結(jié)直腸癌并發(fā)腸梗阻的外科治療體會

1、結(jié)直腸癌并發(fā)腸梗阻的外科治療體會    【摘要】  目的 探討結(jié)直腸癌并發(fā)急性腸梗阻的外科治療經(jīng)驗。方法 回顧性分析2006年1月2009年9月92例結(jié)直腸癌并發(fā)急性腸梗阻手術(shù)病人的臨床資料，其中右半結(jié)腸癌24例，橫結(jié)腸癌6例,左半結(jié)腸或直腸癌62例。結(jié)果 92例病人中一期切除36例,二期切除29例,捷徑手術(shù)27例。合并內(nèi)科病癥者47例,占51.1%;術(shù)后出現(xiàn)切口感染15例，肺部感染5例，腹腔感染4例，胸腔積液1例，肺栓塞1例，腸瘺1例，經(jīng)積極治療后痊愈。死亡3例，其中2例因多臟器功能衰竭而死亡，1例因腫瘤侵及輸尿管致出血，放棄治療死亡。術(shù)后并

2、發(fā)癥發(fā)生率為27.2%，手術(shù)病死率為3.3%。結(jié)論 對結(jié)直腸癌并急性腸梗阻的病人,應(yīng)根據(jù)其自身的特點,選擇合理的手術(shù)時機和手術(shù)方式,做好圍手術(shù)期的處理是減少并發(fā)癥、降低病死率的關(guān)鍵。 【關(guān)鍵詞】  結(jié)直腸腫瘤;急性腸梗阻;外科手術(shù);手術(shù)后并發(fā)癥;預(yù)后ABSTRACT Objective To review the experience on surgery for colorectal carcinoma presenting with acute intestinal obstruction. Methods A retrospective analysis was made on

3、 the clinical data, Jan. 2006-Sep. 2009, of 92 cases of colorectal carcinoma complicated with acute intestinal obstruction due to cancer of right hemicolon (24 cases); transverse colon (6 cases), and left hemicolon or retum (62 cases). Results Of the 92 patients operated, onestage resection was done

4、 in 36 patients, twostage resection in 29, and bypass surgery in 27. Those with morbus internus accounted for 51.1% (47 patients). Postoperative complications were infection of incisional wound (15 cases), pulmonary infection (5 cases), infection of abdominal cavity (4 cases), pleural effusion (1 ca

5、ses), pulmonary embolism (1 cases), and intestinal fistula (1 cases). All patients with postoperative complications were cured. Two died of multiple organ failure, and one died of bleeding caused by ureter involvemnt. Postoperative complication rate was 27.2%, and mortality was3.3%. Conclusion For c

6、olorectal cancer presenting with acute intestinal obstruction, timely proper operation should be done according to the specific features of the individual. Intensive perioperative care is the key in reducing postoperative complications and mortality.KEY WORDS colorectal neoplasms; intestinal obstruc

7、tion; surgical procedures, operative; postoperative complications; prognosis結(jié)直腸癌并發(fā)急性腸梗阻是臨床常見的急腹癥之一，文獻報道結(jié)直腸癌致結(jié)腸梗阻的發(fā)生率可達8%30%,成人結(jié)腸梗阻中約40%由結(jié)直腸癌引起12。由于起病隱匿，發(fā)展緩慢，易被人們忽視。當出現(xiàn)典型腸梗阻表現(xiàn)時，臨床處理往往非常棘手。而選擇正確的手術(shù)時機、手術(shù)方式以及圍手術(shù)期處理關(guān)系到治療結(jié)果。2006年1月2009年9月，我院共收治急性癌性腸梗阻病人92例, 現(xiàn)將外科治療情況報告如下。1 資料與方法1.1 一般資料本組92例中，男52例,女40例;年齡2

8、495歲,中位年齡63歲;病程6 h10 d,均有腹脹、腹痛,大便習(xí)慣改變或便血史，肛門停止排氣、排便39例。本組結(jié)直腸癌病人均經(jīng)纖維結(jié)腸鏡或術(shù)后病理檢查確診。1.2 梗阻部位右半結(jié)腸癌24例，其中回盲部癌9例，升結(jié)腸癌9例及結(jié)腸肝曲癌6例;橫結(jié)腸癌6例;結(jié)腸脾曲癌11例;降結(jié)腸癌7例;乙狀結(jié)腸癌26例;直乙狀結(jié)腸交界或直腸癌18例。1.3 臨床病理分期DUKES分期: A期1例(降結(jié)腸癌并腸套疊),B期34例,C 期33例,D期24例; UICC TNM分期(1997年): 期1例,期34例, 期34例, 期23例。病理組織學(xué)分類:中、高分化腺癌62例,低分化腺癌18例,黏液腺癌8例,印戒細

