急性化膿性梗阻性膽管炎的中西醫(yī)結(jié)合治療

1、急性化膿性梗阻性膽管炎的中西醫(yī)結(jié)合治療         06-05-17 08:40:00     作者：孫勇根，秦悅農(nóng)，舒志    編輯：studa9ngns關(guān)鍵詞：急性化膿性梗阻性膽管炎     作者單位： 200082 上海，上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院外科        【摘要】  目的  研究討論中西醫(yī)結(jié)合治療急性化膿性梗阻性

2、膽管炎（AOSC）的療效。方法  對(duì)本院19902003年間收治的急性化膿性梗阻性膽管炎的患者行中西醫(yī)結(jié)合治療的146例治療和未行中西醫(yī)結(jié)合治療的137例患者的治療方法和效果進(jìn)行分析。結(jié)果  用中西醫(yī)結(jié)合治療的患者其住院天數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率與未用中西醫(yī)結(jié)合治療的患者相比均有明顯下降（P<0.05）。結(jié)論  鼻膽管引流加中醫(yī)利膽利胰、活血化淤治療有利于急性化膿性梗阻性膽管炎的患者的轉(zhuǎn)歸。        【關(guān)鍵詞】  急性化膿性梗阻性膽管炎；內(nèi)鏡；中西醫(yī)結(jié)合  

3、60;     Traditional Chinese medicine therapy in acute obstructive suppurative cholangitis              【Abstract】  Objective  To investigate the efficacy of traditional Chinese medicine therapy in acute obstruc

4、tive purulent cholangitis.Methods  The hospital records of 146 patients with acute obstructive purulent cholangitis who due to traditional Chinese medicine therapy and 137 cases without using traditional Chinese medicine therapy were reviewed and analyzed.Results  The patients with acute o

5、bstructive suppurative cholangitis who due to traditional Chinese medicine therapy have lower rate of complication， reduced mortality， shortly threat on time in hospital than without using traditional Chinese medicine therapy(P<0.05).Conclusion  Endoscopic nase-billary drainage combine Shuga

6、n Lidan and Huoxue HuaYu of Chinese medicine used in the patients with acute obstructive purulent cholangitis  have  relatively satisfying outcomes.        【Key words】  acute obstructive suppurative cholangitis；endoscopy；integrated traditional Chinese and

7、 western medicine        急性化膿性梗阻性膽管炎（AOSC）是外科膽道系統(tǒng)疾病中較常見、來(lái)勢(shì)兇猛、有一定病死率的急腹癥，基本需外科手術(shù)解除膽道梗阻。我院行鼻膽管引流或加用手術(shù)治療解決膽道梗阻和膽道感染問(wèn)題，中藥以利膽利胰的舒肝理氣、通里利濕、瀉熱解毒的方法促進(jìn)膽汁分泌、減輕中毒癥狀治療AOSC的方法，以解決AOSC患者往往是老年和有其他基礎(chǔ)疾病、功能障礙的患者，圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)較大的問(wèn)題，取得較好的臨床效果。        1  資料與方法

8、60;       1.1  一般資料  對(duì)本院19902003年間收治的急性化膿性梗阻性膽管炎病例進(jìn)行分組：行中西醫(yī)結(jié)合治療的患者146例為A組，其中用傳統(tǒng)方法治療的111例為A1組，行鼻膽管引流的35例為A2組；未行中西醫(yī)結(jié)合治療的患者137例為B組，其中用傳統(tǒng)方法治療的126例為B1組，行鼻膽管引流的11例為B2組。        1.2  臨床表現(xiàn)  全部患者入院時(shí)都有發(fā)熱、腹痛、黃疸等梗阻性膽管炎的典型癥狀。中醫(yī)癥有尿黃濁或赤澀，舌質(zhì)絳

9、紅、苔黃燥、脈弦滑數(shù)或洪數(shù)，證屬溫?zé)岫臼ⅰＦ渲蠥1組中膽總管結(jié)石103例，膽總管下端腫瘤8例，A2組中膽總管結(jié)石31例，膽總管下端腫瘤4例；B1組中膽總管結(jié)石120例，膽總管下端腫瘤6例，B2組中膽總管結(jié)石9例，膽總管下端腫瘤2例，A組平均體溫為(38.2±0.3），發(fā)生休克者為52例；B組平均體溫為（38.1±0.4），發(fā)生休克者為49例。A、B兩組患者在一般情況方面比較差異無(wú)顯著性（P0.05）。        1.3  方法  A組患者行中西醫(yī)結(jié)合治療，其中A1組西醫(yī)用傳統(tǒng)的手術(shù)或保守治療

10、，A2組行鼻膽管引流或加用手術(shù)治療，中藥以利膽利胰的舒肝理氣、通里利濕、瀉熱解毒的方法為主，方劑主要用：大黃、茵陳、柴胡、黃芩、白芍、木香、丹參等，口服或胃管內(nèi)注入，必要時(shí)保留灌腸；全身加用活血化淤藥物參脈注射液（正大青春寶方）60ml/d靜脈滴注。B組患者行純西醫(yī)治療，其中B1組用傳統(tǒng)的手術(shù)或保守治療，B2組行鼻膽管引流或加用手術(shù)治療，A、B兩組患者均有全身抗生素治療及相應(yīng)的全身對(duì)癥支持治療。        2  結(jié)果        兩組療效比較，見表1。表1&#

