各科院感管理制度

1、山 南 健 民 醫(yī) 院醫(yī)院感染管理制度一、為認真貫徹執(zhí)行中華人民共和國傳染病和防治法，中華人民共和國傳染病和防治法實施細則及消毒管理辦法的有關(guān) 規(guī)定，醫(yī)院成立院內(nèi)感染控制委員會，全面領(lǐng)導院內(nèi)感染管理工作。二、建立健全院內(nèi)感染監(jiān)控網(wǎng)，以醫(yī)院住院患者和工作人員 為監(jiān)測對象，統(tǒng)計住院患者感染率。三、感染管理辦公室醫(yī)護人員定期或不定期深入各科病房及 重點科室工作，做空氣、物體表面、工作人員手的微生物學監(jiān)測，督 促檢查預防院內(nèi)感染工作。四、定期或不定期進行院內(nèi)感染漏報率的調(diào)查，督促病房如實登記院內(nèi)感染病例，杜絕漏報。五、分析評價監(jiān)測資料，并及時向有關(guān)科室和人員反饋信息， 采取有效措施，減少各種感染的危險

2、因素，降低感染率，將院內(nèi)感染 率控制在10%以內(nèi)。六、經(jīng)常與檢驗科細菌室保持聯(lián)系，了解微生物學的檢驗結(jié) 果及抗生素耐藥等情況，為采取相應(yīng)措施提供科學依據(jù)。七、加強院內(nèi)感染管理的宣傳教育，宣傳院內(nèi)感染監(jiān)測工作的意義和監(jiān)測知識，提高醫(yī)護人員的監(jiān)控水平八、擬定全院各科室計劃并組織具體實施。九、協(xié)調(diào)全院各科室的院內(nèi)感染監(jiān)控工作， 提供業(yè)務(wù)技術(shù)指 導和咨詢，推廣新的消毒方法和制劑。十、對廣大醫(yī)務(wù)人員進行預防院內(nèi)感染知識的培訓和繼續(xù)教 育，做好有關(guān)消毒、隔離專業(yè)知識的技術(shù)指導工作。病房感染管理制度1、嚴格執(zhí)行消毒隔離管理總則的有關(guān)規(guī)定。在院感科的指 導下配合做好各項監(jiān)測，按要求報告醫(yī)院感染發(fā)病情況，對監(jiān)測

3、發(fā)現(xiàn) 的問題及時分析原因，采取有效措施。2、患者安置原則應(yīng)為：感染病人與非感染病人分開，同類感染 病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。病室內(nèi)應(yīng)定時通風換氣，地 面應(yīng)濕式清掃，遇污染時即刻消毒，每周五大掃除一次。5、病人床單、被套、枕套每周更換 1-2次，枕芯、棉褥、床墊 定期消毒。被血液，體液污染時，隨時更換，并裝入黃色塑料袋，禁 止在病房、走廊清點更換下來物品。6、病床應(yīng)濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應(yīng)一桌一抹布， 用后均需消毒。病人出院，轉(zhuǎn)科或死亡后，床單位須進行終末消毒處 理。7、體溫計、止血帶、氧氣濕化瓶等非一次性醫(yī)療用品用后立即 消毒處理。加強各類監(jiān)護儀器設(shè)備，衛(wèi)生材料等清潔與消毒

4、管理。8對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定，采取相應(yīng) 的消毒隔離和處理措施，傳染性引流液、體液等標本需消毒后排入下 水道。12、走廊、病室、廁所等各區(qū)域應(yīng)分別設(shè)置專用拖把， 標記明確, 分開清洗、消毒，懸掛晾干備用。13、醫(yī)療廢物按規(guī)定分類收集，加強個人的職業(yè)暴露防護意識。門診、急診感染管理制度1、嚴格執(zhí)行消毒隔離管理總則有關(guān)規(guī)定。2、布局合理，分區(qū)有明顯標識，診室有流動水洗手設(shè)備。3、各室定時通風換氣，每天紫外線照射 1-2次。4、各科室桌、椅、床、地面、窗臺用清水擦拭每日一次， 有污染時用500mg/l含氯制劑擦拭。5、急診平車、輪椅、診察床等應(yīng)每日定時消毒，被血液、 體液污染時應(yīng)

