探索三醫(yī)聯(lián)動的新模式

1、探索“三醫(yī)聯(lián)動”的新模式【引言】大健康產(chǎn)業(yè)正在掀起全球“財(cái)富第五波”，迎合大健康產(chǎn)業(yè)的快速發(fā)展，上海東灘顧問于 2010 年成立了健康事業(yè)項(xiàng)目組，致力于大健康產(chǎn)業(yè)的研究、 規(guī)劃和策劃工作。 我國大健康產(chǎn)業(yè)的發(fā)展應(yīng)是剛剛起步，未來還有很長的路要走。 5 年來，我們持續(xù)關(guān)注全球健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展的成功案例和新鮮業(yè)態(tài)， 在支撐健康地產(chǎn)項(xiàng)目咨詢研究的同時(shí)，也希望與業(yè)界分享交流大健康產(chǎn)業(yè)的一些研究成果。衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和人民群眾健康狀況歷來都是社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重要內(nèi)在因素，是社會進(jìn)步的重要反映， 健全醫(yī)療衛(wèi)生體系和不斷增進(jìn)人民群眾健康水平也是目前我國建設(shè)小康社會的重要內(nèi)容， 然而我國醫(yī)療衛(wèi)生體系存在問題較多， 國民

2、所負(fù)擔(dān)的壓力過大， 使得中國醫(yī)療制度改革迫在眉睫。國家衛(wèi)生部部長陳竺指出，我們要圍繞國家“十二五”醫(yī)改規(guī)劃提出的 加快健全全民醫(yī)保體系、 鞏固完善基本藥物制度和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行新機(jī)制、 積極推進(jìn)公立醫(yī)院改革等 3 項(xiàng)重點(diǎn)工作，抓住醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療三個(gè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)，加強(qiáng)相互協(xié)調(diào)，實(shí)現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動” （醫(yī)保體制改革、藥品流通體制改革與衛(wèi)生體制改革聯(lián)動）是中國醫(yī)改的重點(diǎn)。而“三醫(yī)聯(lián)動”改革的政策目標(biāo)是用比較低廉的費(fèi)用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)， 努力滿足廣大人民群眾的基本醫(yī)療需求，促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。一、醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥內(nèi)在關(guān)系緊密相連三醫(yī)聯(lián)動涉及的三方分別是醫(yī)療保險(xiǎn)部門、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥生產(chǎn)流通

3、部門，理解三個(gè)部門之間相互關(guān)系是理解三醫(yī)聯(lián)動改革的關(guān)鍵所在。首先，在我國，醫(yī)療保險(xiǎn)部門主要是對醫(yī)院進(jìn)行控制，一是建立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的費(fèi)用分?jǐn)倷C(jī)制， 二是對醫(yī)療費(fèi)用的合理性做出審查， 如果醫(yī)療費(fèi)用不合理，醫(yī)療保險(xiǎn)部門可以拒絕支付。其次，對于醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，則是對患者、醫(yī)生和醫(yī)院的醫(yī)療行為的控制，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)同時(shí)還承擔(dān)著一個(gè)重要的角色， 那就是醫(yī)藥生產(chǎn)流通部門實(shí)現(xiàn)利潤的主要場所，從我國目前的實(shí)際情況來看， 醫(yī)藥生產(chǎn)的流通行業(yè)的市場化程度并不高，藥品銷售主要還停留在對掌握購買決策權(quán)的少數(shù)醫(yī)生和醫(yī)院的爭奪階段。最后，在我國的醫(yī)藥生產(chǎn)流通過程中，藥品銷售的實(shí)現(xiàn)主要是通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)來實(shí)現(xiàn)的， 反而消費(fèi)者作為藥品銷售

