浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表(版).

1、浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表（2014 版）項(xiàng)目分檢 查 要求評(píng)分說(shuō)明值1.醫(yī)院和患者的基本信息填寫完整、正確。1.患者基本信息錯(cuò)誤（姓名、性別、身份證號(hào)碼等）單項(xiàng)否決；其余信息不正確或不完整扣 0.5分/ 處；2.入院的途徑、時(shí)間、科別等填寫完整、正確。2.不完整、不正確扣0.5分/ 處；3.診斷正確、完整、規(guī)范，編碼符合要求。3.首頁(yè)主診斷填寫錯(cuò)誤扣2分，其他診斷填寫不完整、 編碼不符合要求8扣 1 分 / 處，入院病情未填寫扣0.5 分/ 處；病歷首頁(yè)4.藥物過(guò)敏、血型等信息填寫完整、正確。4.藥物過(guò)敏、血型填寫錯(cuò)誤扣1分/ 處，其余信息錯(cuò)誤扣 0.5分；5.手術(shù)及操作填寫完整、編碼符合

2、要求。5.主手術(shù) / 操作錯(cuò)誤扣 2分，手術(shù)或操作填寫不完整、編碼不符合要求扣 1 分 / 處，其余項(xiàng)目不符合扣0.5 分/ 處；6.離院方式及昏迷時(shí)間填寫完整、正確。6.不完整、錯(cuò)誤扣0.5 分/ 處；7.省五項(xiàng)填寫完整。7.不完整、錯(cuò)誤扣1分/處；8.其他：首頁(yè)填寫符合基本要求，其余項(xiàng)目填寫完整。8.項(xiàng)目填寫不符合基本要求扣1分，填寫不完整酌扣0.5 1分。書寫時(shí)限入院記錄于患者入院 24 小時(shí)內(nèi)完成。未在 24 小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決。入一般項(xiàng)目1書寫規(guī)范，要求 10 項(xiàng)齊全、準(zhǔn)確。有缺項(xiàng)或不準(zhǔn)確，扣0.5分/ 項(xiàng)。主訴2簡(jiǎn)明扼要，能導(dǎo)出第一診斷；原則不用診斷名稱（病理確診、再入院除在病史中

3、發(fā)現(xiàn)有主要癥狀未寫或不能導(dǎo)出第一診斷，扣 1 分；持續(xù)時(shí)間外）。不準(zhǔn)確扣 0.5 分，無(wú)近況描述扣0.5 分。院1.發(fā)病情況。1.發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急，可能的原因不清楚，扣0.5分/ 次。2. 主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況，有鑒別診斷意義的資料和伴隨癥2.按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度以現(xiàn) 病 史6狀。及演變與伴隨癥狀；缺扣0.5分/ 處。3.發(fā)病以來(lái)診治具體經(jīng)過(guò)及結(jié)果，如手術(shù)名稱、用藥情況等。3.記錄入院前，接受檢查、治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果，缺扣0.5分/ 項(xiàng)。記4.發(fā)病以來(lái)一般情況（飲食、精神、睡眠、大小便等）。4.一般情況，缺扣0.5 分/ 處。5.記錄與本

4、次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、仍需治療的其他疾病情況。5.如有其他需治的疾病未記錄扣0.5 分/項(xiàng)。21.既往一般健康情況，心腦血管、肺、肝、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)重要的疾病1.重要臟器疾病史缺扣 0.5分 / 器官；缺食物、藥物過(guò)敏史，扣2 分，錄既 往 史史；食物、藥物過(guò)敏史。與首頁(yè)不一致扣1 分。2.手術(shù)、外傷史，傳染病史，輸血史，預(yù)防接種史。2.其他史缺扣 0.5 分 / 項(xiàng)。個(gè) 人 史婚 育 史月 經(jīng) 史家 族 史體格檢查輔助檢查診斷首次病程錄病上級(jí)醫(yī)師程查房記錄記1. 個(gè)人史：出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及嗜好，職業(yè)與工作條件，毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，冶游史。2. 婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)

5、婚年齡、配偶及子女健康狀況；女性3患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3. 家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)遺傳傾向疾病。1. 體檢表項(xiàng)目填寫完整、準(zhǔn)確、規(guī)范。42. 記錄?？茩z查情況，包括與需鑒別診斷有關(guān)的體檢內(nèi)容。記錄入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，如系在其他醫(yī)1療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱、檢查時(shí)間及編號(hào)。1. 診斷書寫準(zhǔn)確，初步診斷合理、全面，主要診斷明確。42. 修正、補(bǔ)充診斷，在病程錄中有相應(yīng)診斷依據(jù)的記錄。1.首次病程記錄于患者入院 8 小時(shí)內(nèi)由經(jīng)治或值班執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。2.病例特點(diǎn)：對(duì)病史、體格檢

