抗磷脂綜合征腎病

1、抗磷脂綜合征腎病抗磷脂綜合征（APS是一種常見的由病理性抗磷脂抗體引起的自身免疫性疾病, 臨床特點為血液循環(huán)中存在抗磷脂抗體（aPLs）,血管血栓和妊娠并發(fā)癥?？沽?脂抗體可導(dǎo)致多種腎臟表現(xiàn)， 如腎臟大血管血栓， 腎動脈狹窄和一系列腎臟損害 稱之為抗磷脂綜合征腎?。?APSN）。近日,巴黎第五大學(xué)的 Frank Bienaime 和同事從發(fā)病機制和治療方面對抗磷脂 綜合征腎病進行了系統(tǒng)性闡述,小編整理如下,供大家參考、學(xué)習(xí)。流行病學(xué)APSN勺流行率尚不明確。據(jù)估計，原發(fā)性 APS患者APSN勺流行率為2.7%-9%但事實上APSN勺流行率遠高于該數(shù)據(jù)，因不符合APS診斷標準但存有aPLs的患

2、者也可發(fā)生APSN類似于aPL其他非典型表現(xiàn)。存有aPL但無血栓或流產(chǎn)的APSN 患者可能會被誤診為腎血管硬化。繼發(fā)性APS主要與系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE相關(guān)，有關(guān)該類APSN的研究已較為成 熟，流行率為9%-44%研究報道，SLE合并APSN可影響腎臟結(jié)局。臨床表現(xiàn)AP SN無特異性臨床表現(xiàn)，常見的臨床表現(xiàn)有高血壓，不同程度的蛋白尿，腎小球濾過率降低和急性腎衰竭。AP SN可表現(xiàn)為緩慢進展性血管性腎病，主要臨床表現(xiàn)有高血壓和腎小球濾過率降低；重度蛋白尿較為少見（大多數(shù)患者尿蛋白 < 1.5 g/d ）。孤立性APSN患者 雖然少有腎病范圍蛋白尿， 但可出現(xiàn)腎動脈狹窄， 腎臟大血管血栓或疊

3、合型免疫 性腎小球病（ superimposed immuneglomerulopathy ）。鏡下血尿常見，肉眼血 尿極為罕見。APSN也可表現(xiàn)為急性疾病。腎急性血栓性微血管?。═MA是急性APSN最嚴重的病理形式， 主要表現(xiàn)為腎功能急速下降和不同程度的血尿、 蛋白尿。 微血栓常 累及其他器官，引起災(zāi)難性 APS （CAPS。肺，心，中樞神經(jīng)系統(tǒng)和皮膚是最常見的受累器官。CAPSft終結(jié)局可表現(xiàn)為肺-腎綜合征急性APSN需與其他嚴重急性微血管病相鑒別，如非典型溶血性尿毒綜合征；血 栓性血小板較少性紫癜；溶血、肝酶升高、低血小板計數(shù)綜合征，肝素誘導(dǎo)性血 小板減少癥；彌漫性血管內(nèi)凝血。 APSN

4、常見誘發(fā)因素有：避孕，妊娠，分娩或感染。病理生理機制APSN的病理生理機制尚不十分明確，尚需進一步研究證實。aPL亞型與APSN進展的相關(guān)性尚不清楚。有研究報道，SLE患者狼瘡抗凝物（LA）與APSN相關(guān),也有研究報道APSN與抗心磷脂抗體 （aCL）相關(guān)。對腎移植后患者研究發(fā)現(xiàn),LA與移植物腎血管血栓形成或 APSN復(fù)發(fā)相關(guān)，而移植前aCL與移植物結(jié)局無顯著相關(guān)性。除APS 3種典型aPL亞型外（LA、aCL抗3 2糖蛋白I抗體），實驗室檢查顯示非典型aPL也與血栓形成和/或流產(chǎn)相關(guān)，包括抗磷脂酰乙醇胺, 除心磷脂抗體以外的負電荷磷脂抗體 （抗磷脂酰絲氨酸抗體， 抗磷脂酰肌醇和抗 磷脂酸抗體

5、），抗凝血酶原抗體，抗磷脂酰絲氨酸 /凝血酶原抗體， IgA aCL 和IgA 抗 b2 糖蛋白 I 抗體。約30%勺慢性血液透析患者可檢測到IgA抗b2糖蛋白I抗體，與血栓形成相關(guān)。移植前IgA抗b2糖蛋白I抗體是移植物血栓形成和移植腎功能延遲恢復(fù)的風(fēng)險 因子。其他非標準aPL的特異性尚不明確。治療目前，尚無有關(guān)治療APS血管病變的臨床指南。APS患者腎臟病變篩查有助于提 高對APSN流行病學(xué)和疾病進程的認識和了解。腎臟病變，包括高血壓，蛋白尿 或血肌酐水平升高，需行腎活檢檢查。 APSN尚無有效治療方法，主要治療藥包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和 / 或血管緊張素 II 受體拮抗劑。口服抗凝藥

6、也是APS患者的基礎(chǔ)治療藥，但口服抗凝對 APSN患者腎功能或腎損傷的影響尚不清楚。部分患者接受有效抗凝治療后腎功能出現(xiàn)下降。現(xiàn)有的關(guān)于mTOR抑制劑在APSN患者中潛在影響的研究局限于同種腎移植患者。研究者認為西羅莫司可作為SLE合并APSN患者的潛在有效治療藥。但需要注意的是，APSN患者腎功能往往已經(jīng)受損且出現(xiàn)顯著蛋白尿，使用mTOR抑制劑可能會加重蛋白尿和腎小球損傷。TMA勺一線治療方法為：血漿交換，有效抗凝。依庫珠單抗可作為挽救治療藥。 P2GPI凝血血小板內(nèi)皮細胞1血栓1抗凝iAKT/mTORCI血s病變imTORC抑制別？抗隣脂抗體I補體激活i血栓性微血e病I血漿E換依庫珠單抗？

7、 圖抗磷脂綜合征腎病可能的病變類型和治療腎移植患者具有不同的治療方法。（1）靜脈注射肝素是APS患者的必要治療方 法，但抗凝治療的程度尚無統(tǒng)一共識，此外，圍手術(shù)期是抗凝治療的高危期。抗 凝治療可導(dǎo)致血腫和出血性休克。（2）不進行抗凝治療，同種腎移植血栓形成 的風(fēng)險較高。此外，手術(shù)、缺血再灌注損傷、促炎細胞因子的釋放可顯著增加CAPS風(fēng)險。APS患者行腎移植手術(shù)前數(shù)小時應(yīng)停用口服抗凝藥，靜脈注射凝血因子II , VII，IX 和 X 恢復(fù)正常凝血。術(shù)后 4-6 小時，若患者無出血，可靜脈注射普通肝素， 抗活化因子X靶目標為0.2 lU/ml。持續(xù)治療4-5天后，若無并發(fā)癥可在1個月內(nèi)逐漸增加藥量至 0.4-0.6 IU/ml 。 1 個月后給予口服抗凝藥。但需要注意的是， 若患者出現(xiàn)出血應(yīng)停用肝素， 出現(xiàn)血栓者應(yīng)增加藥量。 治療期間密切監(jiān)測動、 靜 脈血栓，深靜脈血栓臨床癥狀和乳酸脫氫酶水平。小結(jié)APSN是一