院內(nèi)暴發(fā)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌流行的監(jiān)控

1、院內(nèi)暴發(fā)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌流行的監(jiān)控                【摘要】  近幾十年來耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的檢出率增加，有些醫(yī)院還可暴發(fā)院內(nèi)流行。長期住院、反復(fù)使用各種廣譜抗菌藥物、燒傷或有傷口的病人及與MRSA定植或感染的病人接觸都是造成院內(nèi)MRSA流行的危險因素。MRSA定植或感染的人員及院內(nèi)環(huán)境污染是引起院內(nèi)流行的主要來源。洗手及隔離是基本控制措施，嚴(yán)密MRSA流行病學(xué)調(diào)查、清除MRS

2、A來源、合理使用各種抗菌藥物及普及教育是控制院內(nèi)MRSA流行的重要輔助方法。          【關(guān)鍵詞】  醫(yī)院感染；金黃色葡萄球菌；抗菌藥物；流行病學(xué)調(diào)查；感染控制          1961年英國首次報道第一株耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），1968年美國首次報道MRSA，以后幾十年很快擴(kuò)散到全球。到20世紀(jì)末美國院內(nèi)MRSA約占金黃色葡萄球菌20%"25%1，2，我國20世紀(jì)70年代上海報道M

3、RSA約占金黃色葡萄球菌的5%，1985"1988年上海及北京等地區(qū)為10%"24%，1994"1996年上升到50%"77.9%3，2001年我國的全國調(diào)查報道波動在40%"90%之間4，比利時報道波動在1.6%"62.4%，表明世界各地都有不同程度的增長，甚至各醫(yī)院病房之間亦可有明顯差異2。30%"60%MRSA定植的病人以后會并發(fā)感染，一旦某部門發(fā)生MRSA流行，則院內(nèi)MRSA感染發(fā)生率增加，病死率高，盡早發(fā)現(xiàn)院內(nèi)MRSA流行，及早采取結(jié)合實際的控制措施，仍有可能終止院內(nèi)流行1，2。    

4、;  1  院內(nèi)暴發(fā)MRSA流行的危險因素及其傳播          MRSA常定植在鼻前庭、喉部及直腸，MSSA定植對MRSA定植具有干擾作用5。有MRSA定植或感染的病人或醫(yī)務(wù)人員及院內(nèi)環(huán)境污染MRSA是院內(nèi)流行的主要來源，長期住院（特別是重癥監(jiān)護(hù)病房或燒傷病房）、長期使用各種廣譜抗菌藥物、燒傷或皮膚傷口的處理、放置各種導(dǎo)管及與MRSA定植或感染的病人密切接觸等都是院內(nèi)MRSA流行的危險因素2。張勇?lián)P報道住院1周內(nèi)分離到的金黃色葡萄球菌中MRSA占14.3%，住院1個月以上則高達(dá)8

5、5.7%6。58%的MRSA菌血癥與靜脈導(dǎo)管相關(guān)3。          住院病人30%"40%MRSA定植菌株為社區(qū)獲得，其中大多數(shù)有一次以上醫(yī)療接觸史，僅22.4%的MRSA攜帶者無醫(yī)療接觸史，其可能來源不明，未被診斷的MRSA定植或感染者可能是造成院內(nèi)流行控制不滿意的原因1，2。最近法國報道一家醫(yī)院MRSA院外傳入高達(dá)35.4%，強(qiáng)化MRSA調(diào)查后增至71.8%7。Tomic報道將MRSA分為院內(nèi)獲得及院外傳入2種，經(jīng)強(qiáng)化感染控制措施后院內(nèi)獲得MRSA從50%降至6.1%，院外傳入從50%增至93.9

6、%，院內(nèi)MRSA的檢出率仍居高不下1。表明各醫(yī)院間存在MRSA交叉?zhèn)鞑ゼ肮餐刂圃簝?nèi)MRSA流行的重要性。          流行病學(xué)調(diào)查表明院內(nèi)耐藥菌株可通過污染醫(yī)務(wù)人員雙手、手套及衣服引起院內(nèi)傳播。有報道護(hù)士戴手套后接觸MRSA感染病人房內(nèi)環(huán)境而未接觸病人，護(hù)士手套就有42%濃MRSA污染，穿隔離衣的護(hù)士護(hù)理傷口或尿液中分離到MRSA的病人后隔離衣的污染率為65%，護(hù)理MRSA定植的病人后隔離衣的污染率為40%，隔離衣可防止污染護(hù)士身上其他衣服；醫(yī)務(wù)人員所用的聽診器、壓脈帶、血壓計及耳鏡等醫(yī)療器械亦可被MRSA

