食管氣管瘺的治療浙江臨床醫(yī)學(xué)

1、.食管氣管瘺的治療于永魁1程欣茹2李印3食管氣管瘺是由于先天性或者后天性原因，如外傷、食管癌等引起的氣管食管相通的一種疾病， 大多數(shù)表現(xiàn)為進(jìn)食后嗆咳、嘔吐，長(zhǎng)期反復(fù)下呼吸道感染甚至發(fā)生呼吸窘迫綜合癥， 偶見咯血。食管氣管瘺發(fā)病率很低，主要發(fā)生于食1管癌中晚期或手術(shù)后，約占 48%-80% ，外傷性食管氣管瘺的發(fā)病率則更低，國內(nèi)僅見少數(shù)報(bào)道 23 。氣管食管瘺常常帶來嚴(yán)重的、難以治愈的肺部并發(fā)癥如吸入性肺炎等，嚴(yán)重者使患者不能經(jīng)口進(jìn)食， 嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量。 由于氣管膜部是彈性纖維，一旦破壞難以愈合， 這也是食管氣管瘺發(fā)生之后難以治療的原因之一。因此如何治療食管氣管瘺提高患者的生活質(zhì)量，稱

2、為臨床一大難題。國內(nèi)外報(bào)道的食管氣管瘺的治療方法有很多種。一 . 支架植入 。隨著介入技術(shù)的發(fā)展，對(duì)于小的、早期的食管氣管瘺，食管帶膜支架植入術(shù)食管帶膜支架可以通過物理方法遮蓋瘺口， 同時(shí)解除合并的食管狹窄，恢復(fù)進(jìn)食， 可防止食物及分泌物通過瘺口污染呼吸道， 控制吸入性肺炎的發(fā)生 4 ，同時(shí)還有應(yīng)用人工合成的丙烯酸酯膠促進(jìn)瘺口愈合能夠在提高患者生活質(zhì)量的同時(shí)到達(dá)治愈目的 56 。覆膜金屬網(wǎng)支架置入術(shù)主要對(duì)慢性食管氣管瘺的患者 7 。還有放置氣管支架。該方法創(chuàng)傷小，患者容易耐受，操作方便，但放置時(shí)患者會(huì)面臨出血、疼痛、放置失敗的情況，放置后會(huì)有異物感，粘膜潰瘍破裂出血，難治性反流，支架滑脫 1

3、或者是支架不合適，使得食管被長(zhǎng)期壓迫可能引起缺血壞死，使得瘺口情況加重。二 . 外科手術(shù)修補(bǔ)瘺口 。直接對(duì)瘺口進(jìn)行外科修補(bǔ)。 對(duì)于高位氣管食管瘺，可采用胸鎖乳突肌前緣斜切口。 食管側(cè)的缺損呈長(zhǎng)條狀裂隙應(yīng)先修補(bǔ)； 而氣管瘺口從窺鏡下看瘺口很小，但分開后常見缺口很大8 。Marcello Migliore等通過頸部小切口在瘺口處將食管氣管分離開，然后對(duì)兩個(gè)瘺口進(jìn)行分別雙層縫合（ double-layer suture technique ），再用胸鎖乳突肌肌瓣放置于瘺口處對(duì)修復(fù)進(jìn)行進(jìn)一步加固?；颊咝g(shù)后恢復(fù)較好 9 。dennis 等則取用前臂橈側(cè)的帶血管的腱膜修補(bǔ)瘺口， 把橈動(dòng)脈和頸動(dòng)脈端端吻合，

4、 伴隨靜脈和頸內(nèi)或頸外靜脈端端吻合，術(shù)后隨訪患者出現(xiàn)聲門下狹窄， 遂留置一 T型管防止其繼續(xù)狹窄， 2月后去除，;.患者能夠正常生活 10 。該方法優(yōu)點(diǎn)是能夠根治瘺口， 不改變消化道解剖， 保持最原始的生理狀況， 缺點(diǎn)是創(chuàng)傷較大， 胸腔感染機(jī)會(huì)較大， 一般食管氣管瘺的患者一般狀況都因長(zhǎng)期難治性肺炎等消耗而較差，手術(shù)適應(yīng)癥少。三 . 曠置食管、食管胃經(jīng)胸骨后途徑頸部吻合 。該方法相對(duì)于直接修補(bǔ)瘺口屬于姑息治療， 在患者不能行支架植入治療的情況下在最小的創(chuàng)傷、 最小的風(fēng)險(xiǎn)下，保證患者能夠經(jīng)口進(jìn)食，提高患者生活質(zhì)量。即便術(shù)后出現(xiàn)咳嗽、囊腫等需要二次手術(shù)修補(bǔ)瘺口， 患者能夠經(jīng)口進(jìn)食， 一般狀況也能夠得

