中醫(yī)藥治療中風(fēng)研究文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

1、中醫(yī)藥治療中風(fēng)研究文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)    摘要：目的：對(duì)中風(fēng)的中醫(yī)藥臨床治療性文獻(xiàn)進(jìn)行科研設(shè)計(jì)質(zhì)量的分析。方法：按照臨床流行病學(xué)/DME原則，制訂中風(fēng)中醫(yī)藥臨床研究文獻(xiàn)評(píng)價(jià)表，經(jīng)測(cè)試其重復(fù)性較好(主要條目Kappa值為0.460.48，中度一致)；用其對(duì)19921996年間的中風(fēng)中醫(yī)藥臨床治療性文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果：28.4%的研究采用了隨機(jī)對(duì)照方法，但隨機(jī)的質(zhì)量和可信度較差；盲法極少被采用；其他需要注意的問題還有組間基線均衡性的比較、結(jié)局指標(biāo)的選擇、發(fā)表性偏倚等方面。并對(duì)中風(fēng)病結(jié)局指標(biāo)的選擇、中醫(yī)藥臨床研究在方法學(xué)上的難點(diǎn)與解決方法進(jìn)行了討論。 Quali

2、ty Analysis of Literature of Traditional Chinese Medicine on Clinical Study of Stroke Abstract:To evaluate the quality of TCM literature on clinical study of stroke,the evaluating scale for TCM literature on clinical study of stroke with good reproducibility was designed (Kappa of the main item vari

3、es from 0.46 to 0.48) and was used to evaluate TCM literature on clinical study of stroke from 1992 to 1996.Randomized controlled clinical trial was adopted in 28.4%，but the quality and credibility of randomization was relatively poor.Blinded methods were seldom u sed and some problems were noticed

4、in the baseline comparison,the choice of the outcome indicator,publishing bias,etc.The choice of the outcome indicator of stroke and the methodological difficulties of TCM clinical study,and its possible resolutions were also discussed. Key words:STROKE/TCM therapy;STROKE/TCD therapy;STROKE/TCM-WM t

5、herapy;MED PHARMACOL LITERATURE TCM;QUALITY,ACQUIREMENT,EVLVATION；EVIDENCE-BASED MEDICINE 醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的系統(tǒng)分析(Systematic Reviews)是建立在臨床流行病學(xué)(Clinical Epidemiology)和循證醫(yī)學(xué)(Evidence_Based Medicine)基礎(chǔ)上的新的醫(yī)學(xué)科研方法。近20年來(lái)，發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)學(xué)界越來(lái)越重視這一工作在臨床科研中的應(yīng)用。系統(tǒng)分析不同于傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)綜述即描述性綜述(Traditional Narrative Review)，它是對(duì)某一課題或項(xiàng)目所有的研究論文進(jìn)行全

6、面、系統(tǒng)的質(zhì)量評(píng)估的定性分析，對(duì)符合條件的研究論文再進(jìn)行定量的Meta分析，以較全面準(zhǔn)確地掌握該項(xiàng)研究的現(xiàn)狀、臨床療效的真實(shí)程度及其可應(yīng)用性，以指導(dǎo)臨床決策。 中風(fēng)是嚴(yán)重威脅人類健康的疾病之一，中醫(yī)藥用于治療中風(fēng)的臨床研究近年來(lái)比較多，也取得了不少成績(jī)，但應(yīng)該指出的是，中醫(yī)藥學(xué)的臨床研究對(duì)方法學(xué)的應(yīng)用仍不夠重視，臨床試驗(yàn)的規(guī)范性亦較差，在一定程度上影響了研究結(jié)論的真實(shí)性，研究結(jié)果難以得醫(yī)學(xué)界的承認(rèn)，導(dǎo)致研究結(jié)果難以推廣、應(yīng)用。為了全面了解中風(fēng)中醫(yī)藥臨床研究中科研方法學(xué)的應(yīng)用狀況、存在問題，對(duì)研究質(zhì)量的總體水平作出評(píng)估；并在此基礎(chǔ)上，對(duì)中醫(yī)藥和中西醫(yī)結(jié)合治療中風(fēng)病的有效性作出較客觀的評(píng)估，我們做