7、污染，MRSA感染或定植病人房內(nèi)各種設(shè)備污染率為5%"64%，且可存活數(shù)月。曾有報道燒傷病房水療室淋浴把柄及腳蹬污染MRSA引起院內(nèi)流行8。由于各部門引起MRSA流行可具特殊性，故各部門要結(jié)合實際擬定控制方案。      2  控制MRSA院內(nèi)流行的措施          沒有一種統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)控制院內(nèi)MRSA流行的方法，各部門要根據(jù)本部門MRSA的流行動向、來源及傳播方式，擬訂結(jié)合實際的控制計劃，盡早終止院內(nèi)MRSA傳播與擴(kuò)散。  

8、0;   2.1  隔離病人  對確定為MRSA定植或感染的病人應(yīng)立即隔離在單人房間，多床位房間不收其他病人或床位間距最少要有1m。在接觸這些病人時要穿隔離衣與戴手套，護(hù)理呼吸道或傷口感染病人時要戴口罩。消毒用的酒精要隨時可以獲得，與每一病人接觸前后都要洗手，并用酒精消毒，還要加強(qiáng)周圍環(huán)境清潔衛(wèi)生與消毒。這樣嚴(yán)格的隔離措施一直要持續(xù)到病人出院或消除MRSA為止1。一旦院內(nèi)暴發(fā)MRSA流行，全院要協(xié)作，都要注意隔離2。          嚴(yán)格的隔離措施雖可終

9、止院內(nèi)MRSA傳播，但仍不能防止院外傳入1。院內(nèi)暴發(fā)MRSA流行時隔離可降低院內(nèi)傳播MRSA幾率16倍，每年可防止8"41次MRSA感染發(fā)生，價效分析表明隔離措施具有價值，并可節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。但亦有報道單純采取一般的隔離措施不能終止MRSA擴(kuò)散，對嚴(yán)重流行部門要成立專門隔離病房，對從其他單位轉(zhuǎn)入的可疑病人要做MRSA調(diào)查，還有要采取消除MRSA定植措施，改用六氯酚（hexachlorophene）洗手或0.3%三氯生（triclosan）洗手與清洗等方法后才控制MRSA流行的報道2。      2.2  MRSA流行病學(xué)調(diào)查&

10、#160; MRSA定植或感染的病人或醫(yī)務(wù)人員相互交叉?zhèn)鞑タ蓪?dǎo)致院內(nèi)MRSA流行難以控制。如Back對新生兒病房發(fā)現(xiàn)有新的MRSA病例時立即停止接受新病人，并對其他新生兒強(qiáng)化MRSA調(diào)查及處理，直至終止MRSA流行為止。Meier報道一所燒傷病房發(fā)現(xiàn)有MRSA流行經(jīng)隔離措施后曾一度得到控制，但2個月后再度暴發(fā)流行，調(diào)查表明系燒傷病房工作人員鼻前庭定植MRSA，經(jīng)鼻前庭使用莫匹羅星（mupirocin）軟膏后控制流行。Boyce報道一家醫(yī)院暴發(fā)院內(nèi)MRSA流行波及10個病房，40%MRSA來自痰標(biāo)本，經(jīng)隔離措施后僅減少M(fèi)RSA，并能終止院內(nèi)流行，調(diào)查表明系一位呼吸科治療師患MRSA感染

