中醫(yī)住院病歷書寫格式及要求Microsoft_Office_

1、第三節(jié) 住院病歷書寫格式及要求住院病歷(又稱大病歷 是由尚未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的試用期醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、研究生在患者入院后24小時之內(nèi)完成。住院病歷必須經(jīng)帶教醫(yī)師（具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格）簽名。一、書寫內(nèi)容包括：患者一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚育史、月經(jīng)生育史、家族史、體格檢查（專科檢查）、輔助檢查、辯證辨病、中醫(yī)四診摘要、病因病機分析、初步診斷和臨床疾病診斷，以及書寫病歷醫(yī)師的簽字。二、書寫要求1一般項目：共13項，分7行書寫；入院時間、病歷采集時間（要寫具體），包括年、月、日、時。不允許有空項、漏項及誤填。2主訴：指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。主訴要求文字精練，抓住重點

2、，寫出疾病的標(biāo)志性特點，突出第一診斷。如有兩個以上的主要診斷，應(yīng)按合理的順序先后列出。主訴避免用診斷名稱和化驗結(jié)果代替癥狀。無癥狀病人（定期復(fù)診病人、定期治療病人或經(jīng)體格檢查發(fā)現(xiàn)異常情況的病人）可寫診斷。例XX 肺癌根治術(shù)后X 年X 次化療。3現(xiàn)病史：指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況。應(yīng)按時間順序書寫。圍繞著主訴進(jìn)行深入、系統(tǒng)、全面地詢問疾病的發(fā)生、發(fā)展及診療過程。包括：發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療過程及結(jié)果等情況的變化，并結(jié)合中醫(yī)“十問”，以及與鑒別診斷相關(guān)的陽性或陰性資料等?，F(xiàn)病史與主訴時間必須相符。（1）起病情況：包括起病時的環(huán)境及具體時間

3、，發(fā)病急緩、原因或誘因，特別應(yīng)注意病人的心理狀況和病前精神因素。（2）主要癥狀：包括主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及程度。（3）病情的發(fā)展與演變：包括起病后病情呈持續(xù)性還是間歇性發(fā)作，是進(jìn)行加重還是逐漸好轉(zhuǎn)或緩解以及加重的因素、緩解的方式、是否遺有后遺癥。（4）伴隨癥狀：包括伴隨癥狀出現(xiàn)的時間、特點及演變過程。（5）診療過程：包括發(fā)病后治療的主要經(jīng)過、做過何種檢查、檢查結(jié)果、癥狀名稱、手術(shù)方式；用藥的名稱、劑量、用法、時間及藥效反應(yīng)；和經(jīng)治醫(yī)療機構(gòu)、科室的名稱等。（6）一般情況：包括發(fā)病后的精神、體力狀態(tài)、體重、飲食、大小便等變化，對有鑒別診斷意義的陰性表現(xiàn)也應(yīng)列出。如果患有其他疾病，應(yīng)寫明患

4、病的年限、診斷的醫(yī)院、該疾病目前的情況；用藥名稱、劑量、服藥次數(shù)；以及病情控制的情況等。4既往史：是指患者過去的健康狀態(tài)及疾病情況，尤其是與本次疾病診療有密切關(guān)系的既往史。病史應(yīng)詳細(xì)詢問，并按時間的先后順序記錄。包括：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史（傳染病流行的時期應(yīng)詳細(xì)描述流行病史）、預(yù)防接種史、手術(shù)及外傷史、輸血史、藥物過敏史等（需描述有無免疫性疾病接觸史）。感染性疾病史：有無肝炎、結(jié)核、傷寒、麻疹、猩紅熱、血吸蟲、瘧疾、登革熱、萊姆病等疾病及接觸史。營養(yǎng)及新陳代謝疾?。后w重變化情況，有無營養(yǎng)障礙、多飲、多食、多汗及消瘦史。有無血脂異常情況。內(nèi)分泌系統(tǒng)：有無發(fā)育畸形、性功能改變。第二性

