高危人群干預(yù)計(jì)劃

1、郭家鎮(zhèn)的高血壓、糖尿病的高危人群篩查計(jì)劃糖尿病可以防治，前提是盡早確定糖尿病危險(xiǎn)人群，早期進(jìn)行管理、教育和治療，而且要醫(yī)患聯(lián)手。為此，中心針對(duì)糖尿病特點(diǎn)實(shí)施了五項(xiàng)糖尿病干預(yù)計(jì)劃：一、飲食干預(yù)：根據(jù)病人身高、體重、生活習(xí)慣、工作方式等為病人開(kāi)出“飲食處方”；二、運(yùn)動(dòng)干預(yù)：根據(jù)病人身體情況為病人開(kāi)出“運(yùn)動(dòng)處方”；三、藥物干預(yù)：向病人宣傳藥物作用、進(jìn)食與服藥的關(guān)系等；四、知識(shí)教育：定期邀請(qǐng)患者及家屬來(lái)院聽(tīng)取知識(shí)講座，解答病人疑問(wèn)；五、跟蹤隨訪：對(duì)體重超重、高脂血癥、高血壓等高危人群進(jìn)行篩查，為每位糖尿病病人 建立健康檔案，對(duì)病人血糖、血脂、血壓、糖耐量等指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，以盡早發(fā)現(xiàn)并發(fā) 癥，給予積極

2、治療。干預(yù)措施的落實(shí)，主要是提高了患者對(duì)糖尿病知識(shí)的認(rèn)識(shí)和對(duì)治療的依從性，篩查出大量糖尿病前期病人，達(dá)到了早診斷、早治療的目的。高血壓流行是一個(gè)群體現(xiàn)象，群體的疾病應(yīng)該用群體的方法來(lái)防治?？刂聘哐獕鹤钣行У?方法是社區(qū)防治。社區(qū)防治應(yīng)采用“高危人群策略”（只對(duì)高血壓病人進(jìn)行檢出、治療減 少并發(fā)癥）和“全人群策略”（對(duì)全體人群進(jìn)行預(yù)防，減少發(fā)?。┫嘟Y(jié)合的方法。社區(qū)高血壓防治計(jì)劃的根本目的是：在社區(qū)人群中實(shí)施以健康教育和健康促進(jìn)為主導(dǎo)，以 高血壓防治為重點(diǎn)的干預(yù)措施，提高整個(gè)人群的健康水平和生活質(zhì)量。其主要目標(biāo)是在一 般人群中預(yù)防高血壓的發(fā)生；在高危人群中降低血壓水平，提高高血壓病人的管理率、服

3、藥率和控制率，最后減少并發(fā)癥的發(fā)生。一、健康教育社區(qū)控制計(jì)劃成功的三個(gè)關(guān)鍵因素是：公眾教育、專業(yè)人員教育和高血壓病人教育。全社 區(qū)和個(gè)人的參與是防治計(jì)劃成功的關(guān)鍵，主要方法是面對(duì)面的教育（常用于高危人群）和 利用媒體（常用于全人群）進(jìn)行教育。對(duì)高血壓病人進(jìn)行面對(duì)面咨詢可提高他們的健康知 識(shí)、技能、自信心和配合治療的順從性?？墒褂秒娫捵鳛樽稍児ぞ?。優(yōu)良的健康教育材料 是基礎(chǔ)，文字簡(jiǎn)練，短小精悍，通俗易懂，深入淺出，主題突出，標(biāo)題醒目，形式多樣。 廣播和電視等傳媒是開(kāi)展健康教育的有力手段，應(yīng)充分利用。內(nèi)容要適合當(dāng)?shù)厍闆r和群眾 接受能力，力求通俗，科學(xué)，形式多樣，寓教于樂(lè)。爭(zhēng)取收視率高的時(shí)間播放，同

4、一信息 可反復(fù)強(qiáng)化。健康教育的經(jīng)費(fèi)主要由衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)，也可以取得藥品和食品生產(chǎn)廠商、 社會(huì)團(tuán)體、協(xié)會(huì)和私人的支持和幫助。宣教材料也可以成本銷售以補(bǔ)充防治計(jì)劃的經(jīng)費(fèi)。二、人員培訓(xùn)專業(yè)人員的培訓(xùn)主要通過(guò)舉辦高血壓防治最新進(jìn)展學(xué)習(xí)班和研討會(huì)，使專業(yè)人員能不斷更 新知識(shí)，及時(shí)掌握最新的研究進(jìn)展和治療方法。一項(xiàng)社區(qū)控制計(jì)劃的領(lǐng)導(dǎo)人（高級(jí)研究人 員）還應(yīng)掌握更全面的防治技能，這包括：1、對(duì)社區(qū)基本情況和人口、疾病以及危險(xiǎn)因素 的了解； 2、制定防治計(jì)劃，內(nèi)容包括背景、目標(biāo)、策略、干預(yù)活動(dòng)、評(píng)估和經(jīng)費(fèi)預(yù)算等； 3、宣教材料的設(shè)計(jì)和制作； 4、調(diào)查統(tǒng)計(jì)方法； 5、計(jì)劃效果評(píng)價(jià)。非專業(yè)人員要重點(diǎn)講述 防治計(jì)

