冠心病病人非心臟手術(shù)麻醉

1、冠心病病人非心臟手術(shù)麻醉冠心病（，）患者行非心臟手術(shù)人數(shù)愈來愈多，手術(shù)種類愈來愈廣，此類麻醉有時 比心臟手術(shù)麻醉更難處理，圍術(shù)期心臟事件的發(fā)生率增加。因此麻醉醫(yī)生應(yīng)了解病 人心臟病的嚴重程度及手術(shù)和麻醉對心血管系統(tǒng)的影響，在麻醉前做出全面評估， 選擇合適的麻醉方法，進行適當?shù)穆樽砉芾?。一、冠心病病理生理心肌缺血是由于心肌氧供需失衡。安靜狀態(tài)下心肌組織對冠脈血流的氧攝取率 即接近最大值，當心肌氧耗加大時，主要靠增加冠脈血流來增加心肌供氧。正常冠 脈擴張時通過增加冠脈血流可使心肌供氧增加 45倍。如冠脈發(fā)生病變，無論是動 力性冠脈痙攣還是解剖性冠脈狹窄，均會影響應(yīng)激狀態(tài)下的冠脈血流增加這一代償 機

2、制。氧供需失衡則出現(xiàn)心肌缺血。影響心肌氧供需平衡的主要因素見表1。表1影響心肌氧供需平衡的主要因素降低氧供因素增加氧需因素降低冠脈血流降低冠脈血氧 含量心動過速 舒張壓降低 冠脈痙攣 貧血 動脈低血氧 氧離曲線左移交感張力增加心動過速收縮壓升高心縮力增強圍術(shù)期心臟事件主要包括術(shù)中和術(shù)后發(fā)生的心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、充血性心 衰和心律失常1-2。其原因可能是冠狀動脈硬化患者的冠脈循環(huán)的最大儲備降低， 當手術(shù)的創(chuàng)傷使心臟負荷加重時，冠脈循環(huán)不能相應(yīng)提高血流量，則會產(chǎn)生相對的 心肌缺血。同時，圍手術(shù)期間交感神經(jīng)狀態(tài)，使患者的心率加快；術(shù)中大出血、術(shù) 中和術(shù)后的大量補液及術(shù)后感染等進一步加重心臟負荷

3、，使心肌耗氧量增加，加重 心肌缺血。二、冠心病危險因素評估（一）臨床評估 雖然目前普遍采用的是計分法。但對患者重要的臨床評估有： 急性充血性心力衰竭（）：病人存在常是圍術(shù)期最危險的因素。 心肌梗塞至手術(shù)的時間：既往認為近期心肌梗塞尤其是 36個月內(nèi)發(fā)生心肌梗塞 其圍術(shù)期的危險性很大，但近期資料認為應(yīng)將急性心肌梗塞 30天作為急性期，在6 8周之內(nèi)行手術(shù)其危險性增加3-4。 不穩(wěn)定性心絞痛：不穩(wěn)定性心絞痛者圍術(shù)期心肌梗塞的發(fā)生率為28%其心臟相關(guān)死亡率增加34倍。對這些病人延期手術(shù)和進一步的內(nèi)科治療是有益的。對慢性穩(wěn)定性心絞痛，運動負荷試驗是評價危險性的良好方法。病人如在輕度活動后就發(fā) 生胸痛和

4、氣急則提示其圍術(shù)期發(fā)生心肌缺血和左心功能不全的危險性較高。麻醉難 度和手術(shù)風險大。 糖尿病：糖尿病病人無癥狀性心肌缺血和無癥狀性心肌梗塞的發(fā)生率較高，尤其 是自主神經(jīng)功能障礙者其無癥狀性心血管疾病的發(fā)生率更高，此類病人術(shù)前應(yīng)作進 一步心血管檢查。 高血壓：是、心衰、腦卒中的高危因素。高血壓病人術(shù)中易發(fā)生血壓波動和心臟缺 血，圍術(shù)期心肌梗塞危險超過無高血壓病人。術(shù)前抗高血壓治療能否減少圍術(shù)期心 肌梗塞尚無明確結(jié)論，但高血壓本身并非心臟并發(fā)癥的主要促發(fā)因素。 冠脈造影：證實為左主干病變或三支及三支以上冠脈狹窄超過 70%病人，即使無 心肌梗塞病史，發(fā)生術(shù)后心肌梗塞的危險性亦超過 65%但如非心臟手