5、征變化及性格改變。有無閉經(jīng)泌乳、肥胖等史。循環(huán)系統(tǒng)：有無心慌、胸悶、心前區(qū)壓痛、頭暈及暈厥病史，有無高血壓史。 呼吸系統(tǒng)：有無慢性咳嗽、喘息、咳痰、咯血、胸痛、發(fā)熱、盜汗史。消化系統(tǒng)：有無食欲不振、反酸、噯氣、吞咽困難、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉及黑便史。泌尿系統(tǒng)：有無尿急、尿頻、尿痛、血尿、夜尿增多及顏面浮腫史。血液系統(tǒng)：有無蒼白、乏力、皮下瘀血及出血、鼻衄史。免疫系統(tǒng)：季節(jié)性喘促、過敏史，是否經(jīng)常出現(xiàn)過敏性皮疹、蕁麻疹史。骨骼及肌肉系統(tǒng)：有無關(guān)節(jié)及肌肉的紅、腫、熱、痛和活動障礙史。神經(jīng)系統(tǒng)：有無意識障礙、肢體痙攣、感覺異常及運動異常史。精神系統(tǒng)：是否經(jīng)常出現(xiàn)失眠、緊張、多慮、不悅、恐懼、壓抑。

6、外傷及過敏史：有無手術(shù)及外傷史，有無食物及藥物過敏史。輸血史：預(yù)防接種是：5個人史：記錄出生地、居住地、居住條件及其期限，生活飲食習(xí)慣，有無煙酒嗜好及用量。有無毒品、毒物、放射性物質(zhì)及疫水接觸史?；橛罚航Y(jié)婚年齡、配偶健康狀況，病故者應(yīng)注明死因和日期。行經(jīng)期（天）月經(jīng)生育史：初潮年齡 末次月經(jīng)（或絕經(jīng)年齡）。月經(jīng)周期（天）36天例如：14 2006年11月30日（或50歲）。2830天生育史應(yīng)包括妊娠次數(shù)，生產(chǎn)次數(shù)及生產(chǎn)情況（包括流產(chǎn)、引產(chǎn)），避孕藥的使用情況及絕育手術(shù)等。6家族史：是記錄直系親屬和與本人生活密切相關(guān)的親屬健康狀況。病故者應(yīng)寫明死亡年齡、死亡原因。如家族中有腫瘤、高血壓病、心臟

7、病、糖尿病、精神障礙及遺傳性疾病等病史應(yīng)詳細(xì)詢問記錄。不允許只寫“無特殊記載”。7體格檢查：強調(diào)客觀、實事求是，詳細(xì)、準(zhǔn)確不漏項。體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)順序進(jìn)行書寫，要與主訴、現(xiàn)病史及初步診斷相吻合。不得遺漏或臆造體征。包括：體溫（T ）、脈搏（P ）、呼吸（R ）、血壓（BP ）、身高（H ）、體重（W ）、一般情況、皮膚黏膜、淋巴結(jié)、頭顱五官、頸部、胸部、肺部、心臟、腹部、脊柱、四肢、肛門（指場）、外生殖器及神經(jīng)系統(tǒng)及?？魄闆r。8?？魄闆r：詳細(xì)、全面地描述?？萍膊〉年栃?、陰性體征，標(biāo)志性體征不得漏項，必要時以圖示說明。9輔助檢查：指入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，應(yīng)寫明檢查日期

8、、醫(yī)療機構(gòu)的名稱。輔助檢查內(nèi)容不可缺如或?qū)憽皶喝薄薄?0病歷摘要：依據(jù)患者的病史、體格檢查、實驗室及其他輔助檢查的主要資料，進(jìn)行摘要綜合，提示診斷的依據(jù)，使其他醫(yī)師或會診醫(yī)師通過摘要了解基本病情。11辨病辨證依據(jù)：匯集中醫(yī)四診資料，運用中醫(yī)臨床辨證思維方法，從病因、病位、病機、病性、標(biāo)本緩急等，得出中醫(yī)辨病辨證依據(jù)。12西醫(yī)診斷依據(jù)：從病史、癥狀、體征和實驗室檢查等幾個方面，總結(jié)出主要疾病的診斷依據(jù)。13入院診斷：指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況綜合分析作出的診斷。不得遺漏。包含中醫(yī)診斷、西醫(yī)診斷。書寫入院診斷時應(yīng)主次分明，按疾病名稱規(guī)范書寫，不得臆造疾病名稱。如診斷疾病為待查，應(yīng)在待查下面寫出臨