11、所致的慢性鼻竇炎，徹底治療該例鼻竇炎后才成功終止院內(nèi)MRSA流行。Kluytmans報道Dutch醫(yī)院血液病房環(huán)境污染及工作人員攜帶MRSA，配餐時污染食物，引起血液病房MRSA流行，當(dāng)血液病房一名定植MRSA的護(hù)士調(diào)到血管外科病房后，又引起該病房MRSA流行并污染環(huán)境，經(jīng)強(qiáng)化MRSA流行病學(xué)調(diào)查、使用莫匹羅星處理所有耐藥菌株帶菌者的鼻前庭、暫時關(guān)閉血管外科、對環(huán)境進(jìn)行衛(wèi)生清潔與消毒及在其他地方建立隔離病房等措施，才終止院內(nèi)流行2。     2006-12-13        

12、;         在高M(jìn)RSA流行區(qū)，對可能攜帶MRSA的病人入院后72h內(nèi)要接受常規(guī)的MRSA調(diào)查，用濕棉簽在鼻前庭及喉部取樣，一旦陽性還要從肛周、直腸、開放性傷口及血管導(dǎo)管插入處取樣，呼吸道感染者要留痰標(biāo)本及放置導(dǎo)尿管者要留尿標(biāo)本送培養(yǎng)。住院病人發(fā)現(xiàn)有MRSA者，則對與該病人有接觸的其他病人或醫(yī)務(wù)人員都要進(jìn)行鼻前庭取樣送培養(yǎng)1。經(jīng)強(qiáng)化MRSA流行病學(xué)調(diào)查后，MRSA的檢出率可增加1倍，從而才能結(jié)合實際，采取更有效清除MRSA來源的措施，控制院內(nèi)流行7。如最近意大利報道一家850張床位的社區(qū)醫(yī)院MRSA占金黃色

13、葡萄球菌感染50%，經(jīng)強(qiáng)化MRSA流行病學(xué)調(diào)查，及時采取隔離措施，使MRSA菌血癥的發(fā)生率減少50%（ICU發(fā)生率下降89%），血管導(dǎo)管相關(guān)MRSA菌血癥的發(fā)生率減少82%，血培養(yǎng)金黃色葡萄球菌中MRSA從46%降至17%，控制了院內(nèi)MRSA流行9。         2.3  消除MRSA定植的處理  輔助使用抑制或消除MRSA攜帶有助于控制MRSA擴(kuò)散，不論身體任何部位發(fā)現(xiàn)有MRSA都應(yīng)給予全身性清除MRSA處理5"7天，如鼻前庭使用2%莫匹羅星軟膏涂擦每天2&q

14、uot;3次，使用0.2%氯己定漱喉每天3次，使用4.5%氯己定清洗或洗澡每天1次，皮膚潰瘍處局部使用聚維酮碘（povidone-iodine）噴霧劑或莫匹羅星軟膏7"10天，肛周及新生兒臍部亦要使用莫匹羅星軟膏，每天2次，活動的義齒要取下放在4.5%氯己定溶液中過夜。若喉部、痰、尿或直腸標(biāo)本中培養(yǎng)到MRSA，則要根據(jù)藥敏選擇口服米諾環(huán)素、Co-SMZ、利福平或夫西地酸（fusidic acid)治療5"10天1，2。最近法國一家康復(fù)療養(yǎng)院90%的病人都有MRSA定植，經(jīng)鼻前庭及皮膚清除MRSA處理后可取消一部分病人的隔離措施，并認(rèn)為MRSA調(diào)查、隔離及清除MRS

15、A定植與污染是控制院內(nèi)流行的重要措施10。雖然醫(yī)務(wù)人員鼻前庭使用莫匹羅星5天后可減少M(fèi)RSA攜帶91%，并有助于防止圍手術(shù)期病人感染，但4周再定植的發(fā)生率為26%，6個月后培養(yǎng)陽性率48%8，表明定植菌很難徹底清除，且不必要的抗菌藥物治療可誘發(fā)高耐藥菌株。目前對MRSA定植的處理仍有不同意見1，有些學(xué)者認(rèn)為MRSA定植只需隔離等控制措施，不要使用抗菌藥物11，有些學(xué)者則認(rèn)為當(dāng)院內(nèi)暴發(fā)嚴(yán)重MRSA流行不能控制外，要對流行耐藥菌株定植進(jìn)行處理，仍不處理其他金黃色葡萄球菌定植者，以防不必要的過分治療誘發(fā)耐藥2。另外還必須強(qiáng)調(diào)盡可能拔除各類導(dǎo)管、防止不適當(dāng)?shù)胤磸?fù)使用莫匹羅星及其他抗菌藥物、強(qiáng)化環(huán)境衛(wèi)生

