醫(yī)保績效控費(fèi)管理信息系統(tǒng)-最新文檔

1、醫(yī)保績效控費(fèi)管理信息系統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制簡稱“醫(yī)?？刭M(fèi)”。 醫(yī)?？刭M(fèi)管理是指醫(yī) 保費(fèi)用綜合審計(jì)管理，其本質(zhì)是對醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出的合法性、 合理性及適宜性進(jìn)行審核確認(rèn)， 控制并減少不必要支出， 提高基 金使用績效，提高參保人員保障水平。目前，醫(yī)?？刭M(fèi)主要方式 是：合法性控費(fèi)針對參保人身份和消費(fèi)內(nèi)容造假的審計(jì)， 合理性 控費(fèi)針對過渡醫(yī)療，重復(fù)性檢查用藥的審計(jì) 1 。由醫(yī)院管理缺 陷造成患者額外醫(yī)療費(fèi)用支出， 因其鑒別過程十分復(fù)雜且沒有成 熟技術(shù)支撐故無法進(jìn)行醫(yī)?？刭M(fèi)審計(jì)。 根據(jù)醫(yī)院管理績效精確支 付醫(yī)保費(fèi)用， 讓醫(yī)院為自己的管理缺陷買單， 可使醫(yī)保費(fèi)用支出 更加科學(xué)合理。1 本病費(fèi)用與次生費(fèi)用 醫(yī)

2、院普遍存在有大量潛在非故意的系統(tǒng)質(zhì)量缺陷， 這些缺陷 會導(dǎo)致患者大量出現(xiàn)臨床并發(fā)癥，并造成患者額外醫(yī)療費(fèi)用支 出?；颊哒Ｔ\療的醫(yī)療費(fèi)用支出稱為“本病費(fèi)用”， 患者因各 種并發(fā)癥導(dǎo)致的額外醫(yī)療費(fèi)用支出稱為“次生費(fèi)用”，而臨床 “次生費(fèi)用”往往是“本病費(fèi)用”的數(shù)倍。 比如：某患者在醫(yī)院 做剖腹產(chǎn)手術(shù)，因醫(yī)院管理缺陷“術(shù)后導(dǎo)尿管沒有及時(shí)拔出”， 48h 后患者出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染。 本來剖腹產(chǎn)手術(shù)只需要花費(fèi) 2000 多元和住院 5 天，因?yàn)槟蚵犯腥静l(fā)癥治療， 患者實(shí)際在醫(yī)院住 院 16d 花費(fèi) 8000 多元。并發(fā)癥的次生費(fèi)用是本病費(fèi)用的 4 倍， 次生住院日是本病住院日的 3 倍。額外花費(fèi) 60

3、00 元的次生費(fèi)用 和額外 11d 的次生住院日理論上是由醫(yī)院管理缺陷造成， 應(yīng)該由 醫(yī)院承擔(dān)全部責(zé)任。醫(yī)院因管理不當(dāng)引發(fā)負(fù)性事件還包括： 醫(yī)院感染如壓瘡、 并 發(fā)癥如術(shù)后肺部感染、切口感染、插管感染和靜脈栓塞、意外損 傷如摔倒骨折、非計(jì)劃重返手術(shù)室、非計(jì)劃再入院等，這些與管 理缺陷有關(guān)的負(fù)性事件所產(chǎn)生的大量“次生費(fèi)用”本應(yīng)由醫(yī)院 買單，但長期以來因?yàn)殍b別技術(shù)落后， 過去一直都是由醫(yī)保中心 買單。2 臨床次生費(fèi)用工作站建立臨床次生費(fèi)用工作站的主要依據(jù)有兩個(gè)： 第一個(gè)參照比 對模型是臨床路徑， 用于識別非本病費(fèi)用； 第二個(gè)參照比對模型 是入院診斷，用于識別伴隨疾病費(fèi)用。其鑒別工作原理是：從臨 床