7、了以下研究。 1資料與方法 1.1研究對(duì)象的選擇本次研究文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)為：19921996年發(fā)表在國(guó)內(nèi)各種醫(yī)學(xué)期刊上的中醫(yī)藥療法或中西醫(yī)結(jié)合療法治療中風(fēng)病急性期、恢復(fù)期的隨機(jī)對(duì)照臨床研究文獻(xiàn)。為力求全面覆蓋各種文獻(xiàn)，我們選擇了國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)界較為權(quán)威的中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)光盤數(shù)據(jù)庫(kù)(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院情報(bào)所，CBMdisk)和中醫(yī)藥領(lǐng)域國(guó)內(nèi)較權(quán)威的中國(guó)中醫(yī)藥科技文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(中國(guó)中醫(yī)研究院圖書情報(bào)研究所，TCMLRS)，檢索人均為中醫(yī)藥信息情報(bào)領(lǐng)域具有高級(jí)職稱的專家。兩庫(kù)各檢出題錄623條、516條，所有題錄進(jìn)行合并剔除重復(fù)部分及后遺癥、中風(fēng)先兆、綜述、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、理論探討等部分后，得到初步納入的文獻(xiàn)題錄數(shù)為4

8、80條，實(shí)際獲取原文數(shù)為464篇，資料占有率為97%(464/480)。經(jīng)初步研讀，再一次剔除文摘/短文型、合并癥(以中風(fēng)合并癥為主要治療目的)、病例數(shù)小于10例的文獻(xiàn)(更宜稱為病例報(bào)告)共165篇，初步納入研究文獻(xiàn)為299篇，在其中首先選出有對(duì)照組的臨床研究文獻(xiàn)，共130篇，占全部納入臨床研究文獻(xiàn)的43%；其中隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)(Randomized Clinical Trials,RCT,按Cochrane Collaboration的標(biāo)準(zhǔn)1，凡文章中寫到“隨機(jī)分配病人”的均視為RCT)共有85篇，占28.4%，與詹思延等報(bào)道的中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志19911996年間全文型RCT所占的比例(2

9、4.5%)大致相當(dāng)2。 1.2評(píng)價(jià)方法、工具和內(nèi)容 1.3統(tǒng)計(jì)分析方法用dbase IV建立數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入和管理；用Epi Info 6.04中的EPITABLE模塊進(jìn)行一致性檢驗(yàn)Kappa值的計(jì)算，加權(quán)Kappa值的計(jì)算按公式(Module 16:Clinical Disagreement.Phase Training Program of Department of Clinical Epidemiology: Clinical Epidemiology Course.華西醫(yī)科大學(xué)翻印，1997)手工進(jìn)行。 2結(jié)果 2.1一般情況臨床研究80篇，臨床加實(shí)驗(yàn)(指動(dòng)物實(shí)驗(yàn))研究5篇，有

10、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的研究占42%(36/85)。研究單位以省市級(jí)以上醫(yī)院及研究院所(包括各醫(yī)藥院校及附院)為主(79%)；縣區(qū)級(jí)醫(yī)院及其他基層單位占 21%；未見臨床多中心協(xié)作研究的報(bào)道。58%的文章無(wú)參考文獻(xiàn)。 2.2所研究疾病的情況單純研究缺血性中風(fēng)的占53%(45/85)，單純研究出血性中風(fēng)的占20%(17/85)，二者都有的占23.5%(20/85)，未明確區(qū)分二者的占3.5%(3/85)；絕大部分研究(83%)未能明確病因分類，能明確病因的只有16%(14/85)，其中高血壓性5篇，動(dòng)脈硬化性6篇，兩種兼有的3篇；有臨床分期說(shuō)明的占79%(67/85)，其中研究急性期中風(fēng)的有49篇(72%)

11、，急性期和恢復(fù)期都有的有18篇(28%)，沒有單獨(dú)研究恢復(fù)期中風(fēng)的文獻(xiàn)。在研究腦出血的38篇文獻(xiàn)中，有出血部位說(shuō)明的占53%(20/85)，有出血量多少的占 37%(14/38)；在研究缺血性中風(fēng)的68篇文獻(xiàn)中，有梗塞部位說(shuō)明的僅有11篇(占16%)，有梗塞面積大小說(shuō)明的更少(5/68，占7%)。 66%的文獻(xiàn)(58/85)未說(shuō)明中醫(yī)病類，27篇有此說(shuō)明的文獻(xiàn)中單純研究中經(jīng)絡(luò)的有5篇(18.5%)，單純研究中臟腑的有5篇(18.5%)，二者均進(jìn)行研究的有17篇(63%)；在中醫(yī)證型的說(shuō)明中，小部分文獻(xiàn)進(jìn)行了中醫(yī)證型的說(shuō)明(28/85，34%)，其中研究單一證型的占21%(6/28)，研究多證型

