高注金匱要略-瘧病脈證并治第四

1、           師曰。瘧脈自弦。弦數(shù)者多熱。弦遲者多寒。弦小緊者。下之差。弦遲者?？蓽刂Ｏ揖o者。可發(fā)汗針炙也。浮大者?？赏轮?。弦數(shù)者。風(fēng)發(fā)也。以飲食消息止之。       李氏舊注曰。瘧者。虐也。寒熱暴侵。有虐政之象。故名瘧?；蛟弧／?、謔也。寒去熱休。與平人無(wú)殊。其病有如戲謔之狀故也?？贾畠?nèi)經(jīng)。皆由風(fēng)寒暑濕之邪。客于太陽(yáng)背部。及督脈諸穴中。而發(fā)為此病者也。其癥先寒后熱者居多。蓋因陽(yáng)氣逐邪。而內(nèi)并于陰。則陽(yáng)分外

2、虛。而陰內(nèi)盛。陽(yáng)虛陰盛。其寒栗也宜矣。至于陽(yáng)窘而極。則怒將奮發(fā)。此剝極必復(fù)之道。且以衛(wèi)外虛而吸之。則陽(yáng)氣引陰。而復(fù)并于外。陰虛陽(yáng)實(shí)。陽(yáng)實(shí)故熱。陰虛故渴也。陽(yáng)者。正氣也。正起則邪伏。故熱反而瘧漸解矣。此先寒后熱。及熱而后解之理也。瘧邪嘗格陽(yáng)而順陰。人身陽(yáng)氣。日則行為衛(wèi)而在外。夜則伏于臟而在內(nèi)。太陽(yáng)背部。及督脈諸穴者。陽(yáng)氣出入之所經(jīng)也。陽(yáng)與邪搏。邪勝則寒。陽(yáng)勝則熱。熱則陽(yáng)已過(guò)邪所據(jù)之地。而邪遂解。然氣機(jī)之流行有常度。而瘧邪之占據(jù)無(wú)挪移。故明日至此則又作。而時(shí)刻不爽者。此也。若邪氣已離背部及督脈。而其頭則內(nèi)薄五臟。尾尚橫連募原。募原者。內(nèi)為五臟通衛(wèi)氣之沖。而外為背部督脈行陽(yáng)之驛。夫諸臟屬陰而行遲。且

3、道遠(yuǎn)氣深。故其微陽(yáng)。嘗以兩周。而始得從募原以與衛(wèi)氣相值。是衛(wèi)氣如天行之速。一日一周。臟氣如月與日之行遲。而以月會(huì)歲會(huì)之道也。然臟氣既出而與衛(wèi)會(huì)。則邪亦隨之而與衛(wèi)陽(yáng)相搏矣。故間日又作。凡此皆瘧之大概也。陽(yáng)氣削弱。其脈則弦。又少陽(yáng)之主脈亦弦。病瘧之人。受邪而不能推出。陽(yáng)氣既已削弱。況少陽(yáng)系三陽(yáng)之樞。為衛(wèi)氣起伏升降之路。是衛(wèi)與邪相角于少陽(yáng)之部。而寒熱渴嘔之諸癥見(jiàn)焉。故瘧脈自弦也。熱勢(shì)躁急。故弦數(shù)之脈多熱。寒氣痿頓。故弦遲之脈多寒。二句是主。以下十一句。俱從此而抽出言之也。小即細(xì)脈。有斂束之象。緊。即弦脈之急者。言弦而細(xì)且急之脈。是斂束其飲食而至有急切之狀。如脾約里急之義。此足陽(yáng)明太陰。飲食積于中焦。

