調(diào)脂及抗動脈粥樣硬化藥(共7頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上第七節(jié) 調(diào)脂及抗動脈粥樣硬化藥 一、 概述 調(diào)脂及抗動脈粥樣硬化藥主要用于治療血脂異常。血脂異常是動脈粥樣硬化的主要致病因素,以動脈粥樣硬化為基礎的冠心病和缺血性腦卒中發(fā)病率正在升高,心腦血管病已成為我國城鄉(xiāng)人群的第一位死亡原因。 為此，對血脂異常的防治必須及早給予重視。將血脂長期控制于適當水平，不僅可以預防動脈粥樣硬化，而且可以減輕動脈粥樣斑塊，減少冠心病事件。因此，在廣大人群中進行高脂血癥的防治成為動脈粥樣硬化防治的重要環(huán)節(jié)。合理的飲食與生活調(diào)節(jié)對防治高脂血癥極為重要。調(diào)脂藥物能部分地控制飲食治療所不能控制的高脂血癥。（一） 血脂異常的定義血脂異常通常指

2、血漿中膽固醇和（或）甘油三酯升高，俗稱高脂血癥。實際上高脂血癥也泛指包括低高密度脂蛋白血癥在內(nèi)的各種血脂異常。（二） 血脂異常的分型按臨床可分為：高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、混合型高脂血癥和低高密度脂蛋白膽固醇血癥，具體見表1。按病因又可分為：原發(fā)性高脂血癥和繼發(fā)性高脂血癥。血脂的基本檢測項目為膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。表1 血脂異常的臨床分型分型TCTGHDL-C相當于WHO表型高膽固醇血癥高甘油三酯血癥混合型高脂血癥低高密度脂蛋白血癥增高增高增高增高降低a、b、V（三） 血脂異常的檢出1、血脂異常的檢出（1）建議

3、20歲以上成年人至少每5年測1次空腹血脂，包括TC、LDLC、HDL-C和TG測定。（2）建議40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性應每年均進行血脂檢查。（3）對于缺血性心血管病及其高危人群，則應每36個月測定1次血脂。（4）對于因缺血性心血管病住院治療的患者應在入院時或24h內(nèi)檢測血脂。2、血脂檢查的重點對象:（1）己有冠心病、腦血管病或周圍動脈粥樣硬化病者。（2）有高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者。（3）有冠心病或動脈粥樣硬化病家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)冠心病或其他動脈粥樣硬化性疾病者。（4）有皮膚黃色瘤者。（5）有家族性高脂血癥者。 二、診斷要點（一）、血脂水平診斷標準 具體見表2.表

4、2 血脂水平診斷標準分層TCLDL-CHDL-CTG合適范圍邊緣升高升高降低5.18 mmol/L（200 mg/dl）5.186.19 mmol/L（200239 mg/dl）6.22 mmol/L（240 mg/dl）3.37 mmol/L（130 mg/dl）3.37 4.12 mmol/L（130159 mg/dl）4.14 mmol/L（160 mg/dl）l.04 mmol/L（40 mg/dl）1.55 mmol/ L（60 mg/dl）1.04 mmol/L（40 mg/dl）1.70 mmol/L（ 150 mg/dl）1.702.25mmol/L（150199mg/dl）2

5、.26 mmol/L（200 mg/dl） （二）病史1.現(xiàn)病史：（1） 高脂血癥本身的癥狀：高脂血癥患者一般無自覺癥狀。（2） 合并癥的癥狀：腹部癥狀：要詢問有無腹痛、肝區(qū)不適等腹部癥狀，以確定是否有急性胰腺炎和脂肪肝等高脂血癥的合并癥全身性動脈硬化的癥狀：通過詢問有無心絞痛、下肢間歇性跛行和運動語言障礙等神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，判斷患者心、下肢動脈和腦等主要靶器官動脈周樣硬化的發(fā)病狀況。（3） 一般情況：甲狀腺功能低下所致的繼發(fā)性高脂血癥患者常有院發(fā)病的臨床表現(xiàn)，如便秘、納差、畏寒等，要注意詢問2.既往史：要特別主要詢問：內(nèi)分泌疾?。喝缂谞钕贆C能低下等；腎臟疾病：如腎病綜合征等；肝臟疾病

