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文檔簡介

1、新沂市中醫(yī)醫(yī)院新技術新工程試行版申 請 表工程名稱申請者申報科室申請日期新沂市中醫(yī)醫(yī)院2021 版填表說明1、請在醫(yī)院網(wǎng)站“通知公告欄目或 OA系統(tǒng)下載2021年度新技術、 新工程申請表,并用小四號宋體填寫；2、請將電子表格填好打印以紙質版的形式上報,醫(yī)療、醫(yī)技、治理 材料請交至科教科,護理交至護理部.科主任、護士長簽字,蓋章 3、開展新技術新工程是醫(yī)院可持續(xù)開展的重要建設內容,但新技術 新工程的開展需嚴格執(zhí)行準入制度,并遵循倫理原那么,并具有實用、 有效、平安、先進等技術特點.4、院內凡申請新技術臨床試用的科室,均應填報本表.5、申請科室應如實填寫,不夠可另附頁.6、本表一式二份,一份由科教

2、科留存,一份由申請科室留存.7、填寫本表,如涉及倫理問題,即視為申請者已提請本院醫(yī)學倫理 委員會針對所申請工程進行倫理審查和評議,可不再另行提交申請 表.8、工程審批過程包括填寫申請表、專家預審、醫(yī)療技術治理或 /和醫(yī) 學倫理委員會討論,表格填寫如存在字跡潦草、內容不完整等,視為 廢表,將不予預審和討論.9、凡未履行準入并填寫該申請書的新技術新工程,不得參與醫(yī)院年 度新技術新工程成果獎勵的申報.10、本申請書及其審批結果,是申請工程完成后進行成果申請、鑒定 的重要根本支持依據(jù).新沂市中醫(yī)醫(yī)院新技術、新工程申請表科室工程負責人：本技術工程的性質說明以表示自主創(chuàng)新研究改進口臨床推廣口技木水平以表示

3、：國際 國內口市內口院內口目前此工程國內外開展現(xiàn)狀:此工程的臨床意義及適應癥、禁忌癥:可行性報告具體技術路線、操作標準和操作規(guī)程療效判定標準、評價方法:我院現(xiàn)有設備及人員配備、技術支撐條件:對此工程的社會效益、經(jīng)濟效益的科學預測:可預見風險及應急預案：科室討論意見：科主任護士長簽名：年月日醫(yī)務科審核意見：簽名：年月日醫(yī)院技術治理委員會審核意見：簽名：年月日醫(yī)院倫理委員會審核意見：簽名：年月日字數(shù)不限,可附頁新技術、新工程人員資質情況表1、工程負責人姓名性別出生年月學歷、學位職稱職務專 業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專職口兼職口聯(lián)系 何時何地開始從事本工程的專業(yè)工作函本工程專業(yè)培訓、進修時間、地點、開展例數(shù)、參與例數(shù)：專業(yè)工作簡述含主要科技成就：2、工程主要人員D姓名性別出生年月學歷、學位職稱職務專 業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專職口兼職口聯(lián)系 何時何地開始

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