市特種作業(yè)人員體檢表[001]

1、1 / 4重慶市特種作業(yè)人員體檢表2 / 4姓 名性別年齡貼一寸 彩照處身份證號(hào)碼從事工種本工種工 齡工作單位聯(lián)系電話(huà)既往病史五官科眼裸眼 視力左：矯正視 力左：矯正度數(shù)：醫(yī)師意見(jiàn) （簽 字） ：右：右：矯正度數(shù)：其他 眼病辨色力耳聽(tīng)力左：公尺耳疾右：公尺鼻嗅覺(jué)鼻及鼻竇疾病外科身長(zhǎng)公分體重公斤皮膚醫(yī)師意見(jiàn) （簽 字） ：四肢關(guān)節(jié)平趾足內(nèi)科血壓毫米水柱心率（次/分）醫(yī)師意見(jiàn) （簽 字） :神經(jīng)及精神肝脾胸部放射線(xiàn)檢查醫(yī)師簽字：體檢結(jié)論（注明是否能從事相應(yīng)特種作業(yè)）負(fù)責(zé)醫(yī)師簽字：體檢單位（蓋章）：年 月日說(shuō)明1.有妨礙從事相應(yīng)特種作業(yè)的器質(zhì)性心臟病、癲癇病、美尼爾氏癥、眩暈癥、癔病、震顫麻痹 癥、

2、精神病、癡呆癥以及其他疾病和生理缺陷的，不得從事特種作業(yè)；2.電工、制冷作業(yè)人員，兩眼裸視力或者矯正視力應(yīng)在對(duì)數(shù)視力表4.9以上；3.焊工作業(yè)人員，雙眼裸視力應(yīng)在對(duì)數(shù)視力表4.8以上或矯正視力應(yīng)在對(duì)數(shù)視力表5.0以上；4.咼處作業(yè)人員，雙眼裸視力應(yīng)在對(duì)數(shù)視力表4.8以上或者矯正視力應(yīng)在對(duì)數(shù)視力表5.0以上；5.企業(yè)內(nèi)機(jī)動(dòng)車(chē)輛駕駛?cè)藛T身高應(yīng)在1.5米以上（駕駛大型車(chē)輛的應(yīng)在1.6米以上），雙眼裸視力或者矯正視力應(yīng)在對(duì)數(shù)視力表5.0以上，無(wú)色弱，無(wú)聽(tīng)覺(jué)障礙。體檢日期:年 月 日3 / 4重慶市特種作業(yè)人員考試考核申請(qǐng)表4 / 4姓 名性別年齡貼一寸彩照處身份證號(hào)文化程度工作單位聯(lián)系電話(huà)申報(bào)工種本工

3、種工齡培訓(xùn)時(shí)間年 月日至年 月日，共計(jì)：學(xué)時(shí)個(gè)人簡(jiǎn)歷違章違規(guī)責(zé)任事故記錄培訓(xùn)考試情況內(nèi)容課 時(shí)成績(jī)授課教師安全技術(shù)理論安全實(shí)操技能誠(chéng)信聲明本人符合（）資格考試條件，在表中填寫(xiě)的個(gè)人信息和提供的畢業(yè)證書(shū)、身份證明及體檢表等內(nèi)容是真實(shí)的。申請(qǐng)人簽名：培訓(xùn)機(jī)構(gòu)意見(jiàn)：（印章）年 月日市培考中心意見(jiàn)：（印章）年 月日備注此表格一式2份，培訓(xùn)機(jī)構(gòu)、市培考中心各一份存檔。填報(bào)日期:年 月 日5 / 4重慶市特種作業(yè)操作證復(fù)審申請(qǐng)表填表日期： 年 月 日姓名文化程 度從事本工種 的時(shí)間貼一寸彩照處身份證號(hào)工種名稱(chēng)證書(shū)編 號(hào)發(fā)證日期復(fù)審日期工作單位聯(lián)系電話(huà)近三年從事 特種作業(yè)的 情況1是否有違章操作造成嚴(yán)重后果的行為。（是口 否口2是否有2次以上違章行為。（是口 否口3是否有安全生產(chǎn)違法行為并給予行政處罰的。（是口 否口誠(chéng)信聲明本人符合（）資格復(fù)審條件，在表中填寫(xiě)的個(gè)人