5、劃的目的和意義及教給他們血壓測(cè)量的標(biāo)準(zhǔn)方法。高血壓病人的家屬應(yīng)該了解更多 的關(guān)于高血壓病的知識(shí)。三、改變不良環(huán)境 不良環(huán)境是指對(duì)人們健康有害的物理環(huán)境（如污染）和社會(huì)環(huán)境（主要是不良生活方式， 如吸煙、過(guò)度飲酒、暴飲暴食、脂肪和鹽攝入過(guò)多、缺少運(yùn)動(dòng)和精神壓力過(guò)大等等）。改 變環(huán)境要靠 zhengfu 行為和個(gè)人行為兩方面結(jié)合起來(lái)。 zhengfu 行為包括有關(guān)的政策、 法規(guī) 和制度，個(gè)人行為主要通過(guò)健康教育提高衛(wèi)生知識(shí)，改變不良個(gè)人生活習(xí)慣和行為以及培 養(yǎng)良好的自我保健行為和方法。應(yīng)鼓勵(lì)食品工業(yè)開(kāi)發(fā)低脂食品和實(shí)用的低鈉鹽，生產(chǎn)無(wú)酒 精飲料以及推廣食品營(yíng)養(yǎng)成分標(biāo)簽。取消煙草和香煙生產(chǎn)目前還為時(shí)過(guò)

6、早，但也要采取措 施逐步加以限制。四、高血壓病人的檢出、治療和隨訪 高血壓病人檢出的主要方法有三種：1、醫(yī)療時(shí)病人登記； 2、醫(yī)院首診病人測(cè)血壓制度； 3、人群篩查。各地可根據(jù)條件采用。為預(yù)防高血壓對(duì)社區(qū)中的成年人（主要是 40 歲以上）進(jìn) 行血壓篩查效果肯定，如組織得當(dāng)花費(fèi)有限。其優(yōu)點(diǎn)是通過(guò)它可以進(jìn)行大范圍的健康教育， 但不提倡單純?yōu)槿〉没疾÷识M(jìn)行篩查。要使高血壓患者得到恰當(dāng)有效的治療并詳細(xì)做好 隨訪記錄。原則上用藥物治療的高血壓病人應(yīng)長(zhǎng)期服藥，但根據(jù)情況可調(diào)整用藥。疾病及危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)：對(duì)防治區(qū)進(jìn)行疾?。ㄖ饕切?、腦、腎并發(fā)癥）監(jiān)測(cè)和危險(xiǎn)因素水 平監(jiān)測(cè)。五、社區(qū)防治計(jì)劃的評(píng)估一項(xiàng)社區(qū)防治計(jì)

7、劃的評(píng)估就是對(duì)干預(yù)措施的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，所需信息和評(píng)估指標(biāo)如下： 信息：主要有 1、基線資料，包括人口數(shù)和分布，干預(yù)前后危險(xiǎn)因素水平，政策環(huán)境情況， 干預(yù)實(shí)施的有利和不利因素； 2、進(jìn)行各種活動(dòng)的記錄，包括活動(dòng)的名稱、時(shí)間、地點(diǎn)、參 加人數(shù)和結(jié)果等； 3、疾病和行為監(jiān)測(cè)資料； 4、病人管理前后隨訪資料。 常用評(píng)價(jià)指標(biāo)：主要有 1、政策環(huán)境改變實(shí)施情況的指標(biāo)； 2、干預(yù)執(zhí)行的次數(shù)、范圍和質(zhì) 量； 3、干預(yù)活動(dòng)參與率和覆蓋率； 4、人群對(duì)高血壓防治的知識(shí)、態(tài)度和行為改變率；5、高血壓病人的隨訪管理率、治療率、服藥率和控制率；6、疾?。ㄖ攸c(diǎn)是冠心病和腦卒中）發(fā)病和死亡監(jiān)測(cè)結(jié)果； 7、危險(xiǎn)因素（主要是血

8、脂、吸煙、體重和運(yùn)動(dòng)等）監(jiān)測(cè)結(jié)果；8、病人醫(yī)療費(fèi)用的增減。 社區(qū)防治計(jì)劃的重點(diǎn)為生活的指導(dǎo)。六、生活方式的指導(dǎo) 生活方式指導(dǎo)：許多資料表明：一些心血管疾病如冠心病、高血壓、腦卒中的發(fā)病除遺傳 原因外更重要的與生活方式有關(guān)。這些與生活方式有關(guān)的一些危險(xiǎn)因素，直接影響高血壓 的發(fā)病和預(yù)后。目前在若干致高血壓的危險(xiǎn)因素中除遺傳、年齡和種族等因子尚無(wú)法改變 外，其它一些因素是可以通過(guò)改變生活方式而改變的，在生活指導(dǎo)的基礎(chǔ)上加上必要的藥 物治療，不僅可以使高血壓的患者血壓控制、改善預(yù)后，同時(shí)可減緩人群平均血壓隨年齡 而增長(zhǎng)的速度，達(dá)到減少高血壓、腦卒中與冠心病發(fā)病的目的。綜合干預(yù)的結(jié)果可獲得人 群高血壓