5、術(shù)前接受過 冠脈搭橋術(shù)或血管成形術(shù)，則圍術(shù)期心肌梗塞發(fā)生率仍可降到 1%以下。（二）外科手術(shù)對心血管風險的影響胸部和上腹部手術(shù)圍術(shù)期心臟并發(fā)癥為其他手術(shù)的23倍。大血管手術(shù)圍術(shù)期心梗，心衰和心臟死亡危險性更高，而眼科手術(shù) 的圍術(shù)期心肌梗塞發(fā)生率接近零。麻醉和手術(shù)時間長短也影響心臟并發(fā)癥。等3-4總結(jié)如下： 高風險手術(shù)（發(fā)生率5%）:急癥大手術(shù)、主動脈及大血管手術(shù)、長時間手術(shù)（ 3h）、 大量失液失血手術(shù)； 中風險手術(shù)（發(fā)生率5%）:頭頸部手術(shù)、腹腔和胸腔手術(shù)、大關(guān)節(jié)置換手術(shù)、前列 腺手術(shù)； 低風險手術(shù)（發(fā)生率1%）:內(nèi)腔鏡手術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)、乳腺手術(shù)、體表手術(shù)。 病人接受非心臟手術(shù)時的主要危險因

6、素詳見表 2。表2病人術(shù)前主要危險因素1、不穩(wěn)定心絞痛2、36個月內(nèi)急性心肌梗塞3、充血性心衰4、頑固性室性心率失常5、35%左主干或多支冠脈狹窄&心臟擴大7、休息狀態(tài)缺血表現(xiàn)8、中重度高血壓（180）9、急癥手術(shù)10、胸腔或上腹部手術(shù)三、術(shù)前準備（一）了解病史仔細詢問以下病史： 心肌梗塞史：部分病人急性心肌梗塞發(fā)作期自覺癥狀不明顯或誤診為其他疾病， 只是到術(shù)前查體時才發(fā)現(xiàn)曾患心肌梗塞，對手術(shù)危險性和預(yù)后的影響與有癥狀心肌 梗塞相同。 心絞痛史：典型心絞痛病史是診斷的重要依據(jù)，應(yīng)了解發(fā)作類型。穩(wěn)定性心絞痛 要了解引發(fā)心絞痛的活動強度，發(fā)作前的、水平，以及終止心絞痛的有效方法，為 術(shù)中調(diào)

7、控循環(huán)及處理心肌缺血發(fā)作提供參考。不穩(wěn)定或休息狀態(tài)心絞痛提示病情較 重，圍術(shù)期心臟并發(fā)癥危險性明顯增加。 術(shù)前心功能：容易疲勞，以前可順利完成的體力活動現(xiàn)難以勝任提示心功能減退。端坐呼吸和發(fā)作性呼吸困難強烈提示心功能不全。 運動耐受力：運動耐力不足是圍術(shù)期危險的重要決定因素之一。良好的運動耐力，如病人可步行12,或快速上三樓而無氣短胸悶提示存在嚴重冠心病的可能性很小，相反如稍一活動即覺呼吸困難伴胸痛強烈提示存在嚴重冠心病。冠狀動脈病變 越重，圍術(shù)期危險性越大。運動耐力差病人常需進一步檢查治療。（二）體檢病人應(yīng)根據(jù)需要進行下列檢查： 胸部X線：病人出現(xiàn)心臟擴大表明存在一定程度心功能不全。有報道胸