6、查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納寫4出本病例特點(diǎn)。擬診討論： 根據(jù)病例特點(diǎn)，分析診斷依據(jù)作出初步診斷。如診3.斷不明應(yīng)寫鑒別診斷分析。4.診療計(jì)劃中提出具體的檢查及治療措施安排。1.主治醫(yī)師首次查房記錄于患者入院48 小時(shí)內(nèi)完成，記錄對(duì)病史、查體有無(wú)補(bǔ)充、 初步診斷、 診療計(jì)劃。 日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，每周至少有2 次查房記錄。2.每周至少 1 次副高以上醫(yī)師（或醫(yī)療組長(zhǎng)）查房記錄，對(duì)危重、6疑難患者、搶救患者必須查房， 應(yīng)記錄病情分析及具體診療意見(jiàn)。3. 疑難病例由副高以上醫(yī)師 （或醫(yī)療組長(zhǎng)） 及時(shí)組織討論， 記錄內(nèi)容包括討論日期、 主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、 具

7、體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。1. 個(gè)人史缺扣 1 分，記錄不規(guī)范扣 0.5 分。2. 婚育史或月經(jīng)史缺扣1 分，記錄不規(guī)范扣0.5 分 / 處。3.家族史缺或未描述父母情況扣1 分，不規(guī)范扣 0.5分/項(xiàng)。1.記錄體檢結(jié)果與患者實(shí)際情況不符，扣1 分/ 項(xiàng)，缺項(xiàng)扣 0.5 分/ 項(xiàng)；腫瘤或診斷需鑒別者未記錄相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)，扣 1 分；體表、腹內(nèi)腫塊、腫大肝脾應(yīng)圖示，缺扣0.5 分。2.?？茩z查不全、不準(zhǔn)確，或缺應(yīng)有的鑒別診斷體征扣0.5 分/處。未記錄輔助檢查與結(jié)果，扣0.5分 / 項(xiàng)；其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查記錄不規(guī)范扣 0.5 分/ 項(xiàng)。1.主要診斷錯(cuò)誤（如部位、疾病名稱）單項(xiàng)否決；其他診斷不規(guī)

8、范或排序有缺陷扣 1 分/ 項(xiàng)；使用不通用的中文與英文簡(jiǎn)稱，扣1分/處。2.修正、補(bǔ)充診斷不規(guī)范或病程錄中無(wú)相應(yīng)依據(jù)記錄，扣1分/項(xiàng)。1. 未在 8 小時(shí)內(nèi)完成或由非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫單項(xiàng)否決。2. 病史未歸納出特點(diǎn)與依據(jù)不充分各扣1 分。完全拷貝入院記錄現(xiàn)病史內(nèi)容的，扣2 分。3. 需寫鑒別診斷，如缺扣 1 分，如不全面扣 0.5 分。4. 診療計(jì)劃不全、檢查或治療措施不具體，扣0.5 分 / 處。1. 主治醫(yī)師首次查房記錄未在 48 小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決； 對(duì)危重、疑難患者、搶救患者查房不及時(shí)扣 2 分；每周查房記錄少于 2 次扣 2 分/ 次；查房記錄內(nèi)容太簡(jiǎn)扣1 分；上級(jí)醫(yī)師查房未簽名扣1 分

9、（下同）。2. 缺副高以上醫(yī)師（或醫(yī)療組長(zhǎng)）查房記錄單項(xiàng)否決；內(nèi)容不具體或不規(guī)范扣 1分/處。3. 疑難病例討論記錄不規(guī)范扣1 分，無(wú)主持人小結(jié)扣0.5 分。錄日常病程記錄有創(chuàng)診療操作記錄1.診療過(guò)程符合醫(yī)療原則和規(guī)范，診療方案調(diào)整及時(shí)、合理。1.嚴(yán)重違反診療規(guī)范和用藥原則（包括劑量）單項(xiàng)否決；過(guò)程欠合理，調(diào)整欠及時(shí)的酌扣 25 分。2.患者癥狀、 體征、病情改變應(yīng)記錄及分析其原因，有針對(duì)性觀察2.日常查房?jī)?nèi)容不按規(guī)范要求記錄或太簡(jiǎn)單扣1分/處。并記錄所采取的處理措施和效果。3.按規(guī)定書寫病程記錄， 入院、術(shù)后或轉(zhuǎn)科后至少要連記 3 天，病3.未按規(guī)定常規(guī)記錄病程扣2 分 / 處；病情變化、新