5、以改善， 二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也較前降低。 這種方法適用于多次行支架治療失敗， 患者體質(zhì)較差不能耐受大創(chuàng)傷手術(shù)者， 或者已經(jīng)開胸手術(shù)修補(bǔ)但未治愈， 再次開胸會(huì)因?yàn)檎尺B等因素手術(shù)難度較大。 但該方法的缺點(diǎn)是： 由于消化道的解剖改變， 患者會(huì)出現(xiàn)一次進(jìn)食量減少，胃食管反流，吻合口狹窄而進(jìn)食不順利，吞咽功能不全，聲門下狹窄等并發(fā)癥，但是這些并發(fā)癥多數(shù)還是分別能通過增加進(jìn)食次數(shù)、 睡眠時(shí)保持頭高腳低位、“食管擴(kuò)張術(shù)”、“前環(huán)狀軟骨切開、肋骨移植” 、“消化功能修復(fù)”等方法來解決 11 。本中心 &4月前通過此方法治療一例外科手術(shù)治療失敗、反復(fù)食管支架治療失敗的食管氣管瘺患者，患者術(shù)后及 4月后隨訪，術(shù)

6、后生活質(zhì)量明顯較術(shù)前提高。食管曠置后，理論上食管粘膜會(huì)出現(xiàn)廢用性萎縮而分泌物減少。為安全起見，于術(shù)中用福爾馬林液等先行將粘膜破壞，使分泌物減少甚至無分泌物，防止術(shù)后分泌物引起嗆咳等癥狀。但是，食管粘膜可能沒有被完全破壞，分泌物仍會(huì)通過瘺口進(jìn)入氣管形成嗆咳，甚至難治性肺炎?；蛘叻置谖飼?huì)在臥位引起嗆咳，影響患者睡眠，甚至?xí)禄颊咧舷⑺劳觥Ｈ绻浛谡尺B愈合，分泌物長(zhǎng)期積累形成食管囊腫，若有壓迫氣管等臨床癥狀，仍需進(jìn)一步外科處理。但是二期手術(shù)患者的一般狀況會(huì)有所改善，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)大大降低。Jaspal 等報(bào)道食管曠置常常伴有較為復(fù)雜和病態(tài)的結(jié)果，但是，一旦成功，病人能夠經(jīng)口進(jìn)食，能夠提高生活質(zhì)量 1 。

7、四 . 皮下注射生長(zhǎng)抑素促進(jìn)瘺口愈合 。由于胃腸道有生長(zhǎng)抑素的高親和力受體，生長(zhǎng)抑素類似物鹽酸奧曲肽能夠抑制唾液、胃液、胰液和膽汁的分泌，使瘺口減少刺激，促進(jìn)瘺口愈合 , 并且生長(zhǎng)抑素具有抗腫瘤和抗血管生成的作用12 ，且已經(jīng)被成功應(yīng)用于促進(jìn)各種形式的胃腸道吻合口瘺， 因此 ERIC S. NYLEN等;.通過給食管氣管瘺的患者皮下注射生長(zhǎng)抑素，兩例患者分別在治療 30和46天后通過鋇餐造影證實(shí)瘺口愈合 13 。這種方法治療食管氣管瘺，創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)小，患者均能耐受，但是治療時(shí)間長(zhǎng)， 并且僅是個(gè)別病例應(yīng)用得到了好的效果， 療效有待于進(jìn)一步證實(shí)。五 . 內(nèi)鏡外科技術(shù) 。Mizobuchi 等在內(nèi)鏡

8、下用外科夾子進(jìn)行夾閉瘺口 , 患者術(shù)后生活質(zhì)量明顯提高 14 。Rodolfo Rocca 等報(bào)道了用內(nèi)鏡下縫合器械用縫合線對(duì)瘺口進(jìn)行縫合，患者術(shù)后恢復(fù)好 15 。另外還有放療和或放化療結(jié)合。 放療的目的是誘導(dǎo)局部產(chǎn)生炎癥反應(yīng)進(jìn)而瘢痕形成封住瘺口。 Yamada等曾報(bào)道了 4例患者通過放療的方法瘺口愈合 16 。等報(bào)道了 16例患食管癌致食管氣管瘺的 4例患者中，行“ 5-fu ”+順鉑方案三周期后食管氣管瘺愈合 17 。這種方法適用于病重而不適于用其他方法治療的患者。 為一種較為邊緣的治療方法。 還有用硝酸銀進(jìn)行化學(xué)燒灼亦能夠使瘺口縮小，以逐漸愈合 18 ，應(yīng)用高氧療法促進(jìn)瘺口愈合19 ?？?/p>

9、之，食管氣管瘺是一個(gè)復(fù)雜的難治性疾病，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，臨床上報(bào)道的治療方法很多，但如何能夠創(chuàng)傷更小、更安全的治療食管氣管瘺，提高患者的生活質(zhì)量，仍是臨床一大難題。目前，還沒有一個(gè)較好的、更為醫(yī)學(xué)界所公認(rèn)的治療方法，而以外科治療為中心的多學(xué)科協(xié)作綜合治療仍是食管氣管瘺的重要治療原則。參考文獻(xiàn)：1. Jaspal Singh, MHS,VanessaA. Olcese, ThomasA. DAmico, et al.AdultTracheoesophagealFistulaAMultidisciplinaryApproachJ,Clinical Pulmonary Medicine，20

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