支氣管肺泡灌洗液的細胞學分析在間質(zhì)性肺疾病中的臨床應(yīng)用(摘譯本)

1、美國胸科協(xié)會官方指南支氣管肺泡灌洗液的細胞學分析在間質(zhì)性肺疾病中的臨床應(yīng)用(摘譯本)黃慧 邵池 徐作軍正確的支氣管肺泡灌洗(bronchoalveolar lavage ，BAL)操作過程和規(guī)范化處理支氣管肺泡灌洗液 (bronchoalveolar lavage fluid，BALF)是獲得確切的BALF細胞學結(jié)果的前提，這對提高間質(zhì)性肺疾病( interstitial lung disease ， ILD) 的診斷和鑒別診斷水平有重要作用。但目前世界各地的呼吸病學專家和各醫(yī)學中心 BAL操作和BALF的處理流程不盡相同，美國胸科協(xié)會(American thoracic society ，A

2、TS)的專家們希望通過本指南的頒布來進一步規(guī)范化BAL的操作過程、BALF的處理以及BALF細胞學結(jié)果的解讀，進一步明確BALF細胞學分析在ILD診斷評價中的作用。一、研究方法世界范圍內(nèi)的部分ILD和BAL方面的專家參與了此次指南制定，他們有多年ILD臨床和基礎(chǔ)研究經(jīng)驗。由ATS指定委員會主席，再由各個主席來確定多個中心的委員會專家成員。專家們主要通過對已有相關(guān)文獻 的復(fù)習、解答已發(fā)表文獻中的相關(guān)問題以及通過專家們的討論來制定本指南。通過PubMed檢索自1970年至2011年3月的相關(guān)英文文獻(包括論著和綜述)，以“間質(zhì)性肺疾病( interstitial Lung disease) ”并“

3、支氣管肺泡灌洗 (bronchoalveolar lavage) ”為關(guān)鍵詞，其他的檢 索詞包括“淋巴細胞為主型 (lymphocyte subsets) ”等。委員會成員根據(jù)預(yù)定的方案篩選相關(guān)文獻，并對 選中文獻的參考文獻作進一步復(fù)習、分析，剔除沒有描述BAL的操作過程或BALF細胞亞型計數(shù)的文獻。與 BAL 的操作規(guī)范有關(guān)的問題，委員們結(jié)合已有的文獻，通過討論后得出推薦意見；對于一些分歧點，通 過委員們的多次討論來達成共識。但總的來說，臨床對照研究資料很少。本指南基于臨床實踐，大多數(shù)推 薦建議來源于橫斷面研究、前瞻性和回顧性的隊列研究以及委員們的一些臨床經(jīng)驗；采用GRAD分級法來評價證據(jù)的

4、質(zhì)量等級和評價推薦意見的級別。二、BALF細胞學分析已成為ILD診斷流程的重要環(huán)節(jié)近20年來，高分辨率CT( HRCT)的應(yīng)用大大縮小了 ILD的鑒別診斷范圍，通過 HRCT檢查，大部分患者能 得到初步的診斷印象；對于一些有特征性表現(xiàn)的 ILD患者，則可以通過典型的 HRC俵現(xiàn)來確診或提示可能 的診斷，但有些ILD患者還是需要通過有創(chuàng)檢查來確診。BAL就是有創(chuàng)取樣的方法之一，通過BAL可以取到遠端小氣道和氣血交換部位的細胞和非細胞成分。一般情況下，不能單憑BALF的分析結(jié)果來確診某一疾病，但結(jié)合臨床資料(職業(yè)及環(huán)境暴露、藥物、放療病史等)、體格檢查(如某些肺外的體征)和影像學 資料(如HRCT

5、的表現(xiàn))，BALF的細胞學分析結(jié)果可以支持某些診斷，大大縮小ILD的鑒別診斷范圍。但BALF是，鑒于BALF細胞學分析結(jié)果的敏感度和特異度都不高，其廣泛應(yīng)用還有待進一步探討，有時即使 細胞學分析結(jié)果正常也不能完全除外肺內(nèi)病變。BAL檢查簡單易行、耐受性好且安全性高，也適用于 ARDS等急性期的患者，罕見有導(dǎo)致 ILD急性加重或進 展的報道，若按規(guī)范化流程進行 BAL操作安全性會更高。嚴重的心肺疾病或有明顯的出血傾向是BAL的相對禁忌證。除了 BAL外，經(jīng)支氣管肺活檢 仃BLB）、外科肺活檢（SLB）也都是有創(chuàng)取樣的方法。雖然可以通過TBLB來診斷某些ILD （如肉芽腫性肺病），但 TBLB有許