5、及時消毒處理，消毒劑用 500mg/L含氯制劑。6、急診搶救器材應(yīng)在消毒滅菌的有效期內(nèi)使用，一用一消 毒或滅菌。7、一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品分類妥善保管，不得重復使用&病人離開病室室后，應(yīng)及時進行終末消毒，以便應(yīng)急9、醫(yī)療廢物嚴格按規(guī)定進行分類收集及處理。10、加強醫(yī)護人員的職業(yè)暴露的防護。消毒供應(yīng)室感染管理制度1、嚴格區(qū)分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，人、物 分流，潔污分開，區(qū)域間有實際屏障，標識清楚。2、分類回收各科室物品，下收、下送物品車輛“潔”“污”分開；高壓滅菌后的物品設(shè)單獨窗口發(fā)放，嚴格控制外來人員入內(nèi)。3、嚴格掌握各種醫(yī)療器材的洗滌、包裝、消毒和高壓火菌技能。技術(shù)規(guī)程。4、壓力滅菌器

6、每鍋進行工藝監(jiān)測、每包進行化 學監(jiān)測、每月生物監(jiān)測、每天B-D試驗，每月對消毒室各間進行空氣、 物表、滅菌物品采樣進行細菌監(jiān)測，登記齊全工整。5、滅菌后的物品標志清晰，整齊排列于無菌室干燥清潔的貨架上，包布整潔無破損。6、進入無菌室發(fā)放無菌物品必須更衣、換鞋、洗手、戴口罩。8保持室內(nèi)清潔，每天對所有操作臺面和滅菌器內(nèi)外進行擦空氣紫外線照射消毒，燈管二周一次 95%酒精擦拭，每半年檢測一次 燈管強度。9、各項記錄齊全、完整，有可追溯性，工作人員做好個人防護， 安全處理各種醫(yī)療用品；醫(yī)療廢物按規(guī)定分類收集處理。內(nèi)窺鏡室感染管理制度1。布局合理，分區(qū)明顯標識清楚，保持室內(nèi)清潔。2、不同部位內(nèi)鏡的診療

7、應(yīng)當分室進行。3、工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時，應(yīng)當穿戴必要的防護用品。4、 內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒或滅菌程序必須遵照國家2004版內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范進行操作5、進行內(nèi)窺鏡診療前需對病人做乙肝表面抗原（HBsAg過 篩檢查，必要時進行抗-HBV HCV HIV過篩檢查。對HBsAg卩日性者 或特殊感染和非特異結(jié)腸炎患者等應(yīng)使用專用內(nèi)鏡或安排在每日診 療工作的最后。7、每日診療工作結(jié)束，對內(nèi)鏡各管道進行徹底 沖洗、消毒、 干燥，儲存于專用消毒柜內(nèi)。對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、 沖洗槽進行清潔消毒。&每日診療工作前，必須對當日擬使用的消毒類內(nèi)鏡進行 再次消毒。采用2%戊二醛浸泡，消毒時間

8、不少于 20分鐘。9、每日監(jiān)測使用消毒液的有效濃度并記錄，低于有效濃度 立即更換。每日室內(nèi)紫外線消毒，每月一次對內(nèi)鏡（細菌數(shù)v20cfu,無致病菌）、空氣、物表、工作人員手的細菌監(jiān)測。13、按規(guī)定進行醫(yī)療廢物的收集和處理。手術(shù)室感染管理制度1、手術(shù)室布局合理，分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，區(qū)域間標 志明確。2、進入手術(shù)室必須更衣、換鞋、戴帽子、口罩、頭發(fā)不得外 露，有嚴重呼吸道感染不宜上手術(shù)臺，工作人員外出必須 更換衣服、鞋；手術(shù)病人穿病號服，女病人戴帽子。3、手術(shù)室設(shè)無菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間，隔離手術(shù)室有醒目標志，并靠近手術(shù)室入口處。4、無菌室內(nèi)物品按滅菌時間有序擺放于清潔干燥的貨架上