6、：如阻塞性黃疸等；代謝性疾?。喝缤达L、糖尿病等；用藥史：是否服用受體阻滯劑、皮質(zhì)類固醇、雌激素、噻嗪類利尿劑等。3.個人史： 吸煙史、飲食習慣、運動量等4.家族史： 詢問家族中是否有同類患者。（三）體格檢查 1、一般情況：身高、體重、血壓、脈搏 2、雙側橈動脈、股動脈、足背動脈搏動 3、頸動脈血管雜音 4、臍周血管雜音5、黃色瘤:高脂血癥，特別是家族性高膽固醇血癥患者，在體表可出現(xiàn)黃色瘤，其中扁平狀黃瘤多見于上、下眼瞼；腱黃瘤多位于伸側肌腱，如鷹嘴，髕和足跟部；而塊狀黃瘤多見于手掌、肘和臀部6、腹部壓痛（四）化驗檢查：1、 血、尿、便常規(guī)檢查，以及電解質(zhì)，血粘度，血凝分析；2、 主要血脂參數(shù)：

7、TC、LDL-C 、HDL-C和TG；3、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素等肝功能指標（五）鑒別診斷：鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性高血脂，要特別注意以下疾病導致的繼發(fā)性高脂血癥：1、 糖尿病 2、 甲狀腺機能低下 3、 腎病綜合征 4、痛風 5、肝臟疾?。┭惓５奈ｋU分層 全面評價心血管病綜合危險是預防和治療血脂異常的必要前提。按照有無冠心病及其等危癥、有無高血壓、其他心血管危險因素的多少，結合血脂水平綜合評估心血管病的發(fā)病危險，將人群進行危險性高低分類，此種分類也可用于指導臨床開展血脂異常的干預。具體見表3.表3 血脂異常危險分層方案危 險 分 層TC5.18-6.19mmol/L（200-239

8、mg/dl）或LDL-C3.37-4.12 mmol/L（130-159 mg/dl ）TC6.22mmol/L（240mg/dl）或LDL-C4.14mmol/L（160mg/dl）無高血壓且其他危險因素數(shù)<3高血壓或其他危險因素3高血壓且其他危險因素數(shù)1冠心病及其等危癥低危低危中危高危低危中危高危高危說明1、冠心病等危癥：（1）有臨床表現(xiàn)的冠狀動脈以外動脈的動脈粥樣硬化：包括缺血性腦卒中、周圍動脈疾病、腹主動脈瘤和癥狀性頸動脈病（如短暫性腦缺血）等。（2）糖尿?。?2.其他心血管病主要危險因素：（1）高血壓(血壓140/90mmHg或接受降壓藥物治療)；（2）吸煙；（3）低HDL-C

9、血癥（<1.04mmol/L）；（4）肥胖（BMI28kg/m2）；（5）早發(fā)缺血性心血管病家族史（一級男性親屬發(fā)病時55歲，一級女性親屬發(fā)病時65歲）；（6）年齡（男性45歲，女性55歲）。三、合理用藥（一）、治療達到血脂目標水平：在決定采用藥物進行調(diào)脂治療時，根據(jù)患者是否為冠心病和是否存在冠心病的危險因素，以決定治療措施及血脂的目標水平。具體見表4。表4 血脂異常患者開始調(diào)脂治療的TC和LDL-C值及其目標值危險等級治療性生活方式開始藥物治療開始治療目標值低危：中危：高危：極高危：TC6.22（240 ）LDL-C4.14（160 ）TC5.18（200 ）LDL-C3.37（130

10、 ）TC4.14（160）LDL-C2.59（l00）TC3.11（120 ）LDL-C2.07（80）TC6.99（270）LDL-C4.92（190 l）TC6.22（240）LDL-C4.14（160l）TC4.14（160l）LDL-C2.59（l00l）TC4.14（160）LDL-C2.07mmol/L（80）TC 6.22（240 ）LDL-C4.14（160 ）TC5.18（200 ）LDL-C3.37（130 ）TC4.14（160 ）LDL-C2.59（100 ）TC3.11 （120 ）LDL-C2.07 （80 ）注：血脂單位為mmol/L，括號內(nèi)血脂單位為mg/dl（