4、悍氣不能充周則寒。精氣不能滋息則熱。下之。則積滯去而精悍貫通。故瘥也。此承弦數(shù)多熱句來(lái)。猶云弦數(shù)而小緊之謂。蓋弦而不數(shù)。雖小緊不可下故也。弦為脈體不充。遲為動(dòng)機(jī)不續(xù)。俱陽(yáng)虛之應(yīng)。陽(yáng)虛。則氣機(jī)內(nèi)并而寒。外并而熱?；虻鵁o(wú)熱。如五條之癥者。溫之而陽(yáng)氣自滿。使有升降之沖和。而無(wú)起伏之偏弊。故可愈。此足少陰及三焦之瘧。溫之而大氣一轉(zhuǎn)。其病乃散也。二句承弦遲多寒。本文自明。弦緊四句。凡兩段。又雙頂弦數(shù)弦遲而兼言之也。蓋謂弦數(shù)而緊者。緊為寒診。數(shù)為熱應(yīng)。是本因感寒。而標(biāo)則化熱。故寒熱迭見(jiàn)。而且先寒后熱者。從標(biāo)本之性也。夫祛寒固宜發(fā)汗。祛寒之化熱者。尤宜發(fā)汗。故曰可發(fā)汗。如邪在太陽(yáng)陽(yáng)明之經(jīng)。日久不傳。針之

5、既奪其傳路。復(fù)瀉其余邪。如傷寒三陽(yáng)經(jīng)之例。故并亦可針也。至若弦遲而緊者。緊為寒邪凝斂。遲為真陽(yáng)衰息。弦又為衛(wèi)氣削弱之診。是三陽(yáng)部竭。而寒邪中之。不能根據(jù)臟腑經(jīng)絡(luò)之陽(yáng)以化熱。即經(jīng)所謂牝瘧寒瘧之類(lèi)。灸之者。以外火暖其真陽(yáng)。如傷寒三陰經(jīng)之例。故曰可灸也。但言灸而不言藥者。以上文有用溫之法。故僅言灸以互之耳。脈浮。為邪欲上涌。脈浮而大。為邪欲外泄。弦數(shù)而浮大。以吐能散氣。故可吐之以解其熱。弦遲而浮大。以吐能提氣。故可吐之以去其寒也。弦數(shù)為熱。熱則風(fēng)生。故不曰中風(fēng)。而曰風(fēng)發(fā)者。蓋指風(fēng)從內(nèi)熱而生之謂。風(fēng)邪發(fā)乎肝膽。而其氣善逆。故寒熱交作而瘧矣。飲食消息。如積飲而為濕熱者。其消息必渴。可去其熱飲以止之。積食

6、而為實(shí)熱者。其消息必能食而不大便?？扇テ鋵?shí)熱以止之也。       病瘧。以月一日發(fā)。當(dāng)以十五日愈。設(shè)不瘥。當(dāng)月盡解。如其不瘥。當(dāng)云何。師曰。此結(jié)為 瘕。名曰瘧母。急治之。宜鱉甲煎丸。       鱉甲煎丸方       鱉甲（一十分炙） 柴胡（六分） 人參（一分） 半夏（一分） 黃芩（三分） 桂枝（三分）芍藥（五分） 干姜（三分） 阿膠（三分炙） 丹皮（五分去心） 桃仁（二分） 濃樸（

7、三分） 赤硝（十二分）葶藶（一分熬） 瞿麥（二分） 大黃（二分） 烏扇（三分燒） 蜣螂（六分熬） 蜂窠（四分炙）紫葳（三分） 鼠婦（三分熬） 蟲(chóng)（五分熬） 石韋（三分去毛）       （鼠婦色如鶯背白足。俗呼為濕屎蟲(chóng)。北地坑席下長(zhǎng)有之。蓋亦走隙縫之陰類(lèi)也。 蟲(chóng)北方未見(jiàn)。浙江陰濕灰土中最多。大者徑寸。栗殼色。形如壁虱而大。亦縫絡(luò)中之陰蟲(chóng)類(lèi)也。）       上二十三味。為末。取鍛灶下灰一斗。清酒一斛五斗。浸灰。俟酒盡一半。著鱉甲于中。煮令泛爛如膠漆。絞取汁