9、，包無破損、標識清晰、無過期；一次性無菌物品去掉原包 裝，離地面20cm以上、墻面5cm5、手術(shù)器具及物品必須一用一滅菌，能高壓蒸汽滅菌的應(yīng)避 免使用化學滅菌劑浸泡滅菌。滅菌包體積不 30x30x25cm 布包重量不超5kg,金屬重量不超7kg;包內(nèi)有指示卡，包外 有指示貼，項目齊全。使用后手術(shù)用器具及物品應(yīng)先除污 染，徹底清潔干凈，再消毒滅菌，其中感染病人用過的醫(yī) 療器材和物品，應(yīng)先消毒徹底清潔干凈，再消毒滅菌。6、麻醉用品應(yīng)定期清潔、消毒，接觸病人的用品應(yīng)一用一消毒（麻醉機螺紋管、吸氧面罩），連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、 吸引瓶等必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存，濕化1液應(yīng)用滅菌水；麻醉機螺

10、紋管使用一次性。7、 醫(yī)務(wù)人員必須嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌技術(shù)操作規(guī) 程，嚴格手的消毒。& 嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，每日進行空氣消毒，每日用含氯消毒液擦拭所有操作平臺和物體表面和地面，精密儀器使 用酒精擦拭，每周五下午為固定衛(wèi)生日。9、10、嚴格參觀制度，嚴格限制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量，手術(shù)期間避免頻繁開關(guān)大門。10、隔離病人手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況，嚴格隔離管理，術(shù)后器械及物品雙消毒，手術(shù)間嚴格終末消毒。11、手術(shù)廢棄物品應(yīng)裝入黃色塑料袋內(nèi)，銳利刀片、縫針等物 品裝入銳器盒內(nèi)待收。12、接送病人的平車定期消毒，車輪應(yīng)每次清潔。分娩室感染管理制度1、嚴格執(zhí)行消毒隔離管理總則和手術(shù)室醫(yī)院感染

11、管理制度有關(guān)管理2、產(chǎn)房周圍環(huán)境必須清潔、無污染源，應(yīng)與母嬰室和新生兒室相鄰近，相對獨立，便于管理。3、布局合理，嚴格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)、區(qū)域之間標志明顯，無菌區(qū)內(nèi)設(shè)置正常分娩室、隔離分娩室、 無菌物品存放間；清潔區(qū)內(nèi)設(shè)置刷手間、待產(chǎn)室、隔離待產(chǎn)室、器械 室、辦公室；污染區(qū)內(nèi)設(shè)置更衣室、產(chǎn)婦接收區(qū)、污物區(qū)、衛(wèi)生間、 車輛轉(zhuǎn)換處。4、應(yīng)根據(jù)標準預防的原則實施消毒隔離。對患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦，應(yīng)隔離待產(chǎn)、分娩，按隔離技術(shù)規(guī)程護 理和助產(chǎn)，所有物品嚴格按照消毒滅菌要求單獨處理； 用后的一次性 用品及胎盤必須放入雙層黃色塑料袋內(nèi)， 按病理性廢物處理；房間應(yīng) 嚴格進行終末消毒處理。5、工作人員

12、進入分娩室要嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，更衣、換鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病 者不得進入。6、助產(chǎn)器械必須按手術(shù)器械根據(jù)滅菌時間有序放置于無菌柜內(nèi)， 用后的清洗、消毒和滅菌流程按手術(shù)器械要求，必須達到一人一用一 滅菌，一次性無菌物品去掉原包裝分類放于無菌柜內(nèi)。6、建立清潔消毒制度和每周五衛(wèi)生日制度，物體表面、地面、 鞋底每日用500mg/L含氯制劑擦拭，分娩后進行常規(guī)擦拭消毒和紫外 線照射。7、分娩過程所產(chǎn)生的醫(yī)療廢物嚴格按規(guī)定處理，血液檢查陽性 胎盤不得交于產(chǎn)婦家屬，必須按病理性廢物消毒后放入醫(yī)療廢物暫存 間冰箱冷藏待收。母嬰同室感染管理制度1、母嬰室內(nèi)每張產(chǎn)婦床位的使用面積應(yīng)不少于