11、二）、血脂異常的治療原則 1、治療性生活方式改變（TLC）是血脂異常治療的基本和首要措施2、選擇合適的調(diào)脂藥物。需要定期進行調(diào)脂療效和藥物不良反應的監(jiān)測。3、在進行調(diào)脂治療時，應將降低LDL-C作為首要目標。4、決定開始藥物調(diào)脂治療以及擬定達到的目標值時，需要考慮患者心血管危險等級。（三）、治療性生活方式改變（TLC）1、主要內(nèi)容（1）減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入。（2）選擇能夠降低LDL-C的食物（如植物甾醇、可溶性纖維）。（3）減輕體重。（4）增加有規(guī)律的體力活動。（5）采取針對其他心血管病危險因素的措施如戒煙、限鹽以降低血壓等。2、TLC實施方案（1）.首診發(fā)現(xiàn)血脂異常時，應立即開始必要

12、的TLC。TLC主要是減少攝入飽和脂肪和膽固醇，也鼓勵開始輕、中度的體力活動。（2）.在TLC進行約68周后，應監(jiān)測患者的血脂水平，如果已達標或有明顯改善，應繼續(xù)進行TLC。否則，可通過如下手段來強化降脂。首先，對膳食治療再強化。其次，選用能降低LDL-C的植物固醇。也可以通過選擇食物來增加膳食纖維的攝入。（3). TLC再進行約68周后，應再次監(jiān)測患者的血脂水平，如已達標，繼續(xù)保持強化TLC。如血脂繼續(xù)向目標方向改善，仍應繼續(xù)TLC，不應啟動藥物治療。如檢測結果表明不可能僅靠TLC達標，應考慮加用藥物治療。（4). 在達到滿意療效后，定期監(jiān)測患者的依從性。在TLC的第1年，大約每46個月應隨

13、診1 次，以后每612個月隨診1次。對于加用藥物治療的患者，更應經(jīng)常隨訪。（四）、調(diào)脂藥物調(diào)脂藥物分類：他汀類、貝特類、煙酸類、樹脂類、膽固醇吸收抑制劑等1、他汀類 HMGCoA還原酶抑制劑：適應證：適用于高膽固醇血癥和以膽固醇增高為主的混合性高脂血癥。副作用：肌肉損害：包括肌炎、肌痛和橫紋肌溶解癥。肝臟毒性：主要表現(xiàn)為血ALT和AST增高。其它：胃腸功能紊亂、惡心、失眠及皮疹等。 禁忌癥：活動性或慢性肝病。2、貝特類藥物：適應證：適用于高甘油三酯血癥和以甘油三酯增高為主的混合性高脂血癥。副作用：肌肉損害：包括肌炎、肌痛和橫紋肌溶解癥。肝臟毒性：主要表現(xiàn)為血ALT和AST增高。其它：惡心、腹脹

14、和腹瀉等胃腸道癥狀，偶見頭痛、乏力、皮疹、脫發(fā)等。禁忌癥：嚴重的腎臟和肝病疾病。3、煙酸類藥物：適應證：適用于高甘油三酯血癥和高膽固醇血癥。副作用：主要是面色潮紅、高血糖、高尿酸血癥、上消化道不適、肝毒性。禁忌癥：糖尿病、高尿酸血癥和消化性潰瘍時禁用。四、注意事項1 、建議患者在服用他汀類藥物期間出現(xiàn)肌肉不適或無力癥狀以及排褐色尿時應及時報告，并進一步檢測CK。如果發(fā)生或高度懷疑肌炎，應慎重考慮減少他汀類藥物劑量或暫時停藥。2、調(diào)脂藥物的聯(lián)合應用，他汀類與貝特類或煙酸類藥物合用有增加肌病的危險，應特別汪意安全性。他汀類與貝特類藥物合用以非諾貝特為首選，以小劑量開始，在安全性監(jiān)測下逐步調(diào)整劑量。

