放射診療醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度及程序

1、精品放射診療醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度及程序（ 2017 年 6 月 20 日討論修訂）為了規(guī)范放射治療技術(shù)的臨床應(yīng)用，加強放射治療醫(yī)師資格分級管理，減少安全隱患，保障醫(yī)療安全，結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定本制度與程序。一、放射治療醫(yī)師基本要求：1. 具有大學(xué)醫(yī)學(xué)本科或以上學(xué)歷；2. 持有 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書， 并符合執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別與執(zhí)業(yè)范圍的要求；3. 持有大型醫(yī)用設(shè)備上崗合格證；4. 持有放射人員工作證；5. 經(jīng)過一年以上的放療專業(yè)培訓(xùn)。二、放射治療醫(yī)師技術(shù)能力要求：（一）放射治療住院醫(yī)師技術(shù)能力要求：1. 對病員進行檢查、診斷、治療，開寫醫(yī)囑并檢查其執(zhí)行情況，同時還要做一些必要的檢驗和放射線檢查工

2、作；2. 書寫病歷，新入院病員的病歷，一般應(yīng)病員入院后24 小時內(nèi)完成。檢查和改正實習(xí)醫(yī)師的病歷記錄。并負責(zé)病員住院期間的病程記錄，及時完成出院病員病案小結(jié)；3. 向主治醫(yī)師及時報告診斷、治療上的困難以及病員病情的變化，提出需要轉(zhuǎn)科或出院的意見；4. 在上級醫(yī)師指導(dǎo)下,獨立完成規(guī)定數(shù)量的常見腫瘤（食管癌、肺癌、鼻咽癌、直腸癌、宮頸癌、乳腺癌、骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移）普通放射治療技術(shù)的患者定位，參與治療計劃制定，放射治療過程中的處理，放射治療后隨訪并經(jīng)考核合格。（二）放射治療主治醫(yī)師技術(shù)能力要求：1. 主持病區(qū)的臨床病例討論及會診，檢查、修改下級醫(yī)師書寫的醫(yī)療文件，決定病員出院，審簽出（轉(zhuǎn) ）院病歷；2

3、. 組織本組醫(yī)師學(xué)習(xí)與運用國內(nèi)外先進醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，開展新技術(shù)、 新療法， 進行科研工作，做好資料積累，及時總結(jié)經(jīng)驗；3. 擔(dān)任臨床教學(xué)，指導(dǎo)進修、實習(xí)醫(yī)師工作；4. 能獨立完成的各種腫瘤普通放射治療技術(shù)，及精確放射治療技術(shù)三維適形放射治療、調(diào)強放射治療、影像引導(dǎo)下的放射治療）的患者定位，放射治療過程中的處理，放射治療后隨訪，經(jīng)上級醫(yī)師確認后執(zhí)行治療計劃。熟練掌握各種腫瘤的綜合治療方案，并與放療相互配合。（ 三） 放射治療主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）技術(shù)能力要求：1. 在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，指導(dǎo)全科醫(yī)療、教學(xué)、科研、技術(shù)培養(yǎng)與理論提高工作；2. 定期查房并親自參加指導(dǎo)急、重、疑、難病例的搶救處理與特殊疑難和

4、死亡病例的討論會診；3. 指導(dǎo)本科主治醫(yī)師和住院醫(yī)師做好各項醫(yī)療工作，有計劃地開展基本功訓(xùn)練；4. 擔(dān)任教學(xué)和進修、實習(xí)人員的培訓(xùn)工作；5. 定期參加門診工作；6. 運用國內(nèi)、外先進經(jīng)驗指導(dǎo)臨床實踐，不斷開展新技術(shù)，提高醫(yī)療質(zhì)量；7. 能獨立完成的各種常見腫瘤及各種少見病、疑難病例的普通放射治療技術(shù)及精確放射治療技術(shù)（三維適形放射治療、調(diào)強放射治療、影像引導(dǎo)下的放射治療）的患者定位，確認下級醫(yī)師治療計劃，放射治療過程中的處理，放射治療后隨訪。熟練掌握各種腫瘤的綜合治療方案，并于放療相互配合。三、醫(yī)院分級授權(quán)管理程序1 、放療科成立放射診療醫(yī)師資格分級授權(quán)科室管理小組，制定實施細則，申請人填寫放