8、部X線表現(xiàn)心臟擴大的病人70%射寸血分數(shù)小于0.40，易發(fā)圍術(shù)期心臟并發(fā)癥。 心電圖：病人安靜狀態(tài)約4070%病人有異常。表現(xiàn)為變化（6590%、1020%、 病理性0波（0.58%。圍術(shù)期心臟并發(fā)癥常與術(shù)前缺血和心室內(nèi)傳導缺陷并存，但其予測價值無定論。術(shù)前了解病人缺血最明顯的導聯(lián)術(shù)中重點監(jiān)測，可及時發(fā)現(xiàn)變 化，迅速處理。術(shù)前未發(fā)現(xiàn)異常的病人并非無麻醉危險。動態(tài)心電圖監(jiān)測（）發(fā)現(xiàn) 18%病人非心臟手術(shù)術(shù)前有頻繁缺血發(fā)作，許多發(fā)作（>75%無臨床癥狀。但術(shù)前 有缺血發(fā)作組術(shù)后心臟意外發(fā)生率比無缺血發(fā)作組顯著增加1-3。 運動試驗：有助于評價疾病的嚴重性。運動試驗提供的最高峰值心率和峰值運動

9、 耐量，可作為術(shù)中對麻醉手術(shù)應(yīng)激耐受能力的參考。 超聲心動圖：通過測定心腔收縮和舒張末期容積可計算出射血分數(shù)，并能檢出室 壁運動異常及心臟瓣膜功能狀態(tài)。 放射核素檢查：掃描可檢測射血分數(shù)及有無室壁運動異常。對予測病人圍術(shù)期心 臟危險敏感性較高。 心導管及造影：可測得、左室造影可發(fā)現(xiàn)心室低動力區(qū)及矛盾運動。冠脈造影 可提供最直接可信的嚴重程度評估。左主干狹窄麻醉危險性最大，對誘導期心動過 速和低血壓極敏感，一旦心肌缺血易發(fā)猝死，且復(fù)蘇困難。其他嚴重多支病變麻醉 危險性也較大。（三）術(shù)前用藥1.冠心病治療用藥：冠心病人多長期接受內(nèi)科治療，應(yīng)了解術(shù)前用藥情況并考慮其對麻醉手術(shù)的影響。對術(shù)前經(jīng)內(nèi)科會診

10、調(diào)整后、治療效果良好的高血壓或冠心 病病人，其B受體阻滯藥、2+通道阻滯藥及硝酸鹽類藥物應(yīng)持續(xù)應(yīng)用至術(shù)日，避免 因撤藥引起心動過速、異常高血壓及冠狀動脈痙攣，但應(yīng)注意這些藥物與全麻藥的 協(xié)同作用引起的嚴重低血壓5-6。術(shù)前服用洋地黃者應(yīng)詳細了解用藥情況及血鉀情 況，尤其是應(yīng)用利尿藥病人。洋地黃用藥期間低血鉀易發(fā)多源室早和室上速，影響 心功能。有近期心肌梗死或缺血嚴重者可于術(shù)前35d每天給以增加心肌的能量貯備。以備麻醉手術(shù)中的應(yīng)激需要。抗凝藥的影響：常規(guī)治療包括阿司匹林類血小板抑制劑，該藥影響凝血但不延長、，一般對麻醉處理無大影響。但應(yīng)用雙香豆素病人術(shù)前應(yīng)減量停藥至恢復(fù)到接近正常 水平，術(shù)后23

11、天無臨床出血后恢復(fù)用藥。停藥期間間斷應(yīng)用小量肝素可預(yù)防栓塞 并發(fā)癥。介人治療的影響：近期經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù) （）可增加出血和在狹窄，抗凝和抗血小 板增加出血危險。4周內(nèi)行的患者禁行擇期手術(shù)，手術(shù)前預(yù)防性的并不能改善心臟 患者非心臟手術(shù)的預(yù)后。但有文獻報道，或冠狀動脈分流移植術(shù)（）可降低非心臟手 術(shù)后心肌梗死率和病死率顯著降低7。2.麻醉前用藥：術(shù)前緊張通過交感興奮增加心肌耗氧量，因此病人適當?shù)男g(shù)前用藥很有必要。對心功能正常病人應(yīng)用嗎啡510東莨菪堿0.3（或長托寧0.5）可提供良好的鎮(zhèn)靜遺忘作用，緊張者可加用安定類藥。心功能欠佳病人術(shù)前藥宜減量 慎用。通過與病人融洽的術(shù)前交流，亦可減輕其焦慮。