10、的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)須有處危隨時(shí)記至少每天 1 次，病重至少每 2 天記 1 次，病情穩(wěn)定至少理記錄，如缺扣 2 分/ 處；病情危重者記錄 不及時(shí)扣3 分；醫(yī)護(hù)記錄每 3 天 1 次。病情變化及時(shí)記錄。病危（重）應(yīng)及時(shí)通知家屬。不一致者扣 2 分。4.重要化驗(yàn)、特殊檢查、 病理檢查等的結(jié)果要有記錄和分析其臨床4.重要輔助檢查報(bào)告結(jié)果有異常、無(wú)記錄與分析扣1分/項(xiàng)。14意義，有處理措施、效果觀察。5.采取重要診療措施、更改重要醫(yī)囑無(wú)記錄分別扣2 分/ 處。用抗生素5.記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由、注意事項(xiàng)及前有樣必采，送培養(yǎng)，不符扣1 分；無(wú)使用或更改抗生素理由扣2效果。分，應(yīng)用不規(guī)范扣

11、1 分；手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗生素不規(guī)范扣2 分。6.交接班記錄、 轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。 交（接）6.缺交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)各扣2 分 / 處。接班（科）記錄班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。未在接班（科） 24 小時(shí)內(nèi)完成 1 分 / 處。7.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后 6 小時(shí)內(nèi)完成。搶救記錄應(yīng)書寫記錄時(shí)7.搶救記錄未在搶救結(jié)束6 小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決； 內(nèi)容不規(guī)范扣0.5間、病情變化情況、搶救時(shí)間（具體到分）及措施，參加搶救醫(yī)分/ 處。務(wù)人員姓名及職稱。搶救記錄內(nèi)容與開(kāi)具的搶救醫(yī)囑相一致。8.出院前應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師同意出院的病程記錄。8.出院無(wú)上級(jí)醫(yī)師（主任、副主任、主治）同意與

12、意見(jiàn)扣1 分。1.各種重要有創(chuàng)診斷治療措施應(yīng)有知情同意書 。1.缺知情同意書單項(xiàng)否決；重復(fù)做同一操作， 應(yīng)在病程中告知記錄 （可2.操作結(jié)束即刻書寫記錄，內(nèi)容包括操作名稱、時(shí)間、步驟、結(jié)果免填知情同意書） ，無(wú)記錄扣1 分。4及患者一般情況， 有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)向患者言明，2.有創(chuàng)診療操作記錄缺扣2 分 / 處。記錄不規(guī)范扣0.5 分 / 處，無(wú)操作醫(yī)操作醫(yī)師簽字。師簽名扣 1 分。3.操作后回病房應(yīng)有相關(guān)醫(yī)囑的記錄。3.操作后醫(yī)囑記錄不全扣1分/處。圍手術(shù)期相關(guān)記錄出院（死亡）記錄輸血、血制品使用1.術(shù)前需有主刀醫(yī)師查房記錄（急診手術(shù)除外） 。1.缺主刀醫(yī)師查房扣 2 分。2.術(shù)

13、前討論記錄內(nèi)容包括手術(shù)指征、 方案、可能出現(xiàn)的意外及防范2.按制度應(yīng)組織術(shù)前討論而無(wú)相應(yīng)記錄或需行手術(shù)審批未審批的單項(xiàng)措施、注明參加討論者的姓名及職稱、 討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)等。否決； 討論記錄缺主持人小結(jié)意見(jiàn)扣1分，記錄不規(guī)范扣 0.5分。3.術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、 手術(shù)指征、 擬施手術(shù)名3.缺術(shù)前小結(jié)單項(xiàng)否決 （到急診即手術(shù)的除外） ，記錄不規(guī)范扣0.5 分。稱、麻醉方式、注意事項(xiàng)等。4.手術(shù)知情同意書應(yīng)由患方簽署具體意見(jiàn)并醫(yī)患雙方簽字；內(nèi)置物4.缺手術(shù)知情同意書單項(xiàng)否決，無(wú)患方簽字視作缺失（下同）；缺內(nèi)置術(shù)前談話中應(yīng)記明可能選擇的類型。物談話扣 2 分，記錄不規(guī)范扣0.5