6、多局限性，如取得的組織樣本小，不足以起到輔助診斷的作 用，并且TBLB的風險明顯高于BAL對于ILD患者來說，外科肺活檢的診斷陽性率高，但其風險更大，部 分可以導(dǎo)致死亡。迄今為止，雖然尚無對照性研究結(jié)果來證實BAL能改善ILD患者的預(yù)后，但是從專家們的臨床經(jīng)驗看，BALF的檢查結(jié)果（包括細胞學分析、某些特殊染色、病原學培養(yǎng)及腫瘤細胞學檢查等）可以為ILD 的診斷提供強有力的支持或線索，縮小鑒別診斷范同。此外，目前尚沒有足夠的研究結(jié)果來全面評價BAL操作的獲益/風險比。鑒于此，專家們認為是否給患者安排 BAL及BALF細胞學的分析，需要根據(jù)患者的病情個體化評 估。BALF細胞學分析數(shù)據(jù)的可靠性有

7、賴于當?shù)蒯t(yī)院BAL和ILD方面專家的經(jīng)驗、水平以及相關(guān)實驗室的水平。三、BAL操作流程和BALF的處理通過BAL注入生理鹽水，可以獲得遠端細支氣管和肺泡上皮表面的一些物質(zhì)。有許多因素會影響灌洗液的 回收量、細胞組分和非細胞成分，故而BAL的操作過程、BALF的處理一定要規(guī)范化。1.準備工作：在進行BAL前需要進行常規(guī)的臨床評估，可以通過問診和實驗室檢查等來明確是否存在出血 傾向等來減少操作相關(guān)的并發(fā)癥。BAL操作前6周內(nèi)的HRCT資料。建議1:對于未確診的ILD患者，在接受BAL操作前需要通過HRCT來決定BAL的具體部位，而并非在常規(guī) 部位（有中葉或左舌葉）進行灌洗；建議提供這類患者接受一般

8、推薦在呈現(xiàn)磨玻璃影、大量結(jié)節(jié)或細網(wǎng)格建議用以BAL定位的HRCT寸間間隔不宜太遠。通過HRC碇位的BAL獲得的標本能大大提高 BALF的質(zhì)量， 影的部位進行操作。 鑒于肺內(nèi)病變會隨著時間的推移而變化， 但目前為止，尚沒有臨床對照研究來比較經(jīng) HRCT定位所獲得的BALF比傳統(tǒng)部位的BALF更有輔助診斷意義， 但已有一些散在的報道認為 HRCT定位下的灌洗液分析結(jié)果提示意義更大。為此，本指南建議采用近6周內(nèi)的HRCT定位進行BAL的部位。不過，這一推薦建議僅是基于專家們的臨床經(jīng)驗，有一定的偏倚、主觀性。2. BAL的操作過程：將支氣管鏡嵌頓在適當?shù)闹夤軜浞种Ш螅?jīng)支氣管鏡灌入室溫生理鹽水100

9、300 ml，均分為35次序貫灌入。每次灌入一份生理鹽水后，以低于-100 mm Hg（l mm Hg=0.133 kPa）的負壓吸引獲取BALF（在回吸收過程中的負壓以調(diào)整到在吸引時支氣管腔不塌陷為宜）。每次回吸收量應(yīng)不低于灌入 量的5%（回收率以30%為宜）。若每次的回收率均 <5%則要及時停止灌洗以免液體大量潴留于肺內(nèi)。至 少需要提取5 ml BALF用于實驗室檢查（以1020 ml為宜），也可收集所有回收的肺泡灌洗液用于實驗 室檢查。有時候BALF的外觀也有一定的提示意義：如BALF呈血性，且顏色逐漸變深則提示急性彌漫性肺泡出血；BALF外觀呈云絮狀（即牛奶或淘米水樣），放置 1

