ICU護(hù)理常規(guī)課件

1、L/O/G/O. 顏 萍ICU（Intensive Care Unit）收治對象：主要收治所有可能發(fā)生嚴(yán)重的生理功能衰竭、需要 集中加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及臟器支持治療、隨時(shí)有生命危險(xiǎn)的患者：u 各種術(shù)后重癥患者，尤其是術(shù)前術(shù)后有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者；u 須行呼吸管理或呼吸支持的患者；u 心功能不全或有嚴(yán)重心律失常的患者；u 各類休克的患者；u 嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者；u 嚴(yán)重代謝障礙的患者；u 臟器功能衰竭患者；u 接收器官移植的患者；u 急性藥物中毒的患者； 心肺腦復(fù)蘇術(shù)后的患者。提高高危重癥患者的搶救成功率；降低病死率；減少并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量；作為危重病醫(yī)學(xué)的培訓(xùn)基地、主要實(shí)踐基地及重要的科研基地。 入I

2、CU后護(hù)理病人入室前準(zhǔn)備病人入室前準(zhǔn)備其他用物準(zhǔn)備 床單元準(zhǔn)備床單元準(zhǔn)備儀器準(zhǔn)備儀器準(zhǔn)備急救藥品及用物準(zhǔn)備急救藥品及用物準(zhǔn)備 床單元的準(zhǔn)備：床單元的準(zhǔn)備：1 1、按麻醉床準(zhǔn)備方式鋪好床備用，另在頭部、按麻醉床準(zhǔn)備方式鋪好床備用，另在頭部、頸靜脈穿刺側(cè)、臂部、臀部各備一條墊巾，頸靜脈穿刺側(cè)、臂部、臀部各備一條墊巾，以防病人嘔吐或輸液時(shí)污染床單。以防病人嘔吐或輸液時(shí)污染床單。2 2、床上準(zhǔn)備好約束帶四條，尿計(jì)量器一個(gè)。、床上準(zhǔn)備好約束帶四條，尿計(jì)量器一個(gè)。3 3、室內(nèi)溫度保持在、室內(nèi)溫度保持在18-2218-22C,C,濕度濕度50-70%50-70%。1 1除顫儀除顫儀?心電監(jiān)心電監(jiān)護(hù)儀護(hù)儀：人

3、工呼人工呼吸機(jī)吸機(jī)吸引器吸引器 先將電源接好，檢查電插座性能是否良好。a.檢查心電各導(dǎo)聯(lián)、血氧飽和度監(jiān)測導(dǎo)線及指夾、無創(chuàng)壓袖帶、溫探頭等是否備齊，性能是否良好，連接好，各種功能處于備用狀態(tài)。心電監(jiān)護(hù)儀：人工呼吸機(jī)人工呼吸機(jī)： 檢查呼吸機(jī)各管道連接是否正常，濕化瓶內(nèi)加無菌注射用水。 接上電源，連接氧源及空氣壓縮，檢查呼吸機(jī)性能是否良好。 按需要調(diào)節(jié)呼吸機(jī)各項(xiàng)參數(shù)。根據(jù)情況選用呼吸機(jī)模式，呼吸頻率16-20次/分；潮氣量6-8ml/kg；呼吸比1:1.5-2；氧濃度30-60% 濕化瓶溫度調(diào)至32-35C。呼吸機(jī) 吸引器：（1 1）備一治療盤，內(nèi)盛消毒吸痰）備一治療盤，內(nèi)盛消毒吸痰碗碗2 2個(gè)，個(gè)

4、，500mlNS500mlNS一瓶、一瓶、5Ml5Ml注射器注射器和和50mlNS50mlNS；（2 2）連接中心負(fù)壓管道，打開壓）連接中心負(fù)壓管道，打開壓力調(diào)節(jié)開關(guān)，調(diào)試壓力是否良好力調(diào)節(jié)開關(guān)，調(diào)試壓力是否良好；（3 3）準(zhǔn)備好一次性吸痰管、手套）準(zhǔn)備好一次性吸痰管、手套。 除顫儀除顫儀 移至病床前，插上電源，選擇交流電；不插交流電則選擇直流電。 操作步驟：l 觀察心電圖，確定室顫l 涂導(dǎo)電糊l 選擇能量，首次單向波200Jl 充電l 放電 電極放置位置：一個(gè)置于心尖：左乳頭外側(cè)；一個(gè)置于右鎖骨下。急救藥物和用物準(zhǔn)備：急救藥物和用物準(zhǔn)備：l 掌握急救藥物的藥物作用、常用劑量及放置位置；l 熟