14、分/處。5.麻醉術(shù)前訪視記錄、 麻醉知情同意書、 麻醉記錄、 麻醉術(shù)后訪視5.缺失其中任一項(xiàng)記錄單項(xiàng)否決；記錄缺項(xiàng)或不規(guī)范，扣 1 分/ 處；手記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄內(nèi)容完整、規(guī)范。手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)術(shù)安全核查記錄、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表內(nèi)容或三方簽字不完整，扣1 分/險(xiǎn)評(píng)估表內(nèi)容完整， 手術(shù)、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)并簽字。處。6.手術(shù)記錄由術(shù)者書寫， 第一助手書寫時(shí)， 應(yīng)有手術(shù)者簽名。 應(yīng)在6.缺手術(shù)記錄、未在 24 小時(shí)內(nèi)完成、非主刀或一助書寫單項(xiàng)否決；一10術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)完成，病情危重者術(shù)后即刻完成。內(nèi)容包括一般助書寫的無(wú)主刀醫(yī)師簽字扣2 分（外院醫(yī)師主刀除外） ，記錄內(nèi)容缺項(xiàng)目、手術(shù)日

15、期、術(shù)前診斷、術(shù)后診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助項(xiàng)扣 0.5 分 / 處；內(nèi)置物使用未記錄扣2 分；術(shù)中用藥（麻醉用藥以手姓名、麻醉方法、手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)（含冰外的藥品）、輸血未記錄扣1 分/ 處；記錄錯(cuò)誤扣0.5 分/ 處。凍病理結(jié)果）及處理、切下標(biāo)本處理等。7.術(shù)中改變預(yù)定術(shù)式，須有術(shù)中談話告知記錄。7.術(shù)中改變預(yù)定手術(shù)方案未履行知情同意單項(xiàng)否決；內(nèi)容評(píng)分同前。8.術(shù)后首次病程錄于術(shù)后及時(shí)完成、 內(nèi)容符合規(guī)范 （術(shù)中所見(jiàn)、 患8.缺術(shù)后首次病程錄或術(shù)后談話記錄單項(xiàng)否決；缺術(shù)中情況、 術(shù)后生命者的生命體征、 術(shù)后處理與注意點(diǎn)； 術(shù)后談話由患方、 主刀或一體征、術(shù)后處理和注意事項(xiàng)，

16、扣1分/處。助醫(yī)師簽名）。術(shù)后首次病程錄可與術(shù)后談話合并書寫。9.術(shù)后診療措施合理， 并發(fā)癥處理及時(shí)， 記錄完善； 主刀醫(yī)師術(shù)后9.術(shù)后診療措施不合理、并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)和處理不及時(shí)酌扣1 2分；缺主48 小時(shí)內(nèi)完成查房（院外專家主刀可由一助代替）；刀醫(yī)師術(shù)后查房扣 2 分，記錄不規(guī)范扣0.5分/ 處。10. 符合圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用原則，依據(jù)充分，記錄完整，給藥10. 圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用不合理酌扣0.52分。方法及用藥時(shí)間正確。1.于患者出院（死亡） 24 小時(shí)內(nèi)完成，記錄內(nèi)容包括：主訴、入1.出院（死亡）記錄未在 24 小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決；內(nèi)容不全面酌扣院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院

17、（死亡）診斷、0.5 1 分 / 項(xiàng)；出院藥物醫(yī)囑不具體或注意事項(xiàng)無(wú)針對(duì)性扣1 分；死5出院醫(yī)囑及注意事項(xiàng)。 死亡記錄內(nèi)容除上述要求外，應(yīng)記錄病情亡記錄中無(wú)死亡原因和時(shí)間，扣2 分。演變、搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡時(shí)間具體到分。2.死亡病例討論記錄在患者死亡1 周內(nèi)完成，內(nèi)容包括討論日期、2.死亡病例討論未在 1 周內(nèi)完成單項(xiàng)否決； 記錄內(nèi)容不規(guī)范扣1 分。主持人及參加人員姓名、 專業(yè)技術(shù)職務(wù)、 具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、記錄者的簽字等。1.輸血或使用血液制品有知情同意書，手術(shù)患者在術(shù)前完成。1.缺知情同意書單項(xiàng)否決；內(nèi)容有缺陷扣 0.5分/ 處。2.輸血必須有輸血前化驗(yàn)檢查（急診術(shù)前留標(biāo)本