12、理想的麻醉前用藥應(yīng)使入手 術(shù)室呈嗜睡狀態(tài)，無焦慮、緊張、表情淡漠、對周圍漠不關(guān)心。心率<70次，血壓較在病房時低510%無胸痛、胸悶等心血管癥狀8。必要時投以適量的B受體阻 滯劑及鈣通道阻斷藥。四、麻醉方法與術(shù)中管理（一）麻醉選擇對心功能尚好，精神類型穩(wěn)定而且手術(shù)范圍較局限的病人可選用椎管內(nèi)麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉。術(shù)中應(yīng)提供良好的鎮(zhèn)痛及適當鎮(zhèn)靜，避免不良刺激。 椎管內(nèi)麻醉具有生理擾亂小，發(fā)生高血壓少，術(shù)后可保留導管鎮(zhèn)痛及減少深靜脈血 栓形成等優(yōu)點。缺點是血壓可控性差，麻醉平面高時抑制呼吸，不能完全阻斷牽拉 反應(yīng)及有鎮(zhèn)痛不全可能。腰麻和硬膜外麻醉可因交感神經(jīng)阻滯而出現(xiàn)低血壓，如處 理不當可增加

13、圍術(shù)期心肌缺血的危險。因此，在選擇腰麻和硬膜外時應(yīng)仔細監(jiān)測血 流動力學的變化，尤其是高危病人，應(yīng)及時補充血容量，必要時用苯腎上腺素治療 低血壓，用艾司洛爾對抗反射性心動過速。上腹部以上手術(shù)、估計術(shù)中血容量有較 大波動以及心功能差或極度緊張病人宜用全身麻醉。根據(jù)病人具體情況選擇適宜麻 醉方法和藥物。對胸科手術(shù)和腹部手術(shù)，硬膜外麻醉復(fù)合全麻對病人效果滿意。有報道胸段硬 膜外阻滯可使冠狀動脈阻力下降 2025%血流量增加18%，明顯改善冠脈血流。比 單純?nèi)榻档托难懿∪朔切呐K手術(shù)后心血管意外的發(fā)生9-10。具有應(yīng)激反應(yīng)輕，血壓心率平穩(wěn)，術(shù)后清醒快，蘇醒期鎮(zhèn)痛好。麻醉前低血容量所致的前負荷降低， 在

14、全麻后可致明顯的低血壓。長時間術(shù)中低血壓可增加圍術(shù)期心臟意外的危險性。 應(yīng)注意硬膜外用藥濃度和用量，避免麻醉誘導期低血壓?？鼓委煵∪藨?yīng)掌握硬膜 外麻醉適應(yīng)癥。（二）麻醉監(jiān)測良好的監(jiān)測可早期發(fā)現(xiàn)病情改變，早期處理。除常規(guī)監(jiān)測外，病人還應(yīng)注重： ：所有病人應(yīng)常規(guī)監(jiān)測胸前導聯(lián)，或選取術(shù)前缺血表現(xiàn)最明顯的導聯(lián)監(jiān)測。 直接動脈測壓：可連續(xù)觀察血壓情況，及時發(fā)現(xiàn)變化迅速作出處理。 放置中心靜脈導管：便于術(shù)中監(jiān)測及緊急情況下提供給藥途徑。（三）麻醉誘導與維持麻醉誘導及維持力求平穩(wěn)。尋求對每個病人最適的血流動力學管理目標。一般病人全麻誘導可選用小量咪唑安定、依托咪酯、異丙酚、芬 太尼或舒芬太尼、維庫溴銨，注