5、悉急救車的物品擺放。l 常見的急救藥物氣管插管的用物準(zhǔn)備：氣管插管的用物準(zhǔn)備：l 氣管導(dǎo)管（7、7.5、8號）、導(dǎo)絲、喉鏡、牙墊、膠布、5ml注射器、手套、連接中心負(fù)壓的吸痰管、頸墊、2%丙泊酚20ml/芬太尼4ml、維庫溴銨8mg、呼吸機(jī)處于開機(jī)狀態(tài)。其他用物準(zhǔn)備其他用物準(zhǔn)備 如輸液泵、微量泵、輸液架、簡易呼吸囊、面罩、中心靜脈測壓管、除顫儀、500ml滅菌用水、亞低溫治療儀、冰毯冰帽、吸痰管、手套、吸氧管（鼻氧管和面罩吸氧管）、霧化器、金雅碘、棉簽、大剪刀等。 12接收病人接收病人入室后病情觀察及護(hù)理二、入二、入ICU后護(hù)理后護(hù)理入入ICUICU后護(hù)理后護(hù)理接收病人時(shí)的護(hù)理接收病人時(shí)的護(hù)理

6、1、由醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士和本科室護(hù)士一起協(xié)助過床，過床時(shí)注意保持各管道通暢，保護(hù)好管道防脫落，管道太多時(shí)，用膠布寫好各管道名稱并貼于管上。2、過床后按需接上呼吸機(jī)（或吸氧管）注意輔助呼吸氣體交換是否滿意，聽雙肺呼吸音。3、接上心電監(jiān)護(hù)儀，按正規(guī)操作連接好五個(gè)電極，觀察心電圖節(jié)律的快慢。4、連接好無創(chuàng)壓袖帶測量血壓，并觀察血壓情況。5、夾好血氧飽和度指夾，觀察血氧飽和度。6、接好體溫探頭，測量體溫。7、固定好各種引流管并觀察其性質(zhì)、量、顏色。保持各管道通暢，避免管道扭曲及引流瓶（袋）過高，防止飲料瓶倒流。8、接上尿計(jì)量器并固定好尿袋，觀察尿量。9、根據(jù)病情約束四肢（特別全麻未醒病人），注意約束帶

7、松緊要適宜，以免約束太緊阻止血液循環(huán)。10、醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士和本科室護(hù)士交接班，了解病人情況（手術(shù)過程、出血、輸出量、術(shù)中情況等）及用藥情況，并詳細(xì)記錄。11、了解病人皮膚情況，觀察病人末梢循環(huán)，注意保暖。12、安置好病人后，按常規(guī)抽取血標(biāo)本。入室后病情觀察及護(hù)理：入室后病情觀察及護(hù)理： 入ICU后常規(guī)每小時(shí)記錄T、P、R、BP一次，有變化隨時(shí)記錄。病情觀察及護(hù)理神經(jīng)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)各種引流管皮膚護(hù)理出入量一、神經(jīng)系統(tǒng)：一、神經(jīng)系統(tǒng)： 觀察病人的意識狀態(tài)。 觀察肢體活動，判斷有無肌肉僵硬、癱瘓。 注意觀察瞳孔大小及對光反射。二、呼吸系統(tǒng)二、呼吸系統(tǒng)： 1、使用呼吸機(jī)期間，注意保持呼吸道通

8、暢，按需吸痰，視情況至少每小時(shí)吸痰一次，吸痰時(shí)注意手法及壓力調(diào)節(jié)，并觀察痰液的性質(zhì)及量，痰液粘稠時(shí)，可用0.9%NS3-5ml/滴入氣管插管內(nèi)稀釋痰液后吸出。2、固定好氣管插管，以防脫出或移位，并測量氣管插管外露長度。3、常規(guī)口腔護(hù)理，根據(jù)血?dú)夥治霭瘁t(yī)囑調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。4、觀察肺部氣體交換是否滿意，口唇、肢端有無發(fā)紺缺氧現(xiàn)象。5、對清醒病人，觀察病人的呼吸與呼吸機(jī)是否同步，如病人煩躁不安，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，使病人呼吸與呼吸機(jī)同步。6、病人自主呼吸恢復(fù)，血?dú)夥治鰸M意，遵醫(yī)囑試停呼吸機(jī)；拔除氣管插管后，常規(guī)口腔護(hù)理，鼓勵病人深呼吸，并協(xié)助拍背咳痰。三、循環(huán)系統(tǒng)三、循環(huán)系統(tǒng)1 1、血壓監(jiān)測：常規(guī)每小

9、時(shí)監(jiān)測血壓，并記錄一次，并密切注意血、血壓監(jiān)測：常規(guī)每小時(shí)監(jiān)測血壓，并記錄一次，并密切注意血壓變化，血壓升高壓變化，血壓升高或降低時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生處理。2、心率、心律觀察：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測心率、心律的異常變化，發(fā)現(xiàn)有異常變化及時(shí)通知醫(yī)生處理，并做好搶救準(zhǔn)備工作，如除顫器及抗心律失常藥物等。3、體溫：體溫過高、過低者均應(yīng)持續(xù)監(jiān)測體溫，手術(shù)后病人常規(guī)給監(jiān)測體溫。 1）體溫過低、末梢循環(huán)差、四肢冰涼，可用熱水袋保暖。 2）體溫過高者，一般超過38.5C,，給予物理降溫（頭部冰敷、降溫毯、冰鹽水灌腸）或遵醫(yī)囑用退熱藥降溫.4、尿量觀察：留置尿管接尿計(jì)量器，應(yīng)每小時(shí)觀察并記錄尿量一次，成年人尿量應(yīng)保持