13、5.5-6.5平方米，每名嬰兒應(yīng)有一張床位，占地面積不應(yīng)少于0.5-1平方米。2、母嬰一方有感染性疾病時，患病母嬰均應(yīng)及 時與其正常母嬰隔離。產(chǎn)婦在傳染病急性期，應(yīng)暫停哺乳。遇有醫(yī)院 感染流行時，應(yīng)嚴格執(zhí)行分組護理的隔離技術(shù)。3、產(chǎn)婦哺乳前應(yīng)洗手、清潔奶頭，哺乳用具一 嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨使用，雙消毒。4、嬰兒用眼藥水、油膏、沐浴液、浴巾、治療 用品等，應(yīng)一嬰一用，避免交叉使用。對母親 HBsAg陽性及其它傳染 病的嬰兒最后沐浴，并做好相關(guān)消毒處置。5、患有皮膚化膿及其他傳染性疾病的工作人 員，應(yīng)暫時停止與嬰兒接觸。6、嚴格探視制度，探視者應(yīng)著清潔服裝，洗手 后方可接觸女兒。在感染性

14、疾病流行期間，禁止探視。7、母嬰出院后，其床單、保溫箱等應(yīng)徹底終末 消毒?？谇豢聘腥竟芾碇贫?、布局合理，復合功能流程，器械清洗消毒室和 診療室應(yīng)單獨 設(shè)立，并配備滅菌設(shè)備，保證口腔器械的及時有效滅菌。2、保持診室空氣流通、環(huán)境整潔，每天操作前后對工作臺 面、診查椅、地面、無影燈拉手用500mg/L含氯消毒劑擦拭，遇有污 染時，隨時消毒。3、診療操作時嚴格執(zhí)行無菌制度，衣帽整齊，作前后必須洗手， 戴口罩、帽子，洗手。4、器械消毒滅菌按照“去污染清洗消毒 /滅菌”原 則，重復使用的口腔器械先去污-加酶浸泡-清洗-上油再消毒滅菌。5、進入口腔內(nèi)的器械一人一套一用一消毒/滅菌，口腔檢查 的口鏡、彎盤

15、、鑷子、探針、注射器等盡量采用一次性；接觸破損粘膜、血液、穿破口腔軟組織的器械（手機、車針、擴大針、牙鉗、解 剖刀、挺子、潔牙器、根管器、銀汞填充器）必須達到滅菌，夾片器 一用一消毒；修復用印模、蠟塊、石膏模型及各種修復材料應(yīng)使用500mg/L含氯消毒劑浸泡消毒,6、能壓力蒸汽滅菌的避免使用化學滅菌劑，開啟任何無菌 物品注明啟圭寸時間，棉球、紗布塊等無菌敷料，一經(jīng)打開，使用時間 不得超過24小時。7、滅菌器每月生物監(jiān)測一次，空氣、物表、手、消毒用品 每月培養(yǎng)一次；每日對化學滅菌劑進行有效濃度監(jiān)測。12、診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物分類收集，按規(guī)定處理。換藥室感染管理制度1、布局合理，清潔污染區(qū)劃分

16、清楚，工作時衣帽整齊，嚴格 執(zhí)行無菌。2、無菌柜保持清潔無塵，無菌物品按滅菌日期有序放于無菌 柜內(nèi)，包外標志清晰；一次性無菌物品去掉外包裝分類放 于無菌柜內(nèi)。3、進入人體組織或無菌器官的器械必須滅菌，接觸皮膚黏膜 的物品必須高水平消毒。4、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時不得使用，啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得 使用。5、常用無菌敷料罐應(yīng)每天更換并滅菌，置于無菌儲槽中的滅 菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時間最長不超過 24小時，提倡使用小包裝。6、 治療車上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)， 進入病室的治療車應(yīng)配有快速手消毒劑，或消毒手。7、各種治