15、意控制注藥速度和用量，防止出現(xiàn)意外血壓下降。淺麻醉下插管容易引發(fā)高血壓，心動過速和心律失常。插管前加用表面麻醉或應(yīng)用 小量艾司洛爾有預(yù)防作用。誘導后應(yīng)激反應(yīng)過后常有一血壓下降相，在術(shù)前血容量 不足病人更易發(fā)生。宜隨時調(diào)節(jié)麻醉深度并適當加快補液。用異丙酚、芬太尼或瑞 分太尼、維庫溴銨或吸入維持麻醉。淺麻醉下手術(shù)刺激可使血壓升高心率加快，調(diào)節(jié)麻醉深度、充分鎮(zhèn)痛下仍不能 控制血壓時考慮輸注硝酸甘油，開始速度 10卩，慢慢調(diào)節(jié)。因病人對血管活性藥物 比較敏感，手術(shù)刺激強度也經(jīng)常改變，血管擴張藥劑量也應(yīng)隨時調(diào)節(jié)。術(shù)中根據(jù)手 術(shù)失血、失液情況及時補充有效循環(huán)血量，防止因有效血容量不足所致的低血壓。（四）術(shù)

16、中管理 注意保溫：圍術(shù)期體溫過低可增加嚴重心臟事件的危險圍術(shù)期應(yīng) 積極保溫使核心溫度35.5oC.。適宜的血細胞比容（）：283可增加心臟患者圍術(shù)期 心肌缺血和心臟事件的發(fā)生率。使達 28%控制血糖：圍術(shù)期應(yīng)對血糖進行積極的 控制，必要時輸注胰島素。血糖應(yīng)維持在 4.4-7.0，糖尿病患者術(shù)前不宜超過11。 注意特殊操作對心臟的影響：如壓迫眼球、頸動脈、膽囊、前列腺、牽拉膽囊等。五、術(shù)后處理心臟病人術(shù)后心肌缺血發(fā)生率占 40-70%多發(fā)生術(shù)后13d且多為無癥狀心肌缺血 應(yīng)選擇相關(guān)導聯(lián)進行連續(xù)的心電監(jiān)測。心肌梗死的排除要結(jié)合心肌酶譜的監(jiān)測，其 中肌鈣蛋白I或T是最為敏感和特異的指標。維持血壓心率

17、穩(wěn)定，防止血壓過高、過低。補液要適量，禁止濫用止血藥。積極進行術(shù)后鎮(zhèn)痛。有效、完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛可減輕心肌氧耗，有利于早期活動，減少血栓所致的心血管意外11。六、圍術(shù)期心肌缺血病人非心臟手術(shù)麻醉管理，關(guān)鍵在于預(yù)防圍術(shù)期心肌缺血，有證據(jù)表明圍術(shù)期心肌 缺血會增加術(shù)后心肌梗塞發(fā)生率，而術(shù)后早期處理不當造成的心肌缺血發(fā)作也直接 影響手術(shù)預(yù)后。圍術(shù)期心肌缺血的特點是多數(shù)為無癥狀性心肌缺血。術(shù)中引起缺血發(fā)作的血流動力學變化首推心動過速。心動過速不僅增加心肌氧耗， 而且明顯減少氧供。圍術(shù)期心動過速的原因很多，包括淺麻醉、氣管內(nèi)插管、低血 容量、發(fā)燒、貧血、充血性心衰和術(shù)后疼痛。心動過速引起心肌損傷是時間依賴性

18、 的，持續(xù)時間越長損傷程度越重，因此及時減慢心率至關(guān)重要。室上性心動過速可 用艾司洛爾、異博定糾正。心動過速和低血壓并存對心肌供血威脅極大，前者縮短冠脈灌注時間，后者降低灌注壓力。二者并存常在低血容量狀態(tài)下發(fā)生，而低血容量狀態(tài)很難即刻糾正， 一旦發(fā)生心肌缺血，積極恢復(fù)血容量的同時應(yīng)用苯腎上腺素類藥物提升血壓保證冠 脈灌注，血壓升高時還可通過壓力感受器反射性減慢心率。高血壓增加心肌氧耗，對病人也是誘發(fā)心肌缺血發(fā)作的危險因素，與心動過速 并存時危害更大。高血壓能否直接誘發(fā)心肌缺血發(fā)作意見尚不統(tǒng)一，但有報告表明 術(shù)中約59%心肌缺血發(fā)作前曾有急性血壓升高。 醫(yī)源性高血容量也能引起心肌缺血。 液體過負荷增加，室壁張力增加和升高增加心肌耗氧量，如冠狀血管不能增加血流 以應(yīng)對就會發(fā)生心肌缺氧。對圍