5、射治療醫(yī)師分級授權(quán)審批表。 由科主任主持，根據(jù)申請醫(yī)師職稱、技術(shù)水平實際能力，經(jīng)科室討論，科主任簽字，報醫(yī)務(wù)科審核，由醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會批準(zhǔn)授權(quán)并備案。2 、初次申報或提升授權(quán)等級均需在上級醫(yī)師指導(dǎo)下完成放射治療規(guī)定的例數(shù)（科室制定實施細則）， 個人提出申請，填報授權(quán)申請表，科內(nèi)評價、科主任簽字同意，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核，報醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會審定。3 、具體程序如下：第一步：個人符合資質(zhì)要求，填報放射治療醫(yī)師分級授權(quán)審批表第二步：科內(nèi)評價及科主任同意并簽字；第三步：醫(yī)務(wù)科對其資格、材料進行審核；第四步：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會討論通過；第五步：醫(yī)務(wù)科備案并以書面形式公示；4 . 放療醫(yī)師技

6、術(shù)能力授權(quán)實行動態(tài)管理，每兩年對全體放射診療醫(yī)師能力進行一次評價與再授權(quán)。5 . 各級醫(yī)師在自己權(quán)限范圍內(nèi)開展放療過程中，若出現(xiàn)嚴(yán)重醫(yī)療差錯、技術(shù)事故，或者科室管理小組認定不能勝任其放療權(quán)限的其他情形，科室書面報告醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)療質(zhì)量與安全委員會討論決定后降低一個放療權(quán)限級別。情節(jié)嚴(yán)重者，醫(yī)療質(zhì)量與安全委員會討論后可暫停其放療權(quán)限，限期學(xué)習(xí)整改后，再次報請權(quán)限審批。6 放療醫(yī)師由低級職稱升至高級職稱時，應(yīng)按高級職稱授權(quán)標(biāo)準(zhǔn)進行授權(quán)。四、放射治療醫(yī)師資格再授權(quán)標(biāo)準(zhǔn)：1 、 嚴(yán)格遵守放射診療工作制度，嚴(yán)格執(zhí)行放療流程、規(guī)范。2 、年獨立完成醫(yī)師技術(shù)能力要求范圍內(nèi)普通或適形放療計劃達 20 例以上。申

7、請上一級放射治療權(quán)限應(yīng)在上級醫(yī)師指導(dǎo)下完成該級別要求內(nèi)的放療計劃20 例。3 、嚴(yán)重放療不良反應(yīng)發(fā)生率小于5% 。4、無嚴(yán)重差錯、技術(shù)事故，無責(zé)任事故。五、放射診療醫(yī)師資格分級授權(quán)監(jiān)督和檢查1 、成立放射診療醫(yī)師資格分級授權(quán)科室管理小組，協(xié)助醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會履行監(jiān)督、監(jiān)管、檢查工作，醫(yī)院充分考慮申請者的實際工作能力和處理意外情況的能力，并尊重科室管理小組意見。2 、每季度通過對病歷、治療效果檢查等途徑，對放射治療醫(yī)師資質(zhì)、治療療效及并發(fā)癥等進行檢查并記錄。3 、放射治療分級管理授權(quán)實施動態(tài)管理，至少每年對技術(shù)能力進行評價與授權(quán)?？剖夜芾硇〗M負責(zé)對符合資質(zhì)、要求申請或變更資格權(quán)限的醫(yī)師負責(zé)審核，及時上報醫(yī)院啟動分級授權(quán)管理程序。4 、獲得權(quán)限醫(yī)師出現(xiàn)下列情況者，科室管理小組負責(zé)上報醫(yī)院取消或降低其等級。5 1 ）達不到授權(quán)所必需資格認定標(biāo)準(zhǔn)者；6 2 ）放射治療醫(yī)師完成實際質(zhì)量評價后，經(jīng)證明其治療效果率低于標(biāo)