慢性縮窄性心包炎

1、慢性縮窄性心包炎疾病概述】慢性縮窄性心包炎 ( ) 是由于炎癥吸收后心包腔內(nèi)肉芽組織及疤痕形成，心包增厚、粘連、縮窄甚至鈣化，使心臟受壓， 心臟舒張功能受限，心排血量下降，靜脈系統(tǒng)淤血，造成全身血 液循環(huán)障礙。 慢性縮窄性心包炎多數(shù)由結(jié)核性心包炎所致。 由于 心臟活動(dòng)受限，明顯限制了心臟的舒張，使心臟的充盈量減少， 心室舒張壓升高，靜脈壓升高，靜脈血回流受阻，身體各臟器淤 血，心排血量下降，動(dòng)脈壓下降；心肌早期可發(fā)生廢用性萎縮， 心肌收縮力減弱，各臟器供血不足，晚期則發(fā)生心肌纖維化。治療程序】積極內(nèi)科對(duì)癥正規(guī)抗結(jié)核全身狀況差，嚴(yán)活動(dòng)性結(jié)一般情況尚積極行心包錄y術(shù)前準(zhǔn)備：補(bǔ)充蛋白補(bǔ)充能量，強(qiáng)心利

2、尿，術(shù)中先左心室流出道,再左心室，右心室流出道，右心室及上、下腔術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)測(cè)及強(qiáng)心利尿支持治療。嚴(yán)格控靜脈的順序剝離心包?！局委煼桨浮柯钥s窄性心包炎是由于心包的慢性炎癥病變所致心包增厚、粘連，甚至鈣化，由于增厚的心包束縛心臟，使心臟的舒張 和收縮受限，心功能逐漸減退，在心功能受限時(shí)，右心舒張末期 壓力增加，繼而使右心房和體靜脈壓增加，引起體靜脈淤血，使 組織內(nèi)發(fā)生水腫，出現(xiàn)肝臟腫大、腹水、胸水、下肢水腫等癥狀。左心受限制，使肺靜脈壓力增高，有時(shí)出現(xiàn)肺水腫，結(jié)核性心包周圍炎占重要地位。慢性縮窄性心包炎的診斷須結(jié)合臨床表現(xiàn)、 靜脈壓。超聲心動(dòng)圖提示心包彌漫性或局限增厚、心房擴(kuò)大、心室縮小或心功能

3、減退。胸部 X 線片、檢查發(fā)現(xiàn)心包增厚、鈣化可 以明確診斷。 慢性縮窄性心包炎內(nèi)科保守治療不可能解除縮窄增 厚的心包，所以療效差，最終因?yàn)檠h(huán)衰竭而死亡。所以，該病 一旦確診應(yīng)盡早手術(shù)治療， 以解除心臟的束縛， 而心包剝脫是最 有效的治療手段。 由于慢性縮窄性心包炎是慢性進(jìn)行性疾病， 患 者一般情況均較差， 術(shù)前應(yīng)給予充分的準(zhǔn)備， 術(shù)后給予充分的支 持治療十分重要。一）手術(shù)適應(yīng)證慢性縮窄性心包炎一經(jīng)確診應(yīng)盡早手術(shù)治療。 但如果全身狀 況差，心肺和肝腎功能嚴(yán)重受損，低蛋白血癥，需要積極進(jìn)行內(nèi) 科治療， 待病情穩(wěn)定后再行手術(shù)。 危重病例經(jīng)內(nèi)科治療仍不見改 善者可考慮行搶救性手術(shù)， 但其風(fēng)險(xiǎn)很大。

4、對(duì)伴有活動(dòng)性肺結(jié)核 或全身性結(jié)核感染者， 應(yīng)該正規(guī)抗結(jié)核治療， 待病情穩(wěn)定后再行 手術(shù)。二）術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前給予高熱量高蛋白飲食， 補(bǔ)充維生素。 積極糾正貧血與 低蛋白血癥。常規(guī)給予心肌能量合劑，以及強(qiáng)心利尿劑，必要時(shí) 給予小劑量多巴胺，注意糾正和防止水、電解質(zhì)、酸堿失衡，并 根據(jù)癥狀的緩解、尿量的多少、肝臟的回縮、腹水的消退等，隨 時(shí)調(diào)整治療方案和用藥劑量， 以使病人達(dá)到最佳的狀態(tài)， 減少或 避免手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)前12d適量抽吸胸膜腔和腹膜腔的積液， 以改善呼吸和循環(huán)功能增加麻醉耐受性。 洋地黃類藥物術(shù)前用量不宜過大，因縮窄未解除，藥物不易發(fā)揮作用，且排泄障礙，易 導(dǎo)致蓄積中毒。有結(jié)核活動(dòng)的病例正

5、規(guī)抗結(jié)核治療 612周，于 結(jié)核癥狀完全消失，體溫、血象正常后手術(shù)最佳，但對(duì)于那些在 抗結(jié)核過程中心臟壓迫癥狀進(jìn)展迅速， 則在積極抗結(jié)核治療下及 時(shí)進(jìn)行手術(shù)。三）手術(shù)治療手術(shù)剝離縮窄心包是唯一有效的方法， 因此， 縮窄性心包炎 的診斷一經(jīng)明確， 即應(yīng)采取外科手術(shù)治療。 以前有采用左側(cè)前外 側(cè)第四肋間切口， 該切口對(duì)左室、 左房室溝及肺動(dòng)脈根部有良好 的顯露， 該處心包剝離較徹底， 但對(duì)右房室面及腔靜脈開口剝離 困難，因此對(duì)該處心包增厚縮窄者，手術(shù)效果受到影響。理論上 心包剝離范圍要求切除兩側(cè)至膈神經(jīng)后、 上至主、 肺動(dòng)脈心包反 折處、下至心包膈面增厚心包， 并完全松解左右房室溝及上下腔 靜脈開