18、供術(shù)后補(bǔ)查）。輸2.無(wú)輸血前化驗(yàn)檢查單項(xiàng)否決；24 小時(shí)內(nèi)未記錄輸血情況及不良反應(yīng)2血或使用血液制品 24 小時(shí)內(nèi)，病程中應(yīng)有記錄，內(nèi)容包括使用情況扣 1 分，余酌扣 0.5 1 分。指征、血液制品種類及量、有無(wú)不良反應(yīng)等。3.輸血或使用血液制品后應(yīng)有效果評(píng)價(jià)。3.缺效果評(píng)價(jià)的扣 1 分。1.非患者本人簽署的醫(yī)療文書， 須由患者簽署授權(quán)委托書， 患者不1.非患者或法定代理人簽署醫(yī)療文書，缺授權(quán)委托書的單項(xiàng)否決， 授權(quán)具備完全民事行為能力時(shí)， 應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字并要注明與書重大缺陷而無(wú)效的，視為缺失；授權(quán)書不規(guī)范酌扣 0.5 2 分?；颊叩年P(guān)系。2.非手術(shù)患者 72h 內(nèi)知情告知記錄及時(shí)，

19、內(nèi)容符合規(guī)范。 由于診斷2. 缺知情告知記錄單項(xiàng)否決； 記錄不規(guī)范或缺陷，扣0.5 分/ 處。未明、基礎(chǔ)疾病等原因入院后手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間超過(guò)5 天，須行知情告知記錄。知情同意書12 3.知情談話包括特殊檢查、 特殊治療、體質(zhì)異?？赡苡械脑\療措施3.缺相應(yīng)的知情同意書、無(wú)病危（重）通知單項(xiàng)否決；特殊檢查、特殊風(fēng)險(xiǎn)。特殊檢查、 特殊治療、 手術(shù)等的告知書中要有醫(yī)療替代方治療、手術(shù)等知情同意書缺醫(yī)療替代方案和說(shuō)明扣2 分；未有選擇性案（說(shuō)明主要缺點(diǎn)，利于知情選擇） 。入院后診斷治療與病情有說(shuō)明扣 1 分；上述知情同意內(nèi)容有缺陷扣0.5 分/ 處。重大變化，應(yīng)有相關(guān)知情告知的記錄，病危（重）者要及時(shí)發(fā)病危

20、（重）通知，要有患方的簽字及時(shí)間。4.缺知情同意單項(xiàng)否決； 內(nèi)容有缺陷扣 0.5分 / 處，患方拒絕簽字未說(shuō)4.自動(dòng)出院、選擇或放棄搶救措施應(yīng)有患者或代理人簽署意見(jiàn)并簽明原因扣 1 分/ 處。字，患方拒絕簽字的要說(shuō)明原因。會(huì)診記錄2住院期間3輔助檢查醫(yī)囑 單31.普通會(huì)診應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48 小時(shí)內(nèi)完成，急1.急會(huì)診 1 次未按時(shí)扣 2分，普通會(huì)診未按時(shí)完成1次扣 1分。會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10 分鐘內(nèi)到達(dá)。2.申請(qǐng)會(huì)診記錄簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由2.會(huì)診單不規(guī)范或缺項(xiàng)，扣0.5 分/ 處。和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽字等。3.會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見(jiàn)、

21、會(huì)診醫(yī)師所在的科別、 會(huì)診時(shí)間及3.會(huì)診記錄內(nèi)容不規(guī)范或缺項(xiàng)，扣0.5 分 / 處；院外會(huì)診記錄不符合規(guī)會(huì)診醫(yī)師簽字，外院醫(yī)師會(huì)診應(yīng)注明醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱等。定扣 0.5 分/ 處。4.病程記錄中要記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。4.病程記錄中未記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況，扣1分/次。1.住院 48 小時(shí)以上，有血、尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果；1.各輔助檢查單不規(guī)范，缺血或尿常規(guī)扣1分/項(xiàng)。2.手術(shù)病例術(shù)前完成常規(guī)檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、肝功能、2.一般檢查，有醫(yī)囑缺報(bào)告單且病程錄中無(wú)說(shuō)明，扣1分/次。腎功能、凝血功能、心電圖、胸片、腹部超聲等，微創(chuàng)、?？剖中g(shù)等可視病情而定） 。3.對(duì)診斷與治療有重要價(jià)值的檢查（CT、 MRI、內(nèi)鏡、活檢病理等）報(bào)3.檢查報(bào)告單、化驗(yàn)單等完整無(wú)遺漏，整齊規(guī)范，結(jié)果有標(biāo)記。告缺失單項(xiàng)否決 。1.醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)清楚、完整、規(guī)范，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容。1.書寫不清不能辨明內(nèi)容，或出現(xiàn)非醫(yī)囑內(nèi)容的扣1 分。2.每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)有明確的開(kāi)具或停止時(shí)間，并有醫(yī)師簽名。（使用工2.醫(yī)囑單記錄不規(guī)范，扣0.5 分 / 處；補(bǔ)記醫(yī)囑未予說(shuō)明的扣