15、3、老年人血脂異常的治療：由于老年人罹患心血管病的絕對危險度高于一般成年人，其調(diào)脂治療的收益可能較好。老年人?；加卸喾N慢性疾病需服用多種藥物治療，加之有不同程度的肝腎功能減退，易于發(fā)生藥物相互作用和不良反應。因此，降脂藥物起始劑量不宜太大，在監(jiān)測肝腎功能和CK的條件下合理調(diào)整藥物用量。在出現(xiàn)肌無力、肌痛等癥狀時需與老年性骨、關節(jié)和肌肉疾病鑒別，及時復查血清CK水平。4、藥物選用：（1）高甘油三酯血癥：主要選用貝特類藥物。（2）高膽固醇血癥：主要選用他汀類藥物。（3）混合性高脂血癥：當甘油三酯<500mg/dL時，首先降低LDL-C，待LDL-C達標后再考慮將甘油三酯；如甘油三酯>5

16、00mg/dL,首先降甘油三酯，防發(fā)生急性胰腺炎。（4）低高密度脂蛋白膽固醇血癥：低高密度脂蛋白膽固醇血癥往往合并高甘油三酯血癥，首先按高甘油三酯血癥的原則治療。對單純的低高密度脂蛋白膽固醇血癥可選用貝特類或煙酸類藥物。5、常用降血脂藥物的用法簡介如下1）降總膽固醇藥考來烯胺：商品名消膽胺，口服，每次45g，每日16次；考來替：商品名降膽寧，口服，每次10g，每日2次；普羅布考：商品名丙丁酚，El服，每次05g，每日2次；彈酶：口服，每次05g，每日3次。2）主要降總膽固醇兼降三酰甘油藥：洛伐他汀：商品名美降脂、樂瓦停、洛之達、洛特，每日晚飯后服1080mg；普伐他?。荷唐访绽獭⒚腊贅锋?zhèn)、

17、帕瓦停，每日晚飯后服1040mg；辛伐他?。荷唐访娼抵?，塞瓦停每日晚飯后服540mg；富伐他?。好咳胀盹埡蠓?080mg；血脂康：口服，每次O6g，每日2次。3）主要降三酰甘油兼降總膽固醇藥：煙酸：口服，每次12g，每日3次；煙酸肌醇酯：口服，每次0206g，每日3次；阿西莫司：商品名氧甲吡嗪、樂脂平，口服，每次O25g，每日23次；氯貝特：商品名安妥明、冠心平、氯貝丁酯，口服，每次025O5g，每日3次；苯扎貝特：商品名必降脂、康脂平、必降脂緩釋片，口服，每次O2g，每日3次；益多酯：商品名特調(diào)脂，洛尼特，口服，每次O25g，每日23次；非諾貝特：商品名力平脂、普魯脂芬，口服，每次O1g，

18、每日3次；吉非貝齊：商品名諾衡、湘江諾衡、潔脂、康利脂，口服，每次O6g，每日2次；泛硫乙胺：商品名潘特生，口服，每次O2g，每日3次。4）降三酰甘油藥：海魚油：商品名多烯康、脈絡康、魚油烯康?？诜看?g，每日3次。復方氯苯丁酯鈣片：商品名降脂平片。飯后口服，每次1片。辛伐他汀 Simvastatin 國家基本藥物，詳見藥物說明書。該品為甲基羥戊二酰輔酶A還原酶抑制劑，抑制內(nèi)源性膽固醇的合成，是血脂調(diào)節(jié)劑 【適應證】用于高脂血癥，冠心病和腦卒中的防治。 【注意事項】(1)禁用于活動性肝臟疾病或原因不明的轉(zhuǎn)氨酶升高的患者。 (2)輕中度腎功能不全者無須調(diào)整劑量；嚴重腎功能不全者(肌酐清除率30ml/min)應慎用，起始劑量應為一日5mg，并密切監(jiān)測。 (3)以下情況慎用：大量飲酒者，肝病史患者。 (4)已經(jīng)建立在1017歲的雜合子家族性高膽固醇血癥的兒童中使用本品的安全性。 (5)血清AST及ALT升高至正常上限3倍時，須停止本品治療。 (6)對于有彌散性的肌痛、肌軟弱及肌酸激酶(CK)升高至大于正常值十倍以上的情況應考慮為肌病，須立即停止本品的治療。 【禁忌證】 對本品過敏，活動性肝臟疾病