腦梗塞急性期靜脈溶栓治療

1、腦梗塞急性期靜脈溶栓治療作者: 日期:腦梗塞急性期靜脈溶栓治療一：技術(shù)原理溶栓治療是目前最重要的恢復(fù)血流措施之一，重組組織型纖溶酶原激活劑(r t- P A)和尿激酶(U K)是我國目前使用的主要溶栓藥，通過溶栓使閉塞的動(dòng)脈恢復(fù)血液供應(yīng)，挽救缺血半暗帶的腦組織，防止發(fā)生不可逆的損傷。目前認(rèn)為有效搶救半暗帶組織的時(shí)間窗為 4.5 h內(nèi)或6 h內(nèi)。由于急性缺血性腦卒中治療時(shí)間窗窄，及時(shí)評(píng)估病清和做出診斷至關(guān)重要，醫(yī)院應(yīng)建立腦卒中診治快速通道，盡可能優(yōu)先處理和收治腦卒中患者。表1是美國指南關(guān)于急診室處理時(shí)間期望達(dá)到的目標(biāo)國內(nèi)可作為今后努力方向的參考。表1美國指南急診室處理時(shí)間目標(biāo)行動(dòng)時(shí)1司到院至急診

2、醫(yī)師接診<(mill到1院至卒中團(tuán)隊(duì)接診C 1?min到院至初始CT檢查<25ruin到院至CT判讀inin到院至應(yīng)用靜脈溶栓藥物<60niiii到院至入住卒中單元h1. 腦梗塞診斷(1 )急性起病；(2) 局灶神經(jīng)功能缺損(一側(cè)面部或肢體無力或麻木，語言障礙等)，少數(shù)為全面神經(jīng)功 能缺損；病灶時(shí)),或持續(xù)24 h 以(3) 癥狀或體征持續(xù)時(shí)間不限 (當(dāng)影像學(xué)顯示有責(zé)任缺血性 上(當(dāng)缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶時(shí))；(4) 排除非血管性病因；(5) 腦 C T/MRI 排除腦出血。2 .現(xiàn)有證據(jù)研3 h內(nèi)兩組病死3 4.5 h已有多個(gè)臨床試驗(yàn)對(duì)急性缺血性腦卒中rt- PA靜脈溶栓療效和

3、安全性進(jìn)行了評(píng)價(jià)。究的治療時(shí)間窗包括發(fā)病后3 h內(nèi)、3 4.5 h及6 h內(nèi)。N I NDS試驗(yàn)提示rt-PA靜脈溶栓組3個(gè)月完全或接近完全神經(jīng)功能恢復(fù)者顯著高于安慰劑組，率相似，癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率治療組高于對(duì)照組；ECASS III試驗(yàn)提示發(fā)病后靜脈使用rt- P A仍然有效。201 2年發(fā)表的I ST 3試驗(yàn)提示發(fā)病 6 h內(nèi)靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中可能 是安全有效的，8 0歲以上患者發(fā)病 3 h內(nèi)溶栓的療效和安全性與8 0歲以下患者相似，但 8 0 歲以上患者發(fā)病36 h溶栓的療效欠佳。最新發(fā)表的包括I S T- 3 試驗(yàn)的蕓萃分析表明，發(fā)病 6h內(nèi)靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中是安

4、全有效的，其中發(fā)病3 h內(nèi)r t-P A治療的患者獲益最大。3 指南推薦急性缺血性腦卒中發(fā)病后3 h內(nèi)（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）和34. 5 h（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予r t -PA溶栓治療。rt- PA的使用方法為：0.9mg/k g （最大劑量為9 0 m g ）靜脈滴注，維持1個(gè)小時(shí)，其中10%在1分鐘內(nèi)靜脈推注，用藥期間及用藥2 4h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（I級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù)）。二、適應(yīng)癥及禁忌癥最新靜脈溶栓的適應(yīng)證（3h內(nèi)）1.有神經(jīng)功能缺損癥狀的急性腦梗死2 .發(fā)病3 h以內(nèi)3 .年齡18歲或以上4 .簽署知情同意書靜脈溶栓-禁忌證（3 h

