輸血高質(zhì)量PDCA

1、實用標準文案精彩文檔一、策劃1.實施背景2012年8月1日起正式實施醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法，為 提高我院醫(yī)務(wù)人員對臨床用血安全管理知識的認識，培養(yǎng)科學(xué)合理用血的理念，血庫對既往臨床用血管理及實施中存在問題進行了梳理， 發(fā)現(xiàn)存在的困難與不足。2.臨床用血中存在的問題 輸血質(zhì)量管理中各部門職責范圍不夠明確，輸血風(fēng)險控制不到位。臨床用血管理委員會不能真正履行其職責，沒有很好地行使監(jiān)督 管理職能。由于缺乏強有力的監(jiān)管機制，臨床輸血工作不夠規(guī)范，對 臨床科室的輸血管理督導(dǎo)不到位。 實際工作中，少部分臨床醫(yī)生對輸 血風(fēng)險認識不足，沒有嚴格把握輸血指征和正確選擇血液成分，出現(xiàn)了輸“保險血”、“營養(yǎng)血”和“

2、人情血”等不恰當?shù)妮斞F(xiàn)象； 輸血管理人員的素質(zhì)不高。臨床輸血質(zhì)量管理人員中合格的高層 次技術(shù)人才相對短缺。醫(yī)院未設(shè)立專職管理人員，管理人員素質(zhì)偏低， 管理職責往往難以落實，臨床輸血技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實施以及科學(xué)、 合 理用血措施的執(zhí)行等均難以較好開展。 相關(guān)硬件設(shè)施不足，業(yè)務(wù)用房面積不足，達不到四川省輸血科（血庫）基本標準。儀器設(shè)備配置有所欠缺，未獨立設(shè)置輸血科，輸 血科建設(shè)和發(fā)展緩慢，與衛(wèi)生部要求難相適應(yīng)。輸血質(zhì)量管理持續(xù)改進（PDCAPDCA )實用標準文案精彩文檔 臨床用血管理不嚴，操作不規(guī)范。表現(xiàn)為醫(yī)師用血權(quán)限把握不嚴， 臨床用血不規(guī)范，成分輸血存在誤區(qū)，臨床用血計劃不落實，臨床醫(yī) 生輸

3、血適應(yīng)癥把握不嚴，人情輸血、安慰輸血時有發(fā)生。輸血前檢查 不規(guī)范，輸血記錄單記載不全，無輸血管理信息系統(tǒng)等。臨床科室對用血情況未進行考評分析，臨床醫(yī)師對輸血知識更新 較慢，對合理用血、輸血嚴重危害知識掌握較少。3.確定方針和目標并制定計劃調(diào)整臨床用血質(zhì)量管理二級組織：醫(yī)院成立由分管院長、醫(yī)務(wù)科長、血庫主任、臨床各科科主任及相關(guān)臨床科室主任或?qū)＜医M成的臨床用血管理委員會；輸血科成立輸血質(zhì)量管理小組。制定各級組織的 計劃目標、工作職責和活動細則。制定并實施輸血質(zhì)量管理與持續(xù) 改進方案。管理部二硬件實用標準文案精彩文檔(1)落實 獻血法、醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法和臨床輸 血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律和規(guī)范。

4、輸血科為臨床提供24小時配血、供血服務(wù)，滿足臨床需要，不 得非法自采、自供血。(3)嚴格掌握輸血適應(yīng)癥， 根據(jù)患者病情和血液中心血液制品種類 提出合理用血方案，開展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓(xùn)，促進臨 床合理用血。(4)建立輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實施控制輸血感染的方案，嚴 格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。(5)落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血 前檢驗和核對制度，并做好室內(nèi)質(zhì)量控制，參加室間質(zhì)評。完善輸血 不良反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報告制度。(6)簽署“輸血治療同意書”，告知輸血的目的及風(fēng)險，取得患方 的知情同意。(7)建立手術(shù)用血前評估及用血后療效評估、記錄制度。二、組織

5、實施計劃和目標1.醫(yī)院用血管理委員會每季度召開例會， 分析總結(jié)本季度全院臨床用 血情況，指導(dǎo)和監(jiān)督臨床科室科學(xué)合理用血，部署下一步管理工作。2.依據(jù) 輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案并按照醫(yī)院制定的輸血 質(zhì)量檢查考核辦法，醫(yī)務(wù)科負責每月對各臨床科室用血情況進行檢實用標準文案精彩文檔查考核，結(jié)果納入病歷質(zhì)量考核。附件：醫(yī)務(wù)科對輸血臨床科室的督導(dǎo)情況3.在醫(yī)院用血管理委員會的直接領(lǐng)導(dǎo)下， 輸血科輸血質(zhì)量管理小組負實用標準文案精彩文檔責輸血安全的預(yù)防及監(jiān)控，收集、分析臨床信息，促進科學(xué)合理用血 定期檢查與隨機抽查相結(jié)合，質(zhì)量檢查每月至少進行一次，主要檢查 各種記錄的完整性和有效性，分析存在的問題，提出整改

6、措施。4.建立輸血管理信息系統(tǒng)。5.每年至少兩次對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓(xùn)。三、檢查執(zhí)行情況針對上一個階段提出的整改措施，認真檢查落實情況。1.用血委員會指定醫(yī)務(wù)科牽頭對運行病歷抽查、歸檔病歷專項檢查。2.輸血科對輸血申請單、輸血醫(yī)囑權(quán)限、輸血合理性、輸血不良反應(yīng)、 血袋回收等進行檢查。3.護理部對標本采集、運送全過程及取血流程進行監(jiān)管、檢查。四、分析、總結(jié)、處理（一）取得的成效1.2011年至2014年，醫(yī)院根據(jù)臨床輸血工作需要對“臨床用血委員會”進行了三次人員調(diào)整，人員構(gòu)架對臨床用血環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)管和指 導(dǎo)作用更有針對性，在臨床用血委員會指導(dǎo)下更新并完善了輸血制 度，制定了急診用血及搶救

7、用血流程。2.建立了輸血前評估及輸血后評價質(zhì)量監(jiān)控表并納入病歷管理，定期分析評價了用血趨勢，對不合理輸血及各科用血情況進行院內(nèi)公示。3.對輸血不良反應(yīng)納入了不良事件上報管理， 輸血科與臨床科室共同 對輸實用標準文案精彩文檔血不良反應(yīng)進行鑒別，由輸血科進行追蹤反饋。4.臨床醫(yī)師對合理用血指征掌握更加嚴格，合理用血率達到100%。輸血無效的監(jiān)管及采取措施已在輸血后評價中得到體現(xiàn)。5.建立了輸血管理軟件并對漏洞修復(fù)，功能優(yōu)化；儲血冰箱更換；冰箱溫度不間斷無線網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測；全自動血型鑒定儀投入使用；輸血科 改建。6.輸血申請單由手工開單改為電子申請，提高了準確性，規(guī)范了填 寫內(nèi)容。7血液采集流程、配血完成后至護士領(lǐng)取時的血液保存、血液輸注完 成時限得到規(guī)范了。8.在醫(yī)院用血管理委員會指導(dǎo)下，由醫(yī)務(wù)科牽頭對臨床用血定期檢 查，不足或缺陷公示在院內(nèi)網(wǎng)中，引起了臨床重視。通過PDCA管理, 臨床科室輸血質(zhì)量得到較明顯提高（二）存在的問題1.根據(jù)我院目前實際情況已設(shè)置了血庫，隸屬檢