10、520 min后可見絮狀物沉淀則高度提示為肺泡蛋白沉 積癥。3. BALF的保存和轉(zhuǎn)運：留置 BALF的器皿應(yīng)能防止細胞貼壁現(xiàn)象的發(fā)生，如鍍硅酮的玻璃器皿、聚丙烯器 皿或可用來懸浮組織的塑料器皿等均可用來留置BALF BALF的轉(zhuǎn)運條件因獲取 BALF后處理、分析標本的時間不同而不同。若BALF的處理和分析實驗室就在支氣管鏡操作間附近，則可以常溫運送；若標本需要在3060 min后才能處理，則建議需要 4 C保存BALF;若>1 h才能處理標本，建議把 BALF離心（250300 g，10 min）后懸浮于營養(yǎng)液（MEM+25 mmol/L HFPES或 RPMI 1640 +25 mm

11、ol/L HEPES）中并在 4 C環(huán)境中運送；若沒有離心設(shè)備，可把 MEM或RPMI直接加入BALF標本中，這樣可在 4 C環(huán)境中保存至少12 h。不過，還 是建議盡早處理BALF標本。不建議將標本保存 24 h后再應(yīng)用于檢測、分析；不可將 BALF保存于于冰中轉(zhuǎn) 運。4. BALF的處理：建議盡早處理 BALF標本，盛放的器皿應(yīng)能避免細胞貼壁。可以用紗布把 BALF中的大塊 黏液濾去，或必要時用二硫蘇糖醇來化解殘存的少量黏液。BALF需要用適當?shù)霓D(zhuǎn)速離心、重新懸浮后用于分析。BALF若不能及時處理和檢測分析則需要保存于冰箱冷藏，保存在營養(yǎng)基中的BALF細胞成分可以在4C環(huán)境中至多保存24

12、h。四、BALF細胞學分析在ILD診斷中的作用 對于疑診的ILD患者，一般可以進行 BALF的細胞學分類、微生物學（篩查分枝桿菌和真菌感染）、細胞病 理學等檢查。建議2:疑診ILD的患者接受BAL后，建議對其BALF進行細胞分類檢查，包括淋巴細胞、中性粒細胞、嗜 酸粒細胞和肥大細胞計數(shù)；剩下的標本還可根據(jù)臨床情況進行微生物學和（或）找瘤細胞等檢測。嗜酸粒細胞ILD的鑒別診BALF中嗜酸對疑診的ILD患者的BALF進行細胞學檢查的意義在于明確其主要的炎癥細胞類型淋巴細胞、和（或）中性粒細胞升高型，結(jié)合臨床和影像學表現(xiàn)，可用以支持某種ILD的診斷，或縮小斷范同。已有許多研究結(jié)果證實，BALF中某種

13、炎癥細胞的升高與某些ILD之間存在關(guān)聯(lián)，如 粒細胞明顯增高見于嗜酸性肺炎或藥物反應(yīng)，淋巴細胞增高見于結(jié)節(jié)病、過敏性肺炎、藥物反應(yīng)或富細胞 型非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）。專家們建議使用圖1所示的流程對疑診的ILD患者進行診斷和鑒別診斷; 對急性起病的ILD患者，專家們建議使用圖2所示的流程，根據(jù)BALF細胞學分析結(jié)果進行對應(yīng)的診斷和鑒 別診斷。圖1 BALF細胞學分析在評價間質(zhì)性肺疾?。↖LD）中的臨床應(yīng)用昨攪性肺疾彌的粘床證撫梢史、體KT胸®影偉學、肺功能- a-ai.丄乙-口 -=_=二= ” ” = = =、滿W蜂窩樣改變無霸肚剛屮細麗學分析.g_ ia. 二支持洽疔F必要時