16、與消毒及嚴(yán)格隔離的重要性2，8。      2.4  合理使用抗菌藥物  住院病人最少有1/3者接受1個療程的抗菌藥物治療，且大多數(shù)屬于使用不當(dāng)，從而增加誘發(fā)耐藥的機(jī)會，特別是廣譜抗菌藥物的使用更容易誘發(fā)細(xì)菌耐藥。為了控制細(xì)菌耐藥，臨床上要盡可能合理選用抗菌藥物，并要按正確的方法、劑量及療程來使用8，降低抗菌藥物的選擇壓力可防止MRSA擴(kuò)散5。自從1943年臨床使用青霉素G后，很快證實葡萄球菌產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶，當(dāng)耐-內(nèi)酰胺酶的青霉素類藥物用于臨床后，20世紀(jì)60年代就有MRSA報道，并擴(kuò)散到全球12。MRSA常呈多重耐

17、藥，對青霉素、氧氟沙星及紅霉素的敏感率分別為1.3%、3%及14%13，MRSA定植與以前使用青霉素類藥物及其他抗菌藥物有關(guān)，使用喹諾酮類藥物及長期使用抗菌藥物是誘發(fā)MRSA的高危因素8，14，特別是使用頭孢他啶、環(huán)丙沙星或亞胺培南后不僅會誘發(fā)銅綠假單胞菌耐藥，還會誘發(fā)MRSA定植或感染增加11。有限使用米諾環(huán)素、氧氟沙星、左氧氟沙星、頭孢吡肟或美羅培南具有減輕誘發(fā)MRSA作用15。曾分別有報道使用哌拉西林/三唑巴坦取代三代頭孢菌素（頭孢他啶）、一代頭孢菌素取代三代頭孢菌素用于圍手術(shù)期預(yù)防感染、控制使用三代頭孢菌素與克林霉素及限制頭孢他啶與環(huán)丙沙星的使用并輪換使用其他-內(nèi)酰胺類藥物等方法，都可

18、減少誘發(fā)MRSA8，16。MRSA對亞胺培南及美羅培南都不敏感15，對奈替米星的敏感性下降，對阿貝卡星（arbekacin)的敏感性無明顯改變17，對萬古霉素、替考拉寧、普那霉素（pristinamycin)及利奈唑腔（linezolid)均敏感13，但1996年首次證實一株MRSA對萬古霉素耐藥，2001年日本首次報道MRSA引起心內(nèi)膜炎經(jīng)萬古霉素治療無反應(yīng)12，萬古霉素及替考拉寧對MRSA的抗菌活性均有些下降趨勢，最近還有對利奈唑胺及奎奴普丁/達(dá)福普?。╭uinupristin/dalfopristin)耐藥及治療失敗的報道17，18，雖然現(xiàn)在這些報道實屬少見，但仍應(yīng)注意這些藥物的合理使用

19、。臨床上使用夫西地酸已30多年，1994年國外報道金黃色葡萄球菌對夫西地酸的耐藥率為0"3.2%，2004年倪語星報道MRSA的耐藥率1.7%，且耐受性良好，仍具有臨床應(yīng)用價值19。最近報道MRSA對夫西地酸，Co-SMZ及米諾環(huán)素的敏感率分別為96.7%、85.8%及84%，可根據(jù)藥敏結(jié)果選用，但嚴(yán)重的MRSA感染仍需使用萬古霉素治療，體外利奈唑胺對MRSA具良好抗菌活性，亦可替代萬古霉素治療MRSA感染2，13。      3  小結(jié)          世界各地MRSA的檢出率有增長趨勢，有些醫(yī)院要暴發(fā)院內(nèi)流行。各醫(yī)院細(xì)菌室檢出MRSA菌株流行后要及時通報臨床及院感科，進(jìn)行耐藥菌株流行病學(xué)調(diào)查、追蹤來源、傳播途徑及擴(kuò)散范圍，采取隔離措施，盡早防止院內(nèi)擴(kuò)散。洗手及隔離是控制MRSA院內(nèi)流行的基