4、的終端卻是最遠(yuǎn)離銷售環(huán)節(jié)的。綜上所述，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是連接醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥生產(chǎn)流通的中間環(huán)節(jié)，也是直接面向于社會公眾行業(yè)窗口， 而且三者之間所產(chǎn)生的問題都會通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社會公眾的矛盾形式反應(yīng)出來， 所以醫(yī)療改革要求改革醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)， 但是其實(shí)際內(nèi)涵則是醫(yī)保、 醫(yī)療和醫(yī)藥三者的共同協(xié)調(diào)。而 “三醫(yī)聯(lián)動”的核心思想則是希望各項(xiàng)職能轉(zhuǎn)變向一個(gè)統(tǒng)籌的方向去發(fā)展，而不要把這些管理職能割裂開來。圖：醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三者的關(guān)系二、醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥發(fā)展現(xiàn)狀有失協(xié)調(diào)2010 年前三季度國家財(cái)政收支公開數(shù)據(jù)顯示，我國醫(yī)療衛(wèi)生投入占總財(cái)政收入的4.83%，總財(cái)政支出的 4.18%，GDP的 0.98%，而在英國、加拿

5、大、日本、德國、法國、奧地利等發(fā)達(dá)國家對醫(yī)療衛(wèi)生投入為 GDP的 8%10%，并且實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保障體系，公民在承擔(dān)少量的共同支付款之后， 一切醫(yī)療費(fèi)用均由國家或/ 及醫(yī)療保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。因此，同世界發(fā)達(dá)國家相比較由于我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革滯后，現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生體制存在的問題和矛盾越來越突出，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：? 醫(yī)療費(fèi)用增長過快，高額的醫(yī)療消費(fèi)和日益增長的醫(yī)療保障需求給國家、企業(yè)和職工群眾都造成較大負(fù)擔(dān)和壓力，不利于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立；? 衛(wèi)生資源配置功能割離，重復(fù)建設(shè)，結(jié)構(gòu)不合理，衛(wèi)生資源浪費(fèi)和短缺并存，運(yùn)行成本高，總體利用率低。例如， 基層醫(yī)院無法發(fā)揮作用，缺少大醫(yī)院上下聯(lián)動、溝

6、通，而大醫(yī)院負(fù)荷過重，無法提高服務(wù)質(zhì)量；? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制不合理，普遍經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償來源于對藥品的操縱和控制，從而助長了 以藥養(yǎng)醫(yī) 的不正之風(fēng)，使醫(yī)藥市場缺乏公平競爭，藥品生產(chǎn)流通秩序混亂，藥品虛高定價(jià)和回扣促銷等不正之風(fēng)沒有得到有效遏制反而愈演愈烈。從上述內(nèi)容可以看出，我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制的矛盾來源于醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三方的不協(xié)調(diào)發(fā)展，而其中主要涉及了社會公眾、政府部門、企業(yè)公司、 醫(yī)保部門和各級醫(yī)院等五個(gè)利益方，在同樣的背景問題下，各方都處在不同的困境中，使用不同的視角看待問題，卻又同時(shí)深陷于一個(gè)惡性循環(huán)當(dāng)中： 就是醫(yī)療費(fèi)用增長過快導(dǎo)致政府資金投入短缺和社會醫(yī)療保障程度下降，社會公眾和企業(yè)公司

7、背負(fù)沉重壓力，而醫(yī)院不合理的收費(fèi)價(jià)格體系則進(jìn)一步加重了醫(yī)療費(fèi)用的過快增長。表：各利益方在醫(yī)療衛(wèi)生體制中的不同視角利益方視角社會公眾看病貴、服務(wù)差政府部門醫(yī)保資金收支不平衡企業(yè)公司繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用負(fù)擔(dān)重醫(yī)保部門一邊要求參保企業(yè)如期足額繳納，一邊采取嚴(yán)格措施控制醫(yī)院行為各級醫(yī)院需要政府財(cái)政投入不足，依靠提高藥價(jià)進(jìn)行自我補(bǔ)償三、醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥發(fā)展分獲政策支持解讀近幾年衛(wèi)生部、重大會議涉及的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革政策，對醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥改革提出了如下發(fā)展方向和具體措施。1、在醫(yī)保方面，我國將加快健全全民醫(yī)保體系，包括鞏固擴(kuò)大基本醫(yī)保覆蓋面和保障水平，推動醫(yī)保支付方式改革， 提高醫(yī)保經(jīng)辦水平，提高大病保障水

