電子病歷標準模板

1、住院病歷科別外科 床號303-7 第1頁 住院號20120436姓名X X性別女年齡24籍貫：陜西省漢川市住址或工作單位福建省晉江市青陽鎮(zhèn)婚姻未婚入院日期 2012年8月9日 13:00民族漢病史采集日期 2012年8月9日 13:00職業(yè)農(nóng)民病史陳述者：患者本人 可靠程度：可靠過敏史未發(fā)現(xiàn)記錄日期：2012年8月9日 13:00主訴：刀刺傷胸痛、出血、胸悶氣促半小時?，F(xiàn)病史：患者自訴半小時前被他人用剪刀刺傷右胸部致疼痛出血，出血量不大（具體不詳）伴胸悶、氣促。無咳嗽?？┨怠⒖┭?。無頭暈，心悸、氣促、全身乏力、出冷汗等余不適，現(xiàn)場簡單包扎后急送我院就診。門診予清創(chuàng)縫合后以“胸部開放傷”收住我科

2、。既往史：既往體健，無風濕、高血壓、糖尿病等慢性病史；否認有肝炎,肺結(jié)核等傳染病史；否認有輸血、外傷、重大手術(shù)病史；否認有食物、藥物過敏史；接種疫苗不詳。個人史：出生于原籍，生活在當?shù)?，否認有疫區(qū)疫源地居留史及疫水接觸史。無吸煙史，無不良生活嗜好。月經(jīng)婚育史：14歲初潮, 3-5/27-30，末次月經(jīng)2012-7-25，經(jīng)量中等、白帶無明顯異常，無痛經(jīng)史。已婚未育。家族史：家庭成員體健，否認有高血壓、糖尿病等家族性遺傳性疾病史。體 格 檢 查T：36.8；P：78次分鐘 ；R：26次分鐘 BP：110/70mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，語言清晰，自主體位，查體合作，步入病房。全身皮膚粘

3、膜無黃染無出血點、皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱發(fā)育正常無畸形，毛發(fā)分布均勻，雙眼球活動自如，鞏膜無黃染，結(jié)膜無蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏，間接反射存在；鼻道通暢，鼻中隔無偏曲，鼻唇溝無變淺，無鼻翼煽動，面部肌肉及口角無歪斜?？诖綗o紫紺，口腔無潰瘍，牙齦無出血，咽粘膜無充血水腫，扁桃體無腫大；外耳道通暢，雙外耳道無膿性分泌物，無耳聾耳鳴雙耳病程記錄住院號20120436姓名：蔣蓉 性別：女 年齡：24歲 科室：外科 病房：303-7 聽力正常。頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，頸動脈無異常搏動，肝頸靜脈回流征陰性，甲狀腺無腫大。胸廓對稱無畸形，無桶狀胸。右側(cè)胸部呼吸動度降低

4、，觸覺語顫減弱，呼吸音降低，叩診呈鼓音，左肺正常。雙肺聽診未聞及干濕羅音及胸膜摩擦音。心界在正常范圍內(nèi)，心前區(qū)無異常隆起，心尖搏動位于第五肋間左側(cè)鎖骨中線上，心尖部無震顫及貓喘，心界不大，心率78次分鐘，心律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝脾肋下未捫及腫大，全腹未觸及腫塊，全腹無壓痛、反跳痛、肌緊張，移動性濁音（），雙腎區(qū)叩擊痛（），腸鳴5次分鐘。肛門外生殖器位置正常。脊柱生理彎曲無畸形。四肢關(guān)節(jié)活動自如，無畸形，無杵狀指（趾），四肢肌力肌張力正常，雙下肢不腫，無肌肉萎縮。神經(jīng)系統(tǒng)檢查，生理性反射正常存在，病理性反射未引出。?？魄闆r：胸廓對稱無畸形，無桶狀胸。右側(cè)胸部呼吸

5、動度降低，觸覺語顫減弱，呼吸音降低，叩診呈鼓音，左肺正常。雙肺聽診未聞及干濕羅音及胸膜摩擦音。右肩胛下可見1.50. 5傷口，邊緣整齊，深達骨膜，右背部第6肋間可見1.50. 5傷口，邊緣整齊，探查與胸腔相通?；顒有猿鲅?，余無特殊。輔助檢查：血常規(guī)WBC:5.0109L, RBC: 4.321012/L, PLT：198109L, 血紅蛋:116g/L，尿常規(guī)未見異常,凝血四項正常，肝、腎功能無異常；心電圖示：竇性心律，正常心電圖。胸部正位片右肺壓縮70%，肋隔角變鈍，余無特殊。初步診斷：1、右胸部開放傷2、右液氣胸醫(yī)師簽名 第2頁病程記錄住院號20120436姓名：蔣蓉 性別：女 年齡：24