8、。納諸藥。煎為丸。如梧桐子大。空心服七丸。日三服。（清酒一斛五斗。猶云以五斗斛一斛之謂。）       此謂瘧邪之在下焦血分者也。病瘧之人。假如以月之初一日發(fā)。月之初一。為逐漸生明之候。是其邪在陽(yáng)分矣。至十五則將生魄而屬陰矣。陽(yáng)分之病氣。滿而將移。則陰分之平氣。更而用事。此二十四氣中之一氣為病。氣盡則邪無(wú)所憑。而所承之治氣。又格而驅(qū)之。故當(dāng)愈。設(shè)此期不瘥。則又以瘧為陰邪。月屬陰象。故瘧邪嘗根據(jù)月之明晦。以為聚散。且十二經(jīng)與月。各有所屬。此月既盡。則次經(jīng)之治氣代之。故當(dāng)月盡解。是十五日愈者。則云一經(jīng)中之氣分為病。月盡解者。則云

9、一經(jīng)中之陰陽(yáng)俱病。如其再不瘥。當(dāng)云此邪在何地乎。者。征也。如往跡未化。而可征驗(yàn)之象。瘕者。瑕也。如美玉未純。而有瑕疵之象。夫瘧邪中人。不離氣血。氣血?jiǎng)?。則流行無(wú)滯。譬諸風(fēng)之飄葉。水之流花。終歸烏有。而風(fēng)與水無(wú)著也。若其人氣血不勝。則瘧邪沉于下焦陰分。寒熱交煎。則大腸之絡(luò)血。及腸外肝腎所管之孫絡(luò)血。有為邪所結(jié)。而無(wú)流行之妙。比之大化中有未化之跡。純粹中有未純之疵。故曰結(jié)為 瘕。瘧之所以自愈者。以血?dú)饬餍小６芡行巴獬龉室?。今血與邪相結(jié)而為 瘕。不特不能外托。而且有卵翼之義。故曰瘧母。是瘧母者。本身下焦孫絡(luò)中之死血為之也。夫瘧為外邪。外邪內(nèi)薄。以氣血為之關(guān)隘。故陽(yáng)瘧不逾陰分。經(jīng)瘧不傳他經(jīng)。有十五日

10、月盡自愈之例。瘧之母為內(nèi)邪。內(nèi)邪外薄。則本身敗血之氣。與瘧并行為祟。復(fù)何氣候經(jīng)絡(luò)之限乎。故雖月盡不瘥也。治之或緩。則死血老而堅(jiān)不可破。瘧將與死俱休矣。故宜急治之。但細(xì)按鱉甲煎丸。連灶灰清酒。凡二十五味。為傷寒金匱中第一大方。品類(lèi)既繁。冷異復(fù)伙。致使庸陋者望而畏卻。間或有以知味自居。稱(chēng)賞詮釋。亦止大口嚼江瑤柱。而于仲景制方之精意。無(wú)有是處也。不知其妙想入微。以為血結(jié) 瘕一癥。合男婦凡三處。而攻去 瘕諸法。合前后凡兩路。其間攻血者。非理氣則偏。故輔之以辛溫。攻血者。非補(bǔ)血?jiǎng)t弊。故佐之以滋潤(rùn)。然后兼以治瘧之例。則瘧之母去。而瘧自無(wú)所容矣。至其用藥?？v橫錯(cuò)雜中。卻條分縷晰。而眼光處處不離下焦血分。真如