10、在1-2ml./h/kg左右，尿30ml/h時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生處理。四、各種引流管的護(hù)理：各種引流管的護(hù)理：1 1、保持各種引流管通暢、固定妥切，并密切觀察其性、保持各種引流管通暢、固定妥切，并密切觀察其性質(zhì)、顏色、量的變化，有異常及時(shí)通知醫(yī)生處理；質(zhì)、顏色、量的變化，有異常及時(shí)通知醫(yī)生處理；2 2、引流袋及時(shí)更換，要注意無菌操作，用止血鉗夾閉、引流袋及時(shí)更換，要注意無菌操作，用止血鉗夾閉；3 3、翻身時(shí)動作要輕，防止引流管脫出。、翻身時(shí)動作要輕，防止引流管脫出。五、皮膚護(hù)理：五、皮膚護(hù)理： 因入住本科室病人均為危重患者，體質(zhì)瘦弱、循環(huán)差，術(shù)后各種管道較多，以防病人躁動和自行拔管，故需用約束帶約束

11、四肢，鑒于上述情況，做好皮膚護(hù)理尤為重要，必須做到床鋪平整清潔，定時(shí)翻身按摩受壓部位，腳跟及踝部用水囊保護(hù)。六、出入量六、出入量 準(zhǔn)確記錄出入量。入量：靜脈輸液量、口服量；出量：尿量、大便、引流量、汗液1.嗜睡（somnolence）是一種輕種輕度的意識識障礙?；颊叱什±硇猿掷m(xù)續(xù)睡眠狀態(tài)狀態(tài)，經(jīng)經(jīng)刺激可喚喚醒，醒后能回答問題問題，能配合體格檢查檢查。刺激停止后又復(fù)復(fù)入睡。 2.意識識模糊（confusion）是一種較種較嗜睡更重的意識識障礙?；颊唠m雖能保持簡單簡單的精神活動動，但對對周圍圍事物的刺激判斷斷能力下降，出現(xiàn)現(xiàn)定向力障礙，常伴有錯(cuò)覺錯(cuò)覺和幻覺覺，思維維不連貫連貫。 3.昏睡（stup

12、or）是一種較嚴(yán)種較嚴(yán)重的意識識障礙。須須強(qiáng)烈刺激方能喚喚醒，但很快又人睡。醒時(shí)時(shí)回答問題問題含糊不清清或答非所問問，昏睡時(shí)隨時(shí)隨意運(yùn)動運(yùn)動明顯減顯減少或消失，但生理反射存在。 4.昏迷（coma）患者意識喪識喪失，是一種嚴(yán)種嚴(yán)重的意識識障礙。根據(jù)昏迷的程度可分為為： （1）淺淺昏迷：患者隨隨意運(yùn)動喪運(yùn)動喪失，對對周圍圍事物及聲聲、光刺激無反應(yīng)應(yīng)，對對疼痛刺激有反應(yīng)應(yīng)，但不能喚喚醒。吞吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射、瞳孔對對光反射存在，眼球能轉(zhuǎn)動轉(zhuǎn)動。 （2）中度昏迷：對對周圍圍刺激無反應(yīng)應(yīng)，防御反射、角膜反射減減弱，瞳孔對對光反射遲鈍遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動轉(zhuǎn)動。 （3）深昏迷：對對一切刺激均無反應(yīng)應(yīng)

13、，全身肌肉松弛，深淺淺反射、吞吞咽反射及咳嗽反射均消失。 5.譫譫妄（delirium）是一種種以興奮興奮性增高為為主的急性腦腦功能活動動失調(diào)狀態(tài)調(diào)狀態(tài)，其特點(diǎn)為為意識識模糊，定向力喪喪失伴有錯(cuò)覺錯(cuò)覺和幻覺覺，煩煩躁不安，言語語紊亂亂?？梢娨娪诩毙愿腥镜陌l(fā)熱發(fā)熱期、顛顛茄類類藥藥物中毒、肝性腦腦病及中樞樞神經(jīng)經(jīng)系統(tǒng)統(tǒng)疾病等。肌力分級：肌力分級：05六級六級 0 級：完全測不到肌肉收縮。 1 級：有肌肉收縮但不能產(chǎn)生動作。 2 級：可以在床上水平移動但不能抵抗重力作用肢體抬不 起來。 3 級：可抬起肢體但不能抵抗外力，4 級：可抵抗較弱的外力。5 級：正常人的肌力常用的急救藥物常用的急救藥物 1、中樞興奮藥：尼可剎米（可拉明）、洛貝林、阿托品2、升壓藥：腎上腺素、異丙腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、阿拉明