次，遵醫(yī)囑使用抗生素。（3） 穿刺肢體護理囑患

13、者避免劇烈運動，抬高患肢，腕部制動，保持腕關(guān)節(jié)伸直，預防上肢腫脹。局部加壓包扎6h，觀察患肢手部皮膚顏色、溫度。橈動脈搏動情況，密切觀察穿刺部位有無滲血或皮下血腫，如有異?；蚓植刻弁磻?yīng)及時處理，避免術(shù)后患側(cè)測量血壓和靜脈穿刺等操作。（4） 鼓勵患肢右上肢除腕部以外其余關(guān)節(jié)適當運動，防止血栓形成。（5） 遵醫(yī)囑給予抗凝治療防止血栓形成。3. 減少造影劑反應(yīng)（1）觀察病人有無過敏反應(yīng)（2）飲食指導患者術(shù)后即可進食，鼓勵患者多飲水，一般6-8h飲水1000-2000ml，以加速造影劑排泄（3）協(xié)助病人排尿，記錄尿量及出入量4. 防治潛在并發(fā)癥（1） 嚴密監(jiān)測心電圖和血壓變化，如出現(xiàn)心律失常應(yīng)及時通知

14、醫(yī)生 心內(nèi)科實習護理病歷 第8頁（2）術(shù)后易發(fā)生低血壓，應(yīng)動態(tài)觀察病人血壓變化調(diào)整血管活性藥物給藥速度及補液速度，準確記錄尿量及出入量、遵醫(yī)囑補鉀、補液、維持水電解質(zhì)平衡5.防止跌倒墜床（1）嚴密監(jiān)測患者的血壓變化（2）床頭懸掛高齡，及防止跌倒墜床的標識（3）注意病人的床擋，隨手拉好床擋患者最終診斷：（1）冠狀動脈性心臟病、急性前壁心肌梗死 （2）高血壓3級（極高危） （3）前列腺增生 是否出院：是 請根據(jù)病情為患者制定出院計劃：（用藥知識指導，復診安排，活動，飲食，?？浦R，健康保健，心理。）1 飲食指導：采取低熱量、低脂肪、低膽固醇且易消化的食物，少食多餐，失當減輕體重，保持較好的體重。2注意休息，適當運動，避免誘發(fā)因素，如用力了排便、勞累、緊張、飽餐、情緒激動等。3堅持藥物治療：指導患者學習和掌握所服藥物的服用方法、療效、副作用，讓病人及家屬參與制定服藥時間表，強調(diào)終身服藥抗凝藥的重要性，使病人沖鋒認識不遵從治療的危害，學會遵醫(yī)囑自我照顧，病人不應(yīng)隨意增減藥物。藥名劑量注意事項阿司匹林0.1g Qd終身服藥泰嘉75mg Qd如出現(xiàn)牙齦出血、皮膚黏膜淤點、瘀斑、黑便、嘔血，立即門診復查立普妥20mg QN用藥期間如出現(xiàn)肌痛乏力、食欲不振立即停藥并及時就醫(yī)美托洛爾47.5mg Qd發(fā)現(xiàn)心率