11、鴻門(mén)劍色。人第驚其掣電翻虹。而不知其微芒注意。俱在沛公也。何謂血結(jié) 瘕。合男婦凡三處乎。一則大腸之絡(luò)血是也。大腸為多血之腑。瘧邪燒之。則干熱下結(jié)。干則從絡(luò)而吸血。熱則從絡(luò)而傷血。吸而傷之。其結(jié)在絡(luò)。故以性喜推糞。而善走大腸之蜣螂為主。以咸寒破血結(jié)之赤硝佐之。則其用意在大腸之旁絡(luò)可見(jiàn)矣。一則肝腎孫絡(luò)中之幽隱血是也。肝腎屬陰臟。孫絡(luò)為細(xì)竅。幽隱之血在隙縫中。瘧邪以寒熱結(jié)之。則其血先泣而終敗。故以濕土中善藏善穴之陰類(lèi)。而又能續(xù)筋活血之 蟲(chóng)（ 蟲(chóng)一名灰鱉。亦名土鱉。兒童戲斷其腹。能復(fù)完合。拳棍家以為跌撲秘藥。）為主。以形則扁生。功則消瘀之烏扇。（烏扇即蝴蝶花葉。以其形似故名。但其葉從中扁開(kāi)。故有扁竹花

12、之名。仲景用之以走縫絡(luò)宜矣。）根行石縫。性復(fù)通利之石韋佐之。則其用意在陰竅及扁縫中。又可見(jiàn)矣。此二者。男子與婦人之所同也。其一則婦人之子宮。及血室之血是也。子宮清窈。非受胎則血室之血不注。而但有朝會(huì)之候。瘧邪乘之。則血得邪熱而滯結(jié)。故以多管多子而形似子宮血室之蜂窠為主。而以聶聶潛行。性能動(dòng)血之鼠婦佐之。則其用意在系胞等處。更可見(jiàn)矣。何謂攻去 瘕。合前后凡兩路乎。除桃仁動(dòng)血破血。為兩路公藥之外。其用逐瘀之大黃者。則直從腸中而下血于后陰。此一路也。其用利竅之瞿麥。佐以削堅(jiān)瘦結(jié)之葶藶者。則旁從血管而下血于前陰。此又一路也。（血管細(xì)小?？纸Y(jié)血成塊而不能下。故佐葶藶以瘦削之。妙甚細(xì)甚。下血結(jié)于前陰。惟女

13、子則可。以男子之前陰無(wú)血路故也。讀此則知從來(lái)女子之因 瘕而死于血枯經(jīng)閉者。良可惜也?；騿?wèn)。既云肝腎孫絡(luò)中之血。男婦相同。又云男子前陰無(wú)血路。則其血當(dāng)從何道去之。答曰。仍從大便去。傷寒少厥二陰之結(jié)血。俱主桃核承氣。其例不可類(lèi)推乎。）然后以下走之芍藥。監(jiān)行陽(yáng)之桂枝、丹皮。而并入陰分。所謂理氣以攻血。領(lǐng)養(yǎng)陰之阿膠、紫葳。而深滋其津液。所謂補(bǔ)血以治結(jié)者是也。至于攻擊下焦之藥。其性陰翳。反而上乘。必生 脹。濟(jì)之以開(kāi)痞之干姜、濃樸。又所以防其漸而已。以上六隊(duì)。凡十八味。俱治瘧之母。而未及于瘧。瘧之寒熱嘔渴。必由少陽(yáng)。故但以少陽(yáng)之例。用小柴輕輕引之。則瘧邪自散。小柴湯論。見(jiàn)傷寒注。獨(dú)去甘草者。以邪在下焦。欲

14、其從下以升發(fā)。故于甘浮者無(wú)取焉。鱉甲滋陰。配以咸溫之灶灰。蓋取咸能潤(rùn)下。溫能破結(jié)之義。煮以清酒者。既用其善行。復(fù)用其滋潤(rùn)也。以鱉甲煎包裹諸藥而為丸。運(yùn)窮工極巧之跡。降為甘露和風(fēng)。其潛滋默化之妙。能令窮泉之枯稿。乘春而復(fù)動(dòng)矣。所結(jié)之 瘕。寧有不散者哉。       師曰。陰氣孤絕。陽(yáng)氣獨(dú)發(fā)。則熱而少氣煩冤。手足熱而欲嘔。名曰癉瘧。若但熱不寒者。邪氣內(nèi)藏于心。外舍分肉之間。令人銷(xiāo)鑠肌肉。（照古本較正。有白虎加桂枝人參湯主之一句。而無(wú)下四句。）       凡五