9、控制率升高，血壓均值下降達(dá)到腦卒中、冠心病發(fā)病和死亡率降低的良好效果。 1生活方式指導(dǎo)的策略對(duì)人群生活方式的指導(dǎo)，既可用于已患高血壓或還伴有其它致心血管病危險(xiǎn)因素的高危對(duì) 象，同時(shí)也可用于廣大健康人群。通過(guò)采用健康的生活方式如減重、限鹽、限酒等不僅使 部分高血壓患者不必采用或減少藥物劑量而血壓得到控制，更為重要的是如果廣大群眾普 遍改變不良生活習(xí)慣，采用心血管病的一級(jí)預(yù)防，若干年后，心血管病發(fā)病和死亡率且定 可降低，人民身體素質(zhì)必然會(huì)增強(qiáng)，其社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益則是非常巨大的。當(dāng)然對(duì)某些 輕中度危險(xiǎn)的及以上的高血壓患者，在生活指導(dǎo)的基礎(chǔ)上還是需要采用降壓藥物治療。評(píng) 價(jià)生活方式的指導(dǎo)是否成功可依

10、據(jù)： 1、人群對(duì)高血壓的知曉率、測(cè)壓率、服藥率、控制率 是否升高， 2、目標(biāo)人群中高血壓患者的血壓水平是否下降，3、高血壓患者是否減少藥物劑量或種類， 4、致心血管病的其它危險(xiǎn)因素的水平是否有下降，5、人群中與高血壓有關(guān)的心血管病如腦卒中、冠心病等的發(fā)病率和死亡率是否有降低2生活方式指導(dǎo)的具體內(nèi)容生活方式的指導(dǎo)內(nèi)容應(yīng)包括（ 1）健康教育與衛(wèi)生促進(jìn)。（ 2）改變不良生活方式，采用健康的生活習(xí)慣。（ 3）注意對(duì)高血壓患者的檢出。（ 4）加強(qiáng)隨訪與復(fù)查。七、健康教育與衛(wèi)生促進(jìn)通過(guò)各種途徑的健康教育和宣傳以提高各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療衛(wèi)生人員和廣大群眾對(duì)高血壓的認(rèn)識(shí)，包括：什么叫高血壓和測(cè)血壓的重要性；不論有無(wú)

11、自覺(jué)癥狀，血壓增高對(duì)健康都有害，易引起腦卒中和心臟病，但經(jīng)過(guò)適當(dāng)治療常能得到控制；大多數(shù)患者需要長(zhǎng)期堅(jiān)持治療；高血壓在一定程度上可以得到預(yù)防。促使 zhengfu 部門，機(jī)關(guān)團(tuán)體等組織出臺(tái)一些制度和法規(guī)如公共場(chǎng)所不許吸煙，食品工業(yè)需標(biāo)明某些食物的鹽和脂肪的含量等?？傊麄鞯哪康囊_(dá)到從中央到基層都認(rèn)識(shí)防治高血壓的重要性，在措施上體現(xiàn)“預(yù)防為主”是國(guó)策，教育醫(yī)務(wù)人員除重視臨床診治外，也要學(xué)會(huì)在社區(qū)人群防病治病的本領(lǐng)；廣大群眾了解高血壓、腦卒中和冠心病的發(fā)病因素、危害以及如何預(yù)防，宣傳方式可采取廣播、電視、小冊(cè)子、宣傳畫、傳單等多種傳播媒介，爭(zhēng)取專門宣傳機(jī)構(gòu)參與領(lǐng)導(dǎo)和策劃以達(dá)到減少制作費(fèi)用并提高宣傳效果的目的。八、改變不良環(huán)境不良環(huán)境是指對(duì)人們健康有害的物理環(huán)境（如污染）和社會(huì)環(huán)境（主要是不良生活方式， 如吸煙、過(guò)度飲酒、暴飲暴食、脂肪和鹽攝入過(guò)多、缺少運(yùn)動(dòng)和精神壓力過(guò)大等等）。改 變環(huán)境要靠 zhengfu 行為和個(gè)人行為兩方面結(jié)合起來(lái)。 zhengfu 行為包括有關(guān)的政策、 法規(guī) 和制度，個(gè)人行為主要通過(guò)健康教育提高衛(wèi)生知識(shí)，改變不良個(gè)人生活習(xí)慣