14、空捋腫樣tt無需細胞學井折BASF細胞學分折_ _ 一L. j i hIMT無法煽診注：玄如果常規(guī)胸部影像學檢查和臨床表現(xiàn)足以診斷某種 ILD (如結(jié)節(jié)病)，則高分辨率 CT( HRCT)并非必 要。若臨床表現(xiàn)符合，則 HRCT足以診斷結(jié)節(jié)病、普通型間質(zhì)性肺炎、肺朗格罕細胞組織細胞增多癥；b根據(jù)臨床表現(xiàn)須除外感染和惡性疾病圖2 BALF細胞學分析在評價急性起病的1LD中的應(yīng)用流程急性殊魅啊肺熹0*的臨床證據(jù)呼吸閑難、低血凱擋、無Mffl肺挨爲*抽秤周彌浸稱玻璃佯改變*不論址在軽性占變At礎(chǔ)L.)【= H H 嗜整轉(zhuǎn)in皿腫炎,.t.淋巴細藥翎痕應(yīng) 急n過敏 i惟帥泡炎IIBA1 1- I4血件

15、(持缺性或 洗次數(shù)謹漸加洙)BALF的細胞組分放置在無養(yǎng)分基質(zhì)(如生 23h內(nèi)處理標本。通常使用血細胞計數(shù) 細胞離心、染色瑞氏姬姆薩(Giemsa)400個細胞。BALF細胞離心涂片的示例BALF標本被上呼吸(>5%)，則提示BALF并非來自遠端氣腔。 eF-i<1-»2 血*注：aHRC併非必需，必需除外感染 五、BALF細胞學分析技術(shù) 為提高BALF細胞學分析結(jié)果的可靠性，建議盡早處理標本。若 理鹽水)中，則1h之內(nèi)必須處理標本；若放置在營養(yǎng)基質(zhì)中則 器來獲得有核細胞總數(shù)，使用臺盼藍不相容試驗來鑒定細胞活性。染色或邁格姬(MGG染色后進行分類計數(shù)檢測，每次至少需要計數(shù)

16、 見圖310。計數(shù)時還應(yīng)注意紅細胞和上皮細胞的情況：若出現(xiàn)鱗狀上皮細胞，則提示 道分泌物污染；若出現(xiàn)大量的氣道上皮細胞圖310有代表性的BALF細胞離心涂片的顯微鏡照片，健康對照者BALF中以肺泡巨噬細胞為主（圖 3）；BALF中淋巴細胞為主型（圖4） ； BALF中性粒細胞為主型，伴胞內(nèi)細菌（圖 5，箭頭）；BALF嗜酸粒細胞為 主型（圖6）；不合格的BALF標本，圖中顯示有鱗狀上皮細胞和退化的柱狀上皮細胞（圖 7,箭頭）；BALF 中的肺泡巨噬細胞和退化的白細胞（圖8,箭頭）；含鐵血黃素巨噬細胞（彌漫性肺泡出血，圖9）;無定形物，主要為非細胞成分的碎片（肺泡蛋白沉積癥，圖10）剩余的BAL

17、F可送至微生物實驗室進行分枝桿菌和真菌的涂片和培養(yǎng)，還可用來篩查腫瘤細胞。這些附加檢查有時也很重要，因為某些感染和腫瘤均可出現(xiàn)類似某些ILD的表現(xiàn)或伴發(fā)于某些ILD中。六、解讀BALF細胞分類的結(jié)果目前已經(jīng)有許多針對健康志愿者的 專家們界定健康非吸煙者的 細胞W 3%嗜酸粒細胞WBALF細胞構(gòu)成參考范圍的單中心臨床隊列研究（表1），根據(jù)上述文獻，BALF細胞構(gòu)成的參考值范圍為：巨噬細胞 > 85%，淋巴細胞10%-15%,中性粒 1%鱗狀上皮細胞或纖毛柱狀上皮細胞均W5%ft:;正水fi汕 1 £ * aLa< 鼻.J. a ；皿 _i - «乩1 > s

18、 11ISrrfw J盂期譏:T ： *1llAi .1 *1 =0 7mil"：帶±；-Ftnw3 41 h ； I暫十！ i訂:2 1 rO. 5H 5 -II :41 j ?ISJbilTir-Hnw切 J>404 K ji Y芒.J “% 2 . II >1 tft ?1 i Pl -11<bXLk£ XT如.J1用i T時八1些 1 IE - 41 ?M -IIIlTi 4Uii ArIII 11 ? till1 r in IIJ. I Jll雖 S前w心二怦r 17'1 ”1t* 1 T?.4 1 yn 呻nml:1* .3&