4、路徑區(qū)分識別本病費(fèi)用與非本病費(fèi)用， 再依據(jù)入院診斷從非本 病費(fèi)用中排除伴隨疾病費(fèi)用，剩余費(fèi)用鑒別為次生費(fèi)用。建立臨床次生費(fèi)用工作站的主要數(shù)據(jù)源有兩個(gè)： 第一個(gè)數(shù)據(jù) 源是來自醫(yī)保中心的患者“全醫(yī)囑數(shù)據(jù)集”； 第二個(gè)數(shù)據(jù)源是來 自醫(yī)院病案室的患者“全病案首頁數(shù)據(jù)集”。臨床次生費(fèi)用工作站需要部署三個(gè)數(shù)據(jù)池：本病費(fèi)用數(shù)據(jù) 池、伴隨疾病費(fèi)用數(shù)據(jù)池、次生費(fèi)用數(shù)據(jù)池。臨床次生費(fèi)用工作站工作流程包括： 讀取患者唯一標(biāo)識， 分 別抽取患者“全醫(yī)囑數(shù)據(jù)集”和“全病案首頁數(shù)據(jù)集”， 合并為 醫(yī)保績效控費(fèi)數(shù)據(jù)庫；從患者電子病歷中讀取完整入院診斷信 息，補(bǔ)充病案首頁數(shù)據(jù)集中入院診斷信息缺項(xiàng) （獲得完整入院診 斷信息）；

5、從臨床路徑（參照衛(wèi)生部頒布臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)自 定義臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)）區(qū)分和識別本病費(fèi)用（指主診斷費(fèi)用）與非 本病費(fèi)用，根據(jù)完整入院診斷從非本病費(fèi)用中再逐個(gè)區(qū)分識別伴 隨疾病費(fèi)用， 從患者總費(fèi)用中排除本病費(fèi)用和伴隨疾病費(fèi)用， 剩 余費(fèi)用鑒別為次生費(fèi)用。甄別數(shù)據(jù)放入對應(yīng)數(shù)據(jù)池加上專用標(biāo) 識。3 醫(yī)保績效控費(fèi)管理引擎建立臨床次生費(fèi)用知識庫， 可以初步鑒別本病費(fèi)用與次生費(fèi) 用，但是，如何知道次生費(fèi)用與醫(yī)院管理缺陷有關(guān)是技術(shù)創(chuàng)新的 關(guān)鍵難點(diǎn)。將臨床次生費(fèi)用與醫(yī)院管理缺陷相關(guān)聯(lián)的主要手段是 “基準(zhǔn)比較”方法。首先，確定本病治療行業(yè)基本水平線，常規(guī) 監(jiān)測一組醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)（包括五個(gè)大類：死亡率、負(fù)性事件發(fā)生 率

6、、非計(jì)劃重返率、 住院日、 住院費(fèi)）建立本病行業(yè)診療基準(zhǔn)線， 大樣本從低到高排序后分別在 25 分位、50 分位、75 分位取值形 成醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)基線值 2 。醫(yī)?？冃Э刭M(fèi)管理規(guī)則是： 醫(yī)院單病種常規(guī)監(jiān)測醫(yī)療質(zhì)量指 標(biāo)低于基準(zhǔn)線 25 分位值（醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量處于國內(nèi)領(lǐng)先水平）， 醫(yī)保績效控費(fèi)管理對次生費(fèi)用免審?fù)ㄟ^； 醫(yī)院單病種常規(guī)監(jiān)測醫(yī) 療質(zhì)量指標(biāo)高于基準(zhǔn)線 50 分位值（醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量低于國內(nèi)平均 水平），醫(yī)?？冃Э刭M(fèi)管理發(fā)出次生費(fèi)用預(yù)警信息及臨床干預(yù)意見；醫(yī)院單病種常規(guī)監(jiān)測醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)高于基準(zhǔn)線75 分位值（醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量處于國內(nèi)落后水平） ，醫(yī)?？冃Э刭M(fèi)管理發(fā)出預(yù)警信 息同時(shí)實(shí)施臨床次生費(fèi)用扣費(fèi)干預(yù)。根據(jù)醫(yī)?？冃Э刭M(fèi)管理規(guī)則開發(fā)醫(yī)?？冃Э刭M(fèi)管理引擎， 通 過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)自動執(zhí)行醫(yī)?？冃Э刭M(fèi)管理。 醫(yī)保績效控費(fèi)管 理引擎架構(gòu)包括：次生費(fèi)用工作站、質(zhì)量指標(biāo)庫、基線數(shù)據(jù)庫、 干預(yù)規(guī)則庫和規(guī)則邏輯引擎。4 結(jié)語 醫(yī)?？冃Э刭M(fèi)管理信息系統(tǒng)開發(fā)是醫(yī)?？刭M(fèi)技術(shù)能力的一 次深刻創(chuàng)新， 在推廣應(yīng)用實(shí)踐中具有重要社會和經(jīng)濟(jì)價(jià)值。 通過 信息化手段干