8、平。? 居民三項(xiàng)基本醫(yī)保參保率再提高 3 個(gè)百分點(diǎn)，可覆蓋到全國 98%的人群 ;? 到 2015 年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年 360 元以上，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例提高到75%。? 在大病保障上，我國將以省為單位統(tǒng)籌建立重大疾病保障基金，今年年底前將全面實(shí)施兒童先天性心臟病、白血病等8 個(gè)病種保障，并在三分之一左右的統(tǒng)籌地區(qū)將新增肺癌、胃癌、急性心肌梗塞、血友病等12 種疾病納入保障范圍，與醫(yī)療救助制度有效銜接，使補(bǔ)償水平提高到90%左右，以最大限度防止參合農(nóng)民因病致貧、因病返貧。2、在醫(yī)療方面，我國將鞏固完善基本藥物制度，推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革， 提高基層

9、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，加快推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息化。? 擴(kuò)大基本藥物制度實(shí)施范圍，規(guī)范基本藥物采購機(jī)制。? 支持村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，力爭“十二五”期間實(shí)現(xiàn)達(dá)標(biāo)率 95%，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)培養(yǎng) 15 萬名以上全科醫(yī)生。建立分級診療、雙向轉(zhuǎn)診制度，推進(jìn)基層首診試點(diǎn)。3、在醫(yī)藥方面，我國公立醫(yī)院改革將全面破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制，完善綜合補(bǔ)償機(jī)制改革， 調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性， 提升公立醫(yī)院服務(wù)能力。? 破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，逐步取消藥品加成。? 2012 年在 300 個(gè)左右試點(diǎn)縣先行推開， 明年在縣級醫(yī)院普遍推行，到 2015 年，將在所有公立醫(yī)院全面推開。四、醫(yī)保、醫(yī)

10、療、醫(yī)藥“聯(lián)動”創(chuàng)新模型依托眾多利好政策和近期改革目標(biāo)，深度挖掘醫(yī)保、醫(yī)療和醫(yī)藥三者之間的關(guān)系，可以建立起一個(gè)實(shí)現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動”的創(chuàng)新模型，最終形成一套有效的發(fā)展機(jī)制。1、醫(yī)保與醫(yī)療聯(lián)動這里提到的醫(yī)保機(jī)構(gòu)除了統(tǒng)籌我國城鄉(xiāng)居民保險(xiǎn)的國家醫(yī)保局，日益繁榮的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也被納入醫(yī)保改革所考慮的范疇中，其作用作為基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充， 主要為高端消費(fèi)人群提供附加醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，實(shí)現(xiàn)高端特需醫(yī)療服務(wù)的剝離，從而在一定程度上按層次分流原本集中的具有醫(yī)療需求的客群。而在我國目前的醫(yī)療體系內(nèi)部，可以建立三個(gè)層級的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。針對基層醫(yī)療相對較弱的情況，醫(yī)改的重心要落在“強(qiáng)基層”上，所以建立上下聯(lián)動的醫(yī)療服務(wù)體系變得至

11、關(guān)重要， 這就要求高一層次的城市大醫(yī)院要更多地支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的工作，形成首診在社區(qū)、雙向轉(zhuǎn)診的良性互動局面，建立一個(gè)合理的分層醫(yī)療的格局，優(yōu)化醫(yī)療資源的配置。 不僅如此，鼓勵(lì)社會資本辦醫(yī)也應(yīng)該成為拓寬醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要渠道， 社會資本的注入形成了更高一層級的小眾服務(wù)平臺，有利于增加醫(yī)療衛(wèi)生資源，緩解大醫(yī)院的接診壓力，擴(kuò)大服務(wù)供給，滿足人民群眾多層次、多元化的醫(yī)療服務(wù)需求，還有利于推動大醫(yī)院進(jìn)入競爭機(jī)制， 競爭醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量， 完善醫(yī)療服務(wù)體系。在這一過程中，負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)部門成為了醫(yī)療改革內(nèi)容實(shí)施的關(guān)鍵和成敗所在， 既要努力擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍，以實(shí)際行動支持民營醫(yī)院的發(fā)展， 也