12、的占79%(22/28)。 2.3診斷、納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 65篇有說(shuō)明西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)中，使用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)1篇，國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)43篇(43/65，66%)，其他標(biāo)準(zhǔn)(如地方標(biāo)準(zhǔn)、臨床診斷加CT核實(shí))的有21篇(21/65，32%)。 2.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)89%(76/85)的文獻(xiàn)有療效判定標(biāo)準(zhǔn)，其中采用國(guó)家級(jí)學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)的最多，有52篇，占68%；其次就是自訂的標(biāo)準(zhǔn)，有21篇，占28%；10.5%(9/85)的研究無(wú)明確的療效判定標(biāo)準(zhǔn)。 2.5科研方案設(shè)計(jì)的質(zhì)量 19%采用的中醫(yī)藥療法為對(duì)照。在西醫(yī)藥治療的具體療法上，按應(yīng)用的頻率高低，依次為：防治腦水腫(33)、對(duì)證處理(30)、血液稀釋療法(25)、腦代謝

13、活化劑(18)、血管擴(kuò)張劑(17)、止血?jiǎng)?14)、抗血小板藥物(4)、鈣拮抗劑(2)。 3討論 近些年來(lái)臨床流行病學(xué)/DME方法學(xué)在中醫(yī)臨床、科研人員中的推廣與普及取得了很大的成效，中醫(yī)界臨床科研的質(zhì)量也有了很大的改善。本研究結(jié)果顯示，已經(jīng)有越來(lái)越多的人在進(jìn)行臨床科研時(shí)采用論證強(qiáng)度最高的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)(RCT)，但仍有不少問題存在，主要有隨機(jī)化的實(shí)施、結(jié)局指標(biāo)的選擇、組間基線均衡性的比較等方面。&nb sp;本次文獻(xiàn)分析中，我們發(fā)現(xiàn)最大的問題是隨機(jī)化的問題。隨機(jī)化分配病人到治療組和對(duì)照組，在臨床科研設(shè)計(jì)中，是一個(gè)極為重要的問題，這一點(diǎn)在過去的DME培訓(xùn)與推廣中被一再?gòu)?qiáng)調(diào)，表面上這一

14、點(diǎn)已經(jīng)較為研究者所重視(66%有對(duì)照的臨床研究都采用了RCT)，但隨機(jī)化的可信度及其質(zhì)量確實(shí)令人憂慮?；€水平均衡這個(gè)重要問題也面臨著同樣的境況。看來(lái)真正令每位臨床醫(yī)生和臨床科研人員都掌握扎實(shí)的DME方法，還有待進(jìn)一步努力。 終點(diǎn)指標(biāo)的選擇也是目前一個(gè)重要和爭(zhēng)議較多的問題。曾有國(guó)外學(xué)者指出：中國(guó)的學(xué)術(shù)雜志發(fā)表的臨床研究99%有效，針灸的臨床研究更是100%有效，并對(duì)此提出了較尖銳的批評(píng)5。雖然我們尚未對(duì)此現(xiàn)象進(jìn)行深層次的分析，但結(jié)局指標(biāo)選擇的不同可能是其中一個(gè)原因。以中風(fēng)為例，國(guó)外的主要判效指標(biāo)(終點(diǎn)指標(biāo))是早期病死率、遠(yuǎn)期病死率、神經(jīng)功能缺損計(jì)分和日常生活活動(dòng)能力(ADL)，以及新近采用的生

15、存質(zhì)量(QOL)等，一般有1年以上的隨訪期，在分析時(shí)采用意想治療(Intention_to_treat)分析法，故其臨床研究極少有陽(yáng)性結(jié)果的報(bào)道；而國(guó)內(nèi)主要采用的是中西醫(yī)兩個(gè)學(xué)會(huì)制訂的標(biāo)準(zhǔn)，將神經(jīng)功能、生活能力等幾個(gè)方面綜合起來(lái)，評(píng)為痊愈、顯效、有效、無(wú)效、惡化等。尚有一部分研究采用自訂標(biāo)準(zhǔn)；在功能評(píng)價(jià)方面，ADL尚較少采用等。究竟應(yīng)該采用什么樣的結(jié)局指標(biāo)才科學(xué)、客觀，現(xiàn)行療效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系有哪些缺陷，都需要進(jìn)一步的研究。 發(fā)表性偏倚也是一個(gè)應(yīng)該引起重視的問題。陽(yáng)性結(jié)果的研究容易被編輯采納和發(fā)表，稱為發(fā)表性偏倚(Publication Bias)。我們對(duì)采用清開靈注射液治療急性期中風(fēng)的7篇文獻(xiàn)(含1992年前1篇)的療效進(jìn)行了漏斗圖分析，結(jié)果亦提示：此類研究存在著較明顯的發(fā)表性偏倚。這與其他學(xué)