11、160; 兩組療效比較  （例）    A組患者在血淀粉酶升高、肺部感染、腎功能衰竭、平均住院日、死亡例數(shù)方面與未行中西醫(yī)結(jié)合治療的B組相比較差異有顯著性（P<0.05）。其中行中西醫(yī)結(jié)合治療加行鼻膽管引流的A2組在血淀粉酶升高、肺部感染、腎功能衰竭、平均住院日、死亡例數(shù)方面較其他各組相比差異有顯著性（P<0.05）。A2組患者中有8例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，B2組患者中有2例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。        3  討論     

12、60;  3.1  AOSC病理生理改變  急性化膿性梗阻性膽管炎（AOSC）是膽道感染中最嚴(yán)重的一種，約占膽道疾病的10%20%1，死亡率17%40%不等。AOSC發(fā)病的主要原因是膽道感染和膽道梗阻，導(dǎo)致膽汁成分改變，膽道功能失調(diào)。其病理生理改變主要是：膽道梗阻以及細(xì)菌繁殖，膽道內(nèi)壓力升高時(shí)發(fā)生膽管靜脈返流，發(fā)生膽源性內(nèi)毒素血癥2，損害嚴(yán)重，常有敗血癥、休克、多系統(tǒng)和器官的功能障礙或衰竭，死亡率較高。        3.2  治療原則  治療AOSC的主要原則是解決膽道梗阻和膽道感染

13、問(wèn)題。傳統(tǒng)的治療方法是剖腹行膽道減壓術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷較大，住院時(shí)間較長(zhǎng)，有時(shí)一次手術(shù)并不能解決膽道梗阻因素，但往往AOSC患者是老年和有其他基礎(chǔ)疾病、功能障礙的患者，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，手術(shù)條件較差，手術(shù)麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷和失血，加重組織器官的缺氧缺血，死亡率較高3。近年來(lái)采用逆行胰膽管造影（ERCP）的方法置鼻膽管引流膽汁，結(jié)石所致的梗阻可采用括約肌切開和鼻膽管引流（EBND）的方法達(dá)到有效的減壓效果，腫瘤引起的梗阻可置內(nèi)固定支架，從而達(dá)到膽道減壓引流的目的，平穩(wěn)度過(guò)危險(xiǎn)期。增加手術(shù)成功率，明顯降低再手術(shù)率和手術(shù)并發(fā)癥。目前已有多處報(bào)道證實(shí)EBND的方法是AOSC患者膽道減壓引流的有效手段4。 

14、       3.3  并發(fā)癥及其處理  膽道手術(shù)本身和ERCP的主要并發(fā)癥為急性胰腺炎5，膽道手術(shù)中動(dòng)作粗暴、反復(fù)搔刮、反復(fù)沖洗為引起急性胰腺炎的主要原因；ERCP中的反復(fù)插管、造影劑反流，EBND的患者常因膽汁淤滯、膽汁稠厚導(dǎo)致引流管阻塞、扭曲、移位導(dǎo)致引流不暢從而引起急性胰腺炎。本院采用的利膽利胰方法在炎癥早期可通暢引流，稀釋、凈化膽管中的細(xì)菌，利膽后可致腸道膽鹽增加，腸源性內(nèi)毒素減少，利胰方法可致胰液流量增加，有利于酶性炎性物質(zhì)的排出，減少急性胰腺炎的發(fā)生，保持鼻膽管引流的引流管通暢。  

15、0;     急性化膿性梗阻性膽管炎的患者在發(fā)生AOSC的同時(shí)可能已經(jīng)存在有多系統(tǒng)和器官的功能障礙或衰竭，其損傷機(jī)制主要為內(nèi)毒素血癥所致的內(nèi)臟器官微小血管功能障礙，因此AOSC的患者在解除了膽道梗阻以后，內(nèi)臟器官的功能損害仍未停止，導(dǎo)致AOSC的患者在手術(shù)后仍有比較高的死亡率。利胰藥物有增加血液循環(huán)的作用，還有抑制炎癥介質(zhì)，改善微循環(huán)的作用?；钛偎幬锏膽?yīng)用可改善微循環(huán)，對(duì)因微循環(huán)改變而致的內(nèi)臟器官病變改善明顯。本院所用的參麥注射液由人參、麥冬等組成，參麥注射液能提高網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能，有抗自由基損傷作用，可加速細(xì)菌內(nèi)毒素和內(nèi)源性毒物的清除，增加心肌、膈肌收縮能力，提高心排出量，改善微循環(huán)灌流量，增加機(jī)體耐缺氧能力，可快速提高休克患者的血壓6。        ERCP后，可能取凈膽總管后，在急性期過(guò)后，可在腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)，或可在鼻膽管引流的導(dǎo)管引導(dǎo)下，在腹腔鏡下行膽總管切開取石、一期縫合膽總管。與開腹手術(shù)相比，內(nèi)鏡治療有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、安全等優(yōu)點(diǎn)。符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微創(chuàng)傷的趨勢(shì)。