15、邪中人。陽(yáng)氣御其寒。陰氣御其熱者。常也。若陽(yáng)不足以御寒。而陰外乘之。則惡寒。陰不足以御熱。而陽(yáng)下從之。則發(fā)熱。然惡寒。則陽(yáng)氣作勢(shì)而熱勝寒。發(fā)熱。則陰得主令而正勝熱。是陰陽(yáng)相抱之妙也。若其人平素陰氣。原自孤絕。及瘧邪中之。陽(yáng)氣與邪獨(dú)發(fā)。而無(wú)陰以濟(jì)之。則一發(fā)便熱。且胸中正氣。為亢熱所傷。比之三伏晴干。田禾之生意。有垂頭卷葉之象。故不足以息而少氣也。心有所虧。氣有屈者。冤之義也。今陽(yáng)伸陰縮?；痖L(zhǎng)水短。皆內(nèi)虧里屈之象。故殊覺(jué)干煩而如有所冤抑矣。手足。指手心足心而言。蓋勞宮、涌泉。為手足少陰之經(jīng)穴。熱則陰氣孤絕之征。欲嘔者。火性上炎。陽(yáng)氣獨(dú)發(fā)之癥也。名曰癉瘧。癉者。單也。熱也。陽(yáng)氣單病而獨(dú)熱之謂。與內(nèi)經(jīng)

16、之所謂癉瘧同義。但其癥不因邪而因人。人身陰液一虛。不論風(fēng)寒暑濕之邪中之。俱能從其有余之氣而化熱。熱邪相搏。而陰氣不足以濟(jì)之。則癉瘧成矣。然就下文若但熱不寒觀之。則癉瘧多先熱而后寒者。蓋陽(yáng)氣自盛。既不逐邪而內(nèi)并。且無(wú)陰氣出而夾呈于陽(yáng)分。故不先寒而先熱。至于氣盛則滿。滿則必衰。此盈虛自然之道。故熱后生寒者。病癉瘧者所必至之勢(shì)也。況內(nèi)經(jīng)所論溫瘧。以為陰虛而陽(yáng)盛。陽(yáng)盛則熱。熱衰則氣復(fù)返入而寒。夫癉瘧之名。就人身之陰虛言之。溫瘧之名。就天時(shí)之化氣言之。其實(shí)則一也。不寒。指熱之前后而言。承上文陰氣孤絕。陽(yáng)氣獨(dú)發(fā)。而見(jiàn)種種等候之癉瘧。若是既不先寒而熱。復(fù)不熱后生寒。是但熱不寒矣。夫癉瘧與癉瘧復(fù)有辨。以五臟各

17、能藏邪。肝腎固多逆寒。而脾肺主氣。氣起則熱。而伏則寒。惟心為陽(yáng)臟而屬火。熱后不寒。是火熄尚有余熱之象。故知邪氣之內(nèi)藏于心也。又瘧之作也。不外乎出三陽(yáng)之舍。太陽(yáng)則寒熱并見(jiàn)。少陽(yáng)則寒熱往來(lái)。惟陽(yáng)明不惡寒而惡熱。分肉為陽(yáng)明之部。故知邪氣之舍于陽(yáng)明分肉間也。津液不足御邪熱。而以肌肉當(dāng)之。則其如銷(xiāo)鑠也宜矣。溫瘧者。其脈如平。身無(wú)寒。但熱。骨節(jié)疼煩。時(shí)嘔。白虎加桂枝湯主之。       白虎加桂枝湯方 石膏（一斤） 知母（六兩） 甘草（二兩炙） 粳米（六合） 桂枝（三兩去皮）     &