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20、N)+1 11 i u* J tU d-h 1H H 7«l It-y -4'1-1In,!1 Ul1加12； H 呻h ! -II、也!-'丄 1 Ai-iii* I就邊嵐A «切> ：1 邀總轂ft汁駅齟業(yè)牛、附比制4港ft肉心詵'（舌葉），RML:X+S （其余為年ILD類型。ILD診斷最注：AM肺泡巨噬細胞，Lym:淋巴細胞，Neu：中性粒細胞，Eos:嗜酸粒細胞；LUL:左上葉 右中葉；Never:從不吸煙，Current:仍存吸煙，Ex:既往吸嫻；NA:具體數(shù)值不詳；a年齡為 齡范圍） 在除外感染后，BALF中有核細胞數(shù)量的增高以及

21、各種細胞類型的比例異常均可提示或支持某種 混合細胞模式可見于任何的 ILD，在觀察到混合細胞模式時，占優(yōu)勢的細胞類型一般與特定的 為相關(guān)。>0.5%,則分別BALF細胞學分析結(jié)果中，若淋巴細胞>15%中性粒細胞>3%嗜酸粒細胞>1%或肥大細胞被稱為BALF淋巴細胞增多型（即淋巴細胞為主型）、中性粒細胞增多型（即中性粒細胞為主型）、嗜酸粒 細胞增多型（即嗜酸粒細胞為主型）和肥大細胞增多型（即肥大細胞為主型）。若淋巴細胞計數(shù)25%,則提示肉芽腫性肺病如結(jié)節(jié)病和過敏性肺泡炎 （hypersensitivitypneumonitis , HP）、NSIP、慢性鈹塵肺、藥物反應(yīng)、

22、淋巴細胞性間質(zhì)性肺炎（lymphocytic , interstitiaIpneumonia, LIP）、隱源性機化性肺炎（cryptogenic organizing pneumonia, COP）淋巴瘤。若淋巴細胞計數(shù) >50% 則高度提示 HP或富細胞型NSIP。嗜酸粒細胞計數(shù)25%,若臨床表現(xiàn)符合則可診斷嗜酸性肺病。中性粒細胞計數(shù)50%強烈提示急性肺損傷、吸入性肺炎或化膿性感染。若肥大細胞計數(shù)1%，同時淋巴細胞計數(shù)50%及中性粒細胞汁數(shù)3%則提示HP。若細胞分類以含有吸煙相關(guān)物質(zhì)的巨噬細胞為主，其他細胞分類正常或輕度異常，則提示吸煙相關(guān)的ILD，如脫屑性間質(zhì)性肺炎（desquam

23、ative interstitial pneumonia， DIP）、呼吸性細支氣管炎伴間質(zhì)性肺?。╮espiratory bronchiolitis associated interstitial lung disease， RBILD）或肺朗格罕纟田胞組織纟田胞增多癥（Pulmonary Langerhans cell histiocytosis ，PLCH。若臨床表現(xiàn)符合，建議進一步追加朗格罕細 胞的鑒定和計數(shù)，有助于縮小鑒別診斷的范圍。若細胞分類主要為含鐵血黃素巨噬細胞，則提示慢性或隱 匿性肺泡出血性疾病，如肺含鐵血黃素沉著癥或彌漫性肺泡損傷。BALF細胞類型和相關(guān)的ILD疾病類型的總結(jié)見表2。建議3:對于疑診ILD的患者進行BALF細胞學分析時，不建議常規(guī)進行淋巴細胞亞群分析。為提高BALF細胞學分析結(jié)果的可靠性，需要盡早處理BALF標本并檢測。那么，淋巴細胞亞群分析是否需要作為常規(guī)檢測與BALF細胞學分析同時進行，還是需要在獲得細胞分類計數(shù)結(jié)果后再決定是否進行此項檢 查？在本指南中，專家們認為淋巴細胞亞群分析（流式細胞分析或免疫組織化學方法）不需要作為常規(guī)檢 查，建議僅在臨床懷疑是淋巴細胞相關(guān)性疾病或BALF細胞分類的初步結(jié)果提示為淋巴細胞增多型時進行。這一建議基于本委員會的臨床經(jīng)驗，他們認為淋巴細胞業(yè)群分析的提示價值有限，若在非淋巴細胞相關(guān)性