醫(yī)院感染管理制度

1、1 / 24目錄 醫(yī)院感染治理制度（92-6）-10項（+5）一、醫(yī)院感染治理制度二、醫(yī)院感染監(jiān)測治理制度三、醫(yī)院感染的消毒隔離制度四、消毒藥械治理制度五、一次性使用無菌醫(yī)療用品治理制度六、醫(yī)療廢物治理制度七、醫(yī)院感染的分級防護治理制度八、預(yù)防重點部位醫(yī)院感染的制度1.呼吸機相關(guān)性肺炎2.血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染3.留置導(dǎo)尿管所致尿路感染4.手術(shù)部位感染5.血液凈化（逶析）相關(guān)感染九、醫(yī)院感染治理委員會的職責(zé)十、醫(yī)院感染治理部門、分管部門及醫(yī)院感染治理專（兼）職人員要 緊職責(zé) 醫(yī)院感染治理制度（92-6）-10項（+5）2 / 24一、醫(yī)院感染治理制度1.醫(yī)院要認(rèn)真貫徹執(zhí)行中華人民共和國傳染病防

2、治法、中華 人民共和國 傳染病防治法實施細則及醫(yī)院感染治理方法的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院 感染治理是院長重要的職責(zé)，是醫(yī)院質(zhì)量與安全治理工作的重要組織部 分；2.定期討論在貫徹醫(yī)院（醫(yī)院感染部分）的質(zhì)量方針和落實質(zhì)量目 標(biāo)、執(zhí)行質(zhì)量指標(biāo)過程中存在的問題， 提出改進意見與措施， 并有反饋記錄文 件。3.住院床位總數(shù)在100張以上的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)院感染治理委員會 和獨立的醫(yī)院感染治理部門。 住院床位總數(shù)在100張以下的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)指定分管 醫(yī)院感染治理工作的部門。其他醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)有醫(yī)院感染治理專（兼）職 人員，建立與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急治理程序與措施。4.醫(yī)院要制定和實施醫(yī)院感染治理與監(jiān)控方案、對策、措施、

3、效果 評價和登記報告制度， 確定臨床預(yù)防和降低醫(yī)院感染的重點治理項目， 并作為 醫(yī)院質(zhì)量治理的重要內(nèi)容，定期或不定期進行核查。5.將對醫(yī)務(wù)人員的消毒、隔離技術(shù)操作定期考核與醫(yī)院感染治理指 標(biāo)的完成情況，納入定期科室醫(yī)療質(zhì)量治理與考核的范圍， 并定期向醫(yī)務(wù)人員 與管理部門通報。3 / 246.建立醫(yī)院感染操縱的在職教育制度，定期對醫(yī)院職工進行預(yù)防醫(yī) 院感染的宣傳與教育。7.醫(yī)院須規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物治理工作，嚴(yán)格執(zhí)行無 菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度，要加強感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重 癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢 驗部門和消毒供應(yīng)室等重點部門的醫(yī)

4、院感染治理與監(jiān)測工作。8.執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng) 用水平。制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細則，堅持抗菌藥物分級使 用。開展臨床用藥監(jiān)控， 實施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警， 對過度使 用抗菌藥物的行為及時予以干預(yù)。9.應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療廢物治理條例醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物治理方 法的規(guī)定 對醫(yī)療廢物進行有效治理，并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事 故的應(yīng)急方案。二、醫(yī)院感染監(jiān)測治理制度1.醫(yī)院感染治理辦公室必須對病人開展醫(yī)院感染監(jiān)測，以掌握本院 醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等， 為醫(yī)院感染操縱提供科學(xué)依據(jù)。2.醫(yī)院感染治理辦公室應(yīng)

5、采取前瞻性監(jiān)測方法進行全面綜合性監(jiān) 測。每月對4 / 24監(jiān)測資料進行匯總、分析，每季度向院長、醫(yī)院感染治理委員會書面 匯報和反饋。3.每年對監(jiān)測資料進行評估，開展醫(yī)院感染的漏報調(diào)查，調(diào)查樣本 量應(yīng)許多于每年監(jiān)測人數(shù)的10，漏報率低于20。4.對醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進行監(jiān)測。5.有條件的醫(yī)院可開展目標(biāo)性監(jiān)測。監(jiān)測目標(biāo)應(yīng)依照本院的特點、 醫(yī)院感染的重點和難點決定。6.對重點部位醫(yī)院感染（呼吸機相關(guān)性肺炎、留置導(dǎo)尿管所致尿路 感染、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、手術(shù)部位感染）制定監(jiān)控指標(biāo)。7.消毒滅菌效果的監(jiān)測醫(yī)院必須對消毒、 滅菌效果定期進行監(jiān)測。 滅菌效果合格率必須達到100，不

6、合格物品不得進入臨床使用部門。監(jiān)測方法執(zhí)行醫(yī)院消毒技 術(shù)規(guī)范。進入人體無菌組織、 器官或接觸破損皮膚、 黏膜的醫(yī)療用品和接觸皮 膚、黏膜的醫(yī)療用品，應(yīng)符合醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)8.血液透析室：必須每月對入、出透析器的透析液進行監(jiān)測。當(dāng)疑 有透析液5 / 24污染或嚴(yán)峻感染病例時，應(yīng)增加采樣點，如原水口、軟化水出口、反 滲水出口、透析液配液口等，并及時進行監(jiān)測。當(dāng)檢查結(jié)果超過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) 值時，須再復(fù)查。9.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的監(jiān)測 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：包括對空氣、物體表面和醫(yī)護人員手的監(jiān)測。手術(shù) 室、 重癥監(jiān)護病房、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病 房、 血液透析室、供應(yīng)室無菌區(qū)、治療室、換藥室等重點

7、部門進行環(huán)境衛(wèi) 生學(xué) 監(jiān)測。當(dāng)有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時，應(yīng)及 時進行監(jiān)測。監(jiān)測方法按國家規(guī)定，衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)符合國家規(guī)定。三、醫(yī)院感染的消毒隔離制度1.醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫(yī) 療用品必須滅菌； 接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。 用過的醫(yī)療器材和物 品，應(yīng)先去污染，完全清洗潔凈，再消毒或滅菌；其中感染癥病人用過的 醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒，完全清洗潔凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器 械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。2.依照物品的性能選用物理或化學(xué)方法進行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌 首選物理滅菌法；手術(shù)器械及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸氣6 / 24滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導(dǎo)管、周密儀 器、人工移植物等可選用化學(xué)滅菌法， 如環(huán)氧乙烷滅菌等， 內(nèi)窺鏡可選用 環(huán)氧乙烷滅菌或2戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方 法消毒的方可選化學(xué)方法。3.化學(xué)滅菌或消毒，可依照不同情況分不選擇滅菌、高效、中效、 低效消毒劑。使