18、#160; 上五味。以水一斗。煮米熟。湯成。去滓。溫服一升。日三服。       此申言上文但熱不寒之病脈癥治也。溫瘧。上條所謂癉瘧。而先熱后寒者即是。陰虛陽(yáng)盛之人。冬中風(fēng)寒諸邪。深藏骨髓。至春。則其氣感而化溫。至夏。則其氣感而化熱。此蓋銅山外崩。鐘聲遙應(yīng)。木華于春。栗芽于室之理。因時(shí)序之變。而邪亦隨之。故有牡瘧溫瘧等名。其實(shí)皆陰虛陽(yáng)盛之癉瘧也。溫瘧之熱邪。在陽(yáng)氣中兩火不相照曜。且比之大暑大熱之天象。其暑熱之氣。在太虛而不可見(jiàn)。非若清冷陰寒之化。有云物風(fēng)霧之可憑也。故其脈。除當(dāng)發(fā)時(shí)數(shù)大之外。未發(fā)及發(fā)后之脈。如平人也

19、。身無(wú)寒。但熱者。亦兼熱之前后而言。骨節(jié)為人身之坎澤。陰液之所注也。邪熱客而鼓之。故疼。津液供之不給。故疼而且煩也。陽(yáng)無(wú)陰以自伏。而時(shí)時(shí)有上炎上沖之勢(shì)。故嘔。主白虎加桂枝湯者。前條不曰舍于分肉之間乎。分肉屬陽(yáng)明。故以辛涼而走胃之石膏為主。使浮緩之甘草以托之。佐以甘溫而善補(bǔ)胃液之粳米。以滋胃中之陰。然后憑潤(rùn)肺之知母。徐徐上引之。則白虎本湯。是涼雨如酥而潤(rùn)稿。加桂枝。是秋風(fēng)掃熱以除煩。至其所謂邪氣內(nèi)藏于心一半。則合下條蜀漆散以治之。另有奧義。仲景之心法。真于淵微莫測(cè)之中。卻又一絲不紊者矣。瘧多寒者。名曰牝瘧。蜀漆散主之。      

20、60;蜀漆散方 蜀漆（洗去腥） 云母（燒二日夜） 龍骨（各等分）       上三味。杵為散。未發(fā)前。以漿水服半錢(qián)匕。溫瘧加蜀漆半分。臨發(fā)時(shí)。服一錢(qián)匕。       寒時(shí)長(zhǎng)而熱時(shí)短。寒多于熱。故曰多寒。非但寒不熱之謂也。按內(nèi)經(jīng)寒瘧論。夏傷于暑。汗出而腠理開(kāi)發(fā)。因遇凄愴之小寒。藏于腠理皮膚之中。秋傷于風(fēng)。而益其寒。則病成矣。夫寒者。陰邪也。風(fēng)者。陽(yáng)邪也。先傷于寒。而后傷于風(fēng)。故先寒后熱。愚謂寒里風(fēng)表。是寒主而風(fēng)客。故且寒多于熱矣。金匱之名牝瘧。即經(jīng)所謂寒瘧者是也。俗解硬將多寒多字抹煞。而以但寒無(wú)熱為牝瘧。謬矣。蓋瘧邪未有不見(jiàn)熱者。特有熱多熱少之異耳。況牝牡雌雄。禽獸之陰陽(yáng)。猶人之曰男女也。誠(chéng)如所言。因牝瘧之名。便謂有寒無(wú)熱。則將謂女人身中。全無(wú)陽(yáng)氣溫?zé)嵋驳煤酢Ｖ魇衿嵘⒄?。其意以為心氣出而御夏。肺氣出而御秋。此五臟與四時(shí)。各以類(lèi)應(yīng)之道也。今夏傷于暑。是心陽(yáng)為熱邪所傷。秋傷于風(fēng)。是肺氣又為風(fēng)邪所傷。心陽(yáng)肺氣。兩傷于上。故不能推散風(fēng)寒。而致寒多熱少之牝瘧也。