6、歲 科室：外科 病房：303-7 首次病程記錄2012-8-9 13:30患者, 蔣蓉，女，24歲。因刀刺傷胸痛、出血、胸悶、氣促半小時入院。患者自訴半小時前被他人用剪刀刺傷右胸部致疼痛出血，出血量不大（具體不詳）伴胸悶、氣促。無咳嗽?？┨怠⒖┭?。無頭暈，心悸、氣促、全身乏力、出冷汗等余不適，現(xiàn)場簡單包扎后急送我院就診。門診予清創(chuàng)縫合后以“胸部開放傷”收住我科。查體：T：36.8；P：78次分鐘 ；R：26次分鐘 BP：110/70mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，語言清晰，自主體位，查體合作，步入病房。全身皮膚粘膜無黃染無出血點、皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形及壓痛，毛發(fā)分布

7、均勻；頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，胸廓對稱無畸形，無桶狀胸。右側(cè)胸部呼吸動度降低，觸覺語顫減弱，呼吸音降低，叩診呈鼓音，左肺正常。雙肺聽診未聞及干濕羅音及胸膜摩擦音。心界在正常范圍內(nèi)，心前區(qū)無異常隆起，心尖搏動位于第五肋間左側(cè)鎖骨中線上，心尖部無震顫及貓喘，心界不大，心率78次分鐘，心律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無腹膜刺激征，肝脾肋下未捫及腫大，雙腎區(qū)無明顯叩擊痛，脊柱生理彎曲無畸形四肢關(guān)節(jié)活動自如，無畸形，無杵狀指（趾），四肢肌力肌張力正常，雙下肢不腫，無肌肉萎縮。神經(jīng)系統(tǒng)檢查，生理性反射正常存在，病理性反射未引出。?？魄闆r：胸廓對稱無畸形，無桶狀胸。右側(cè)胸部呼吸

8、動度降低，觸覺語顫減弱，呼吸音降低，叩診呈鼓音，左肺正常。雙肺聽診未聞及干濕羅音及胸膜摩擦音。右肩胛下可見1.50. 5傷口，邊緣整齊，深達骨膜，右背部第6肋間可見1.50. 5傷口，邊緣整齊，探查與胸腔相通?；顒有猿鲅?，余無特殊。輔助檢查：血常規(guī)WBC:5.0109L, RBC: 4.321012/L, PLT：198109L, 血紅蛋:116g/L，尿常規(guī)未見異常,凝血四項正常，肝、腎功能無異常；心電圖示：竇性心律，正常心電圖。胸部正位片右肺壓縮70%，肋隔角變鈍，余無特殊。初步診斷：1、右胸部開放傷2、右液氣胸診斷依據(jù)：刀刺傷胸痛、出血、胸悶氣促半小時。?？魄闆r：胸廓對稱無畸形，無桶狀胸

9、。右側(cè)胸部呼吸動度降低，觸覺語顫減弱，呼吸音降低，叩診呈鼓音，左肺正第1頁病程記錄住院號20120436姓名：蔣蓉 性別：女 年齡：24歲 科室：外科 病房：303-7 常。雙肺聽診未聞及干濕羅音及胸膜摩擦音。右肩胛下可見1.50. 5傷口，邊緣整齊，深達骨膜，右背部第6肋間可見1.50. 5傷口，邊緣整齊，探查與胸腔相通?；顒有猿鲅?，余無特殊。輔助檢查：血常規(guī)WBC:5.0109L, RBC: 4.321012/L, PLT：198109L, 血紅蛋:116g/L，尿常規(guī)未見異常,2011年全國執(zhí)業(yè)獸醫(yī)資格考試綜合試卷70%，肋隔角變鈍，余無特殊。2011診療計劃：1016 上午卷基礎(chǔ)科目試題（14、抗炎止血和對癥治療A1醫(yī)師簽名 每一道考題下面有A、B、C、D、E五個備選答案，請從中選擇一個最佳答案，并在答題卡上將相應(yīng)題號的相應(yīng)字母所屬的方框涂黑。1向無規(guī)定動物疫病區(qū)運輸相關(guān)易感動物、動物產(chǎn)品，需要經(jīng)過兩次檢疫，實施單位是A、輸出地縣級動物衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)、輸入地省級動物衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)：86次分鐘、輸出地市級動物衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)、輸入地省級動物衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu) ：28次分鐘 BP11075mmH，右側(cè)胸部呼