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進(jìn)境植物繁殖材料隔離檢疫圃注冊登記申請表 申 請 單 位： 種 植 場地址： 申 請 時 間： 黑龍江出入境檢驗(yàn)檢疫局 制申請單位名稱申請單位地址聯(lián)系人聯(lián)系方式檢疫圃名稱檢疫圃地址聯(lián)系人聯(lián)系方式申請隔離種植種苗信息名 稱品 種數(shù) 量輸出國家供種單位進(jìn)境口岸審批機(jī)關(guān)審批單號隨附材料法人資格證明文件復(fù)印件進(jìn)境動植物檢疫許可證、引進(jìn)種子、苗木檢疫審批單或引進(jìn)林木種子苗木和其它繁殖材料檢疫審批單復(fù)印件隔離檢疫圃內(nèi)部管理組織機(jī)構(gòu)及崗位職責(zé)隔離檢疫圃相關(guān)管理制度隔離檢疫圃承諾書隔離檢疫圃平面圖隔離種植地塊明細(xì)表（包括地塊編號、位置、面積、周邊環(huán)境等）重點(diǎn)部位、設(shè)施照片（標(biāo)注簡要說明）疫情監(jiān)測及防疫措施突發(fā)重大疫情防控預(yù)案植保員管理制度植保員資格證明文件復(fù)印件記錄樣表委托書復(fù)印件（如有委托關(guān)系）其他需提供的材料申請單位承諾本單位申請對該批進(jìn)境種苗實(shí)施隔離種植，提交的相關(guān)材料真實(shí)、準(zhǔn)確。法人代表：（簽字） 年 月 日（公章）現(xiàn)場考核考核組成員考核意見：考核組長（簽字）： 年 月 日所在地檢驗(yàn)檢疫機(jī)構(gòu)初審意見 （蓋章）負(fù)責(zé)人（簽字）： 年 月 日直屬局業(yè)務(wù)主管部門審批意見 （

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