12、要積極推廣按病種和按服務(wù)項(xiàng)目支付費(fèi)用的收費(fèi)模式，達(dá)到抑制誘導(dǎo)需求和過度醫(yī)療服務(wù)從而促使醫(yī)院有效控制醫(yī)療費(fèi)用，還要為異地就醫(yī)的患者爭取醫(yī)療保險(xiǎn)跨區(qū)域結(jié)算方式的實(shí)施，以此方便老百姓醫(yī)保報(bào)銷。 通過這樣一系列的改革促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)層次的多元化。圖：醫(yī)保與醫(yī)療聯(lián)動示意圖2、醫(yī)保與醫(yī)藥聯(lián)動目前我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)還處在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的大環(huán)境下，普遍放權(quán)給醫(yī)院將藥品加價(jià)后賣給消費(fèi)者，以藥品的高利潤拉動醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，維持醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)， 其結(jié)果是虛高的藥品價(jià)格最終轉(zhuǎn)化為了患者的壓力。反觀我國目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)來源包括 3 個(gè)：地方財(cái)政撥款、醫(yī)療服務(wù)收入以及藥品差價(jià)收入， 如果要消除通過藥品差價(jià)所帶來的收入，那么必須

13、從其他途徑對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行收入的補(bǔ)償， 所以如何理順補(bǔ)償機(jī)制變得至關(guān)重要。 以下提出兩個(gè)可行的方法由相關(guān)國家衛(wèi)生機(jī)構(gòu)來彌補(bǔ)醫(yī)院從藥品中獲得的收益， 一是由國家衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加財(cái)政補(bǔ)貼力度， 同時(shí)也要推行醫(yī)生的績效工作制， 將醫(yī)生的收入與多勞多得和優(yōu)績優(yōu)酬掛鉤，從而減輕對控制藥價(jià)來增收的依賴。二是對納入醫(yī)保的藥品制定官方的最高限價(jià)， 以此規(guī)范市場操作，還要對藥品從出廠到銷售再到零售的過程進(jìn)行細(xì)致的監(jiān)管， 規(guī)范藥品購銷行為，消除在此過程中出現(xiàn)的收受回扣等行為。對于藥品，在有序推進(jìn)基本藥物制度向各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)擴(kuò)展，進(jìn)一步擴(kuò)大基本藥物制度的實(shí)施成效， 規(guī)范基本藥物的采購機(jī)制， 加強(qiáng)供應(yīng)保障體

14、系建設(shè)的同時(shí)， 為了保證物美價(jià)廉的藥物不斷檔， 調(diào)整和擴(kuò)大國家基本藥物目錄， 加入更多的高新醫(yī)藥產(chǎn)品， 使更多的藥品入醫(yī)保也是一種重要手段。圖：醫(yī)保與醫(yī)藥聯(lián)動示意圖3、醫(yī)療與醫(yī)藥聯(lián)動因?yàn)槲覈F(xiàn)行的 以藥養(yǎng)醫(yī) 制度是導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用居高不下的主要原因，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)之間應(yīng)該形成怎樣的模式才可以分離這種依賴呢？我們總結(jié)出以下模式：一方面，現(xiàn)有各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再設(shè)立藥房， 而只提供診療服務(wù)和開據(jù)處方藥處方，并且免費(fèi)提供處方藥價(jià)格查詢信息服務(wù)（全國聯(lián)網(wǎng)）。藥房轉(zhuǎn)而走向社會進(jìn)行市場化經(jīng)營，在社會零售藥房中提供與醫(yī)院對應(yīng)的處方藥價(jià)格表，做到非處方藥完全市場化， 處方藥憑處方銷售。 另一方面市場化所帶來的競爭機(jī)制，也