9、胞癌1例, 彌漫性大B細胞惡性淋巴瘤2例，侵襲性纖維瘤1例。 1.4 手術(shù)方式本文92例病人中急診手術(shù)29例，非急診手術(shù)63例;一期切除吻合術(shù)36例;二期手術(shù)29例,其中先切除腫瘤并近端造瘺,以后再行腸吻合閉瘺12例;由于腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移無法切除或全身情況差不能耐受長時間手術(shù)而行捷徑手術(shù)者27例。1.5 內(nèi)科并發(fā)癥并發(fā)高血壓、冠心病者21例,慢性支氣管炎、肺氣腫者4例,糖尿病者15例,慢性腎衰竭者2例,心力衰竭者2例，腦血管卒中后遺癥者2例，并發(fā)2種以上疾病者16例。2 結(jié) 果本組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥25例，其中切口感染15例，肺部感染5例，腹腔感染4例，胸腔積液1例，肺栓塞1例，腸瘺1例，經(jīng)積極治療后

10、痊愈。死亡3例，其中2例因全身衰竭而死亡，1例因腫瘤侵及輸尿管致出血，放棄治療死亡。余89例痊愈出院。3 討 論3.1 本組結(jié)直腸癌致腸梗阻的特點本組病例有以下特點：就診時已是晚期病例者多見。本組病理分期為DUKES C及D期者占65.22%，且DUKES D期占25.00%，無法行根治性手術(shù)，影響其預(yù)后。內(nèi)科并發(fā)癥多。病人往往伴有不同程度的慢性器質(zhì)性病變,心肺肝腎等重要生命器官的代償能力差,因而對手術(shù)的耐受力降低,圍手術(shù)期(尤其是急診手術(shù)) 危險因素多,致圍手術(shù)期病死率高, 術(shù)后并發(fā)癥多。本組有內(nèi)科并發(fā)癥者47例,占51.10%。老年病人居多。60歲以上者占59.78%(55/92)。3.2

11、 術(shù)前準備癌性腸梗阻是一種慢性梗阻, 病程大多比較隱匿，當出現(xiàn)典型梗阻表現(xiàn)時, 病情已相當嚴重。病人就診時大多存在水、電解質(zhì)失衡及酸堿代謝紊亂、低蛋白血癥及貧血等情況,且由于回盲瓣的特殊結(jié)構(gòu), 結(jié)腸梗阻是一種閉襻性的腸梗阻。病情發(fā)展使結(jié)腸進行性擴張, 腸腔內(nèi)壓不斷升高, 加之腫瘤處腸壁脆性增加，致使腸壁易穿孔甚至腸壞死。腸梗阻還可導(dǎo)致腸黏膜屏障損傷，導(dǎo)致細菌易位或(和)內(nèi)毒素入血引起嚴重的腹膜炎和內(nèi)毒素血癥3, 處理不當必然導(dǎo)致病情惡化而危及生命。因此,對結(jié)腸癌性梗阻的治療應(yīng)持積極態(tài)度, 我們主張積極術(shù)前準備, 完善相關(guān)檢查，并及時糾正貧血、低蛋白血癥及水電解質(zhì)平衡紊亂, 術(shù)前2 h靜脈點滴抗

12、生素。對年齡偏大,并發(fā)有心肺疾病者,及時予以對癥治療,注意生命體征變化, 改善冠狀動脈供血,防止心力衰竭和心肌梗死的發(fā)生, 控制呼吸道感染, 注意排痰。術(shù)前避免應(yīng)用強導(dǎo)瀉劑，亦不宜反復(fù)灌腸，避免人為導(dǎo)致腸穿孔、腸破裂。3.3 手術(shù)時機的選擇癌性腸梗阻是否需要急診手術(shù)目前仍有爭議。癌性結(jié)腸梗阻為機械性閉襻性腸梗阻,病情急重且進展迅速,處理不及時易導(dǎo)致穿孔、腹膜炎,結(jié)腸壞死穿孔導(dǎo)致的病死率可高達29.27%4。故有人主張癌性腸梗阻一旦診斷明確，需急診手術(shù)。但急診手術(shù)者圍術(shù)期病死率及并發(fā)癥的發(fā)生率均明顯高于非急診手術(shù)者。有資料顯示，病人術(shù)前存在的多種并發(fā)癥是導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥和圍手術(shù)期死亡的主要原因5。