9、床首先考慮的疾病診斷。名稱按主要、并發(fā)、伴隨的順序?qū)懗觥Ｖ嗅t(yī)診斷中還應(yīng)寫出證候診斷及相兼的證候。診斷需寫疾病的全稱，診斷必須寫中文，英文診斷應(yīng)有中英文對照。醫(yī)師簽名要工整、清晰。更正診斷指經(jīng)治醫(yī)師經(jīng)對患者入院后一段時間的診治、觀察、鑒別，在進(jìn)一步獲得有關(guān)病因、病理、輔助檢查等其他資料后，再經(jīng)綜合分析所作出的與原診斷不同的診斷。更正診斷寫在入院診斷的下方，應(yīng)有醫(yī)師簽名并注明記錄的日期。補充診斷：指患者住院后經(jīng)檢查新發(fā)現(xiàn)的疾病診斷。補充診斷寫在入院診斷的下方，應(yīng)有醫(yī)師簽名并注明記錄的日期。更正診斷或補充診斷時，應(yīng)在病程記錄中明確記錄。14醫(yī)師簽名：書寫病歷醫(yī)師和住院醫(yī)師（帶教醫(yī)師）。三、住院病歷書

10、寫格式住 院 病 歷姓名 第 頁 病案號 gidity） 、凱爾尼格征（Kernig sign） 、布魯津斯基征（Beudzinski sign）、 拉塞格征（Lasegue sign） 、自主神經(jīng)功能（眼心反射、臥立位試驗、皮膚劃痕 試驗、豎毛反射、心率變異性）等。 專科情況：詳細(xì)、全面描述?？萍膊〉年栃?、陰性體征、標(biāo)志性體征不得漏 項，必要時以圖示說明。 輔助檢查： XXXX 年 XX 月 XX 日 年 年 年 年 年 月 月 月 月 月 日 日 日 日 日 XXX 醫(yī)院，血常規(guī)結(jié)果。 醫(yī)院，尿常規(guī)結(jié)果。 醫(yī)院，心電圖。 醫(yī)院，X 線結(jié)果。 醫(yī)院，生化檢查結(jié)果。 醫(yī)院，其他檢查結(jié)果。 病

11、歷 摘 要 姓名： 性別： 年齡： 職業(yè)： 把病史、體格檢查、實驗室及其他輔助檢查的主要資料摘要綜合，提示診斷 的依據(jù)，使其他醫(yī)師或會診醫(yī)師通過摘要了解基本病情。 辨病辨證依據(jù)：匯集四診資料，運用中醫(yī)臨床辨證思維方法，從病因、病位、 病機、病性、標(biāo)本緩急等，得出中醫(yī)辨病辨證依據(jù)。 西醫(yī)診斷依據(jù)：從病史、癥狀、體征和實驗室檢查等幾個方面，總結(jié)出主要 疾病的診斷依據(jù)。 中醫(yī)、西醫(yī)鑒別診斷：按照西醫(yī)的診斷依據(jù)、中醫(yī)辨病辨證依據(jù)的順序， 寫出不少于 3 種西醫(yī)、中醫(yī)疾病或證候的鑒別診斷。 入院診斷： 西醫(yī)診斷：包括主要疾病和其他疾病。 中醫(yī)診斷：疾病診斷：包括主要疾病和其他疾病。 證候診斷：包括相兼證

12、候。 試用期（實習(xí)）醫(yī)師（簽名） 住院醫(yī)師（簽名） 本人東莞工作，離職前 在浙江郵購點東西，老板說 11 月 22 號中午肯定可以到貨！我購買的是 22 號下午回湖北的 火車票。 中午 12 點多快遞人員到了我們醫(yī)院門 口。我在醫(yī)院值班，他們給我電話，我告訴他們我在上班，沒人頂班，有重病號。讓他們送 到我們科室來！他們的回答是拿等你有時間再給你送過去！直接掛掉電話。 我打電話給他，懇求他“我們醫(yī)院門口 到電梯就是 30 米的距離，拜托他們送到九樓” ，他們還是哪句話“等你有時間我們再送” 。 然后直接開走了。 我打電話退貨， 電話老板和當(dāng)?shù)氐奶焯?快遞人員要我提供他們電話， 老板和浙江天天人員給他打電話， “答應(yīng)下午三點前送到” 說我 。 結(jié)果哦到我