6、口的縮窄環(huán)。 現(xiàn)多數(shù)采用胸骨正中切口， 基本上能達(dá)到上 述心包剝離要求。術(shù)中對(duì)心肌病變輕、粘連松者，心包切除范圍 適當(dāng)擴(kuò)大。對(duì)有心肌萎縮變性嚴(yán)重、心肌功能差，心包剝離要注 意適度。 對(duì)心包鈣化嚴(yán)重與心肌粘連緊密剝離困難者， 可以殘留 部分心包。尤其在上下腔靜脈、肺動(dòng)脈入口處形成縮窄環(huán)者，對(duì) 縮窄環(huán)剝離要謹(jǐn)慎， 因?yàn)榇颂幮募〗M織薄弱， 剝離時(shí)容易造成心 肌撕裂，出現(xiàn)大出血。 對(duì)鈣化嵌入心肌的小的鈣化灶， 可以曠置， 對(duì)粘連嚴(yán)重、剝離確實(shí)困難的區(qū)域，可作“井”字切開，此方法 并不影響療效。術(shù)中對(duì)中心靜脈壓的測(cè)定非常重要。 若術(shù)中上、 下腔靜脈壓 下降滿意， 可說明心包切除松解范圍已適合， 反之需繼

7、續(xù)擴(kuò)大心包剝脫范圍，以中心靜脈壓121420為準(zhǔn)。如中心靜脈壓不再 隨心包的切除范圍擴(kuò)大而繼續(xù)下降，則應(yīng)考慮心肌萎縮變性嚴(yán) 重，心肌功能差，要停止心包剝離。同時(shí)術(shù)中與麻醉醫(yī)師良好配 合，合理應(yīng)用正性肌力藥物及利尿劑。四）術(shù)后處理1常規(guī)監(jiān)測(cè)心率、心電圖、血壓、中心靜脈壓和尿量等。2常規(guī)應(yīng)用洋地黃或多巴胺、多巴酚丁胺。給予適當(dāng)?shù)膹?qiáng) 心支持，防止急性肺水腫發(fā)生。 同時(shí)可給予米力農(nóng)改善心臟功能。3嚴(yán)格控制輸液量和速度術(shù)后第 1 天出量多于入量，輸 液以補(bǔ)充膠體液為主，不輸或少輸晶體液。輸液量嚴(yán)格控制，使 病人處于輕度脫水狀態(tài)。4維持水電解質(zhì)平衡縮窄性心包炎病人由于長(zhǎng)時(shí)間大劑 量使用利尿劑，術(shù)后常出現(xiàn)電

8、解質(zhì)紊亂，尤其是低鉀血癥，對(duì)于一些嚴(yán)重低鉀血癥病人，可在心電監(jiān)護(hù)下以3%030%0高濃度鉀 溶液緩慢滴入。 維持血鉀在 4.0 以上可明顯減少室性心律失常的 發(fā)生。5防止嚴(yán)重心率失常發(fā)生嚴(yán)重心律失常多與缺氧、電解 質(zhì)紊亂、手術(shù)創(chuàng)傷、傷口疼痛有關(guān)，應(yīng)根據(jù)原因予以糾正。6保證氧供 保持呼吸道通暢與良好的氣體交換，防止低 氧血癥。必要時(shí)可延遲氣管插管拔管。7術(shù)后支持治療 積極糾正貧血與低蛋白血癥。8保護(hù)肝腎功能 由于長(zhǎng)期體靜脈壓增加 , 引起肝腎功能受 損，術(shù)后易出現(xiàn)加重的過程，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)及對(duì)應(yīng)治療。9對(duì)于結(jié)核性心包炎應(yīng)該繼續(xù)抗癆治療。療效觀察與隨訪】慢性縮窄性心包炎內(nèi)科保守治療不可能解除縮窄增厚的

9、心 包，所以療效差，最終因?yàn)檠h(huán)衰竭而死亡。所以，該病一旦確 診應(yīng)盡早手術(shù)治療， 以解除心臟的束縛， 而心包剝脫是最有效的 治療手段。心包切除術(shù)后， 近期與遠(yuǎn)期療效均佳， 但如果病程長(zhǎng)， 心肌嚴(yán)重?fù)p傷或伴有心肌病變 （心肌炎癥、 纖維化與瘢痕化等） ， 心肌萎縮者， 則預(yù)后較差。 主要死亡原因?yàn)榈托呐啪C合征、 感染、 出血、心律失常、呼吸衰竭等。指南解析】慢性縮窄性心包炎診斷須結(jié)合臨床表現(xiàn)， 周圍靜脈壓高， 超 聲心動(dòng)圖提示心包彌漫性或局限增厚， 心房擴(kuò)大， 心室縮小或心 功能減退，胸部X線片、檢查發(fā)現(xiàn)心包增厚，鈣化可以明確診斷。當(dāng)全身情況較差時(shí)，應(yīng)先進(jìn)行內(nèi)科治療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，經(jīng)口服或靜 脈給予補(bǔ)充蛋白質(zhì)、維生素，輸血或血漿。結(jié)核性病人應(yīng)先給予 抗結(jié)核治療，適當(dāng)應(yīng)用利