17、療、護理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔 離傷口依次進行，炭疽、氣性壞疽、破傷風等應(yīng)就地嚴格 隔離，處理后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室。8、堅持每日清潔地面，濕式清掃，桌面用 500mg/L含氯消毒劑擦拭，每日紫外照射2次，醫(yī)療廢物按規(guī)定分類收集、處理。檢驗科感染管理制度1、嚴格執(zhí)行消毒隔離管理總則的有關(guān)規(guī)定。2. 檢驗人員工作時按要求著裝，必要時穿隔離衣、戴口罩、帽子、 手套。3、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一 管一巾一帶；微量采血一人一針一管一片，對每位病人操作前洗手或 手消毒。3、無菌物品及容器在有效期內(nèi)使用，開啟后使用時間不得 超過有效期。各種器具及時清洗消毒

18、，各種廢棄標本分類處理。4、桌、椅、凳等表面和地面的清潔區(qū)濕式清潔每日 1次，污染 區(qū)每日工作前后用500mg/L的含氯制劑擦拭各1次；抹布、拖把等清 潔消毒器材分室使用。7、檢驗報告單電腦紙打印發(fā)出&空氣用紫外線每日消毒一次10、貴重儀器污染時用2%堿性戊二醛擦拭消毒，作用30-60min，平時保持清潔。11、廢棄血液、體液標本高壓滅菌后按醫(yī)療廢物處理， 尿液、 糞便用2000mg/L含氯制劑浸泡2-4小時倒入廁所，每日處理1-2次; 其它在工作中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物按要求嚴格分類處理。12、各種衛(wèi)生學監(jiān)測達到要求。13、室內(nèi)空氣、物表、手、醫(yī)療用品每月監(jiān)測一次。放射科染管理感制度1、嚴格

19、執(zhí)行消毒隔離管理總則的有關(guān)規(guī)定。2、工作人員衣帽整齊，工作場所整潔。3、室內(nèi)每日通風，紫外線消毒一次。4、調(diào)鋇用具使用一次性口杯，做到一人一杯或一用一滅菌。5、 鋇劑灌腸器必須高壓滅菌，肛管按消毒清洗 滅菌程序進行，做到一人一根6、公用鞋每周清潔消毒二次 7、傳染病人檢查后按常規(guī)進行消毒&血管造影室管理要求同手術(shù)室。腸道門診感染管理制度1、嚴格執(zhí)行消毒隔離管理總則的有關(guān)規(guī)定。2、應(yīng)裝紗窗、紗門，并搞好滅四害工作。3、醫(yī)療用品相對固定，設(shè)有專用廁所，掛號收費、化驗、配藥、注射在隔離門診內(nèi)進行，并有專職醫(yī)務(wù)人員辦理。4、對病人嘔吐物、排泄物及廁所應(yīng)嚴格消毒（用 1000mg/L 含氯制劑浸

20、泡1小時），接觸污物時應(yīng)戴手套，并做到勤洗手。5、醫(yī)務(wù)人員在腸道門診時必須穿工作服，戴工作帽、口罩， 并每周更換2次，有污染時應(yīng)隨時更換，每次接觸病人或離開診室時， 必須做好手的清洗或消毒。6、每日上下班時用1000mg/L含氣制劑擦拭桌、椅、凳、地 面，并用紫外線照射半小時。7、門診的醫(yī)療用品（血壓計、聽診器）一般情況下每日用 1000mg/L含氯制劑擦拭一次，有污染時隨時消毒，體溫計由服務(wù)中 心集中消毒后供應(yīng)。8對暫未住院有腸道傳染病病人應(yīng)向其做好衛(wèi)生宣教，發(fā) 給消毒藥物并指導消毒方法。9、各種使用過的一次性用品做到一對一發(fā)放，醫(yī)用固體廢 物按醫(yī)院相關(guān)制度執(zhí)行，集中回收處理。醫(yī)院污水處理感染管理制度1、嚴格執(zhí)行消毒隔離管理總則的有關(guān)規(guī)定。2、保持污水排放系統(tǒng)順利通暢，定期對醫(yī)院排放系統(tǒng)進行維修。3、工作人員做好自身防護，采集污水時戴手套，操作后洗手4、每日監(jiān)測污水總余氯2