13、結(jié)腸癌性腸梗阻中老年人居多，而由于老年人生理功能的減退,部分老年人的回盲瓣功能不全,即使發(fā)生梗阻也并非全是閉襻性,因此這部分病人和不完全梗阻者并不需要急診手術(shù),可有數(shù)天的時間糾正術(shù)前存在的水、電解質(zhì)失衡及酸堿代謝紊亂、低蛋白血癥,并行CT或纖維結(jié)腸鏡檢查以明確梗阻部位、性質(zhì)，提高病人的手術(shù)耐受能力,降低圍手術(shù)期病死率及并發(fā)癥的發(fā)生率。但對于出現(xiàn)以下情況者，建議急診手術(shù)6：出現(xiàn)腹膜炎體征，且進行性加重。腸鳴音逐漸減弱或消失，明顯腹脹。出現(xiàn)休克體征，保守治療2448 h無明顯好轉(zhuǎn)。X線檢查提示有孤立、脹大的腸襻，不因時間而改變位置。發(fā)生腸穿孔,腹腔抽出血性或糞性腹水。3.4 手術(shù)方式的選擇癌性腸梗

14、阻病人手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)手術(shù)中探查情況,病人的全身狀態(tài)及腫瘤侵犯程度來決定。右半結(jié)腸癌腸梗阻行一期切除吻合已被普遍接受，本組23例右半結(jié)腸癌行一期切除吻合, 均未出現(xiàn)腸瘺。對于左半結(jié)腸癌腸梗阻的手術(shù)方式,雖然有一期切除吻合的趨勢,但目前仍有爭議。對于梗阻時間短、腸管血運基本正常、腸腔擴張不甚明顯、腸壁無明顯水腫增厚、無嚴重并發(fā)癥者,行期切除吻合較為安全7。高齡癌性左半結(jié)腸梗阻者,如全身情況很差或伴有嚴重的疾病,還是以先解除梗阻,二期行腫瘤切除吻合或腸造口術(shù)為好。晚期癌癥病人手術(shù)應(yīng)該選擇能最快、最安全和最有效地解除梗阻、緩解癥狀的方式,包括腸腸造口術(shù)、旁路手術(shù)。亦可選用可擴張的金屬支架(EMS

15、) 假體植入解決梗阻。有研究顯示，手術(shù)病人與非手術(shù)病人出院后的病死率并無差別8。梗阻的類型(部分性與完全性)和手術(shù)治療的方式(旁路手術(shù)與切除吻合術(shù))對結(jié)果沒有顯著的影響。結(jié)腸支架植入術(shù)還可作為結(jié)直腸癌并腸梗阻的術(shù)前治療，有研究顯示，其可顯著降低嚴重并發(fā)癥發(fā)生率、減少結(jié)腸造口比例、縮短住院時間，而長期預(yù)后與對照組無顯著差異9。 3.5 并發(fā)癥的預(yù)防本組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為27.2%(25例)。結(jié)直腸癌性腸梗阻術(shù)后最常見的并發(fā)癥為切口感染與肺部感染。發(fā)生原因與病人營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、貧血及伴有其他臟器疾病的存在有密切關(guān)系10。本組16例切口感染病人中有13例術(shù)前存在營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥、水電

16、解質(zhì)失衡和酸堿代謝紊亂;5例肺部感染病人中3例術(shù)前存在慢性支氣管炎、氣胸等呼吸道并發(fā)癥。術(shù)前改善機體狀況，對預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有重要作用。術(shù)后控制感染,有效應(yīng)用抗生素,支氣管擴張劑霧化吸入,鼓勵幫助病人咳痰,及時拔除胃管是防止肺部感染的重要措施。皮膚切口預(yù)防性減張縫合對防止切口裂開有重要的作用。另一個術(shù)后并發(fā)癥是吻合口漏,它是最嚴重的并發(fā)癥,一旦發(fā)生而引起糞性腹膜炎,病死率可高達25%45%11。其發(fā)生的原因除未能作腸道準備外,血液循環(huán)不良、吻合口張力高、吻合口縫合不嚴密、黏膜外翻是非常重要的因素。預(yù)防吻合口漏的發(fā)生應(yīng)重視病人全身情況的改善;防止手術(shù)操作中的失誤;術(shù)中減壓要充分,沖洗徹底,但

17、應(yīng)盡量縮短灌洗時間;避免腹腔污染;吻合口應(yīng)通暢、無張力,并保證吻合口的血運; 術(shù)后應(yīng)用抗生素及進行營養(yǎng)支持療法1213?？傊? 對于結(jié)腸癌并發(fā)腸梗阻病人, 手術(shù)仍是治療首選。選擇合適的手術(shù)時機和手術(shù)方式，積極、合理的圍手術(shù)期處理, 是降低病死率、減少并發(fā)癥、提高術(shù)后生存質(zhì)量、延長術(shù)后生存時間的關(guān)鍵。【參考文獻】  1萬德森,陳功. 結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻的外科治療J. 中華腫瘤雜志， 2001,23(4):338340.2郭小剛,張彬. 急性腸梗阻病人病因分析及手術(shù)時機選擇J. 中國實用醫(yī)藥， 2009,4(6):6566.3ZHANG H, LI Y, WANG S, et al.

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