5、內(nèi)）1.近3個(gè)月內(nèi)有較重的頭顱外傷或腦梗死2 .可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血3. 近7天內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺4 .既往有顱內(nèi)出血史5.有顱內(nèi)腫瘤，動(dòng)靜脈畸形，動(dòng)脈瘤6.近期顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)7 .血壓過高：（收縮壓180mmHg 或舒張壓OOmmHg）8 .活動(dòng)性內(nèi)出血9.急性出血傾向，包括血小板計(jì)數(shù)低于1 0 0*109/L或其他情況1 0.48小時(shí)內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍上限）11 .已口服抗凝者，IN R >1.7或PT> 15秒1 2 .目前正常使用凝血酶抑制劑或 X a因子抑制劑，各種敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查異常（AP TT,IN R,血小板數(shù)，EC T, TT或恰

6、當(dāng)?shù)腦a活性測(cè)定等）1 3.血糖 <2.7 mmo l/L14.CT提示多腦葉梗死（低密度影>1/3大腦半球）靜脈溶栓-相對(duì)禁忌證（3h）下列情況需謹(jǐn)慎考慮和權(quán)衡溶栓的風(fēng)險(xiǎn)與獲益:（即雖然存在一項(xiàng)或多項(xiàng)相對(duì)禁忌證，但并非絕對(duì)不能溶栓1.輕型卒中或癥狀快速改善的卒中2 .妊娠3.癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害癥狀4. 近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)或有嚴(yán)重外傷5. 近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血6. 近3個(gè)月內(nèi)有心肌梗死病史靜脈溶栓的適應(yīng)證（34 . 5 h）1 .有神經(jīng)功能缺損癥狀的急性腦梗死2 .發(fā)病34.5 h3 年齡1 8歲或以上4.簽署知情同意書靜脈溶栓-補(bǔ)充相對(duì)禁忌證（34 .

7、5 h）1 .年齡> 8 0歲2 .嚴(yán)重腦梗死，N IHSS>253.糖尿病+缺血性卒中史4 .其他同3小時(shí)內(nèi)三、操作流程1、2、初步確認(rèn)為缺血性腦卒中，急診頭顱CT未見出血溶栓適應(yīng)癥、禁忌癥表格填寫，如患者家屬有溶栓醫(yī)院，通知護(hù)理人員準(zhǔn)備溶栓，啟動(dòng)溶栓流程完善血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血凝分析、心電圖的檢查，進(jìn)行HSS評(píng)分，監(jiān)護(hù)4、治療藥物5、6、壓在187、向家屬交代病情，告知患者及家屬讓其了解溶栓治療是目前唯一有效的急性期，簽署靜脈溶栓治療知情同意書；若拒絕，簽署拒絕協(xié)議根據(jù)患者體重計(jì)算阿替普酶的劑量，按照0.9m g /Kg計(jì)算核對(duì)患者所有檢查及化驗(yàn)報(bào)告，確認(rèn)血壓、血糖

8、是否適合溶栓,溶栓前后維持血 0/1 0 5 mm Hg;血糖控制在 8mm o l/L左右rt-P A的使用方法為：0 .9mg/k g （最大劑量為90mg）靜脈滴注，維持1個(gè)小時(shí),其中10%在1分鐘內(nèi)靜脈推注溶栓前后注意監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能（NI H SS評(píng)分）四、并發(fā)癥及處理rt- PA輸注過程中注意事項(xiàng)。出現(xiàn)下列情況，停止輸注。1、過敏反應(yīng)：顯著的低血壓、舌源性腫脹。2、 神經(jīng)功能惡化：意識(shí)水平下降（GCS眼運(yùn)動(dòng)項(xiàng)評(píng)分下降2分），病情加重（NIHSS評(píng)分增加 4分）3、血壓大于185/1 1 0mm Hg持續(xù)存在或伴神經(jīng)功能惡化4、嚴(yán)重的全身出血：胃腸道或腹腔內(nèi)出血。（1）過敏反應(yīng)處理a、停

9、rt PA ;b、停ACEI / A RE; c、高流量吸氧;d、根據(jù)情況應(yīng)用抗組胺藥：撲爾敏口服； 異丙嗪肌注；糖皮質(zhì)激素靜推；腎上腺素靜推（2）出血（尤其是腦出血）處理溶栓后出血以腦出血最為嚴(yán)重，也是溶栓治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥。a、 腦出血的識(shí)別：1）、神經(jīng)功能惡化 ；2 ）、新發(fā)頭痛；3）、惡心、嘔吐;4 ）、血壓急 性升高；5）、癲癇發(fā)作。b、 出血的處理原則：1）靜脈或動(dòng)脈穿刺點(diǎn)出血：壓迫止血；2）血壓升高，顱內(nèi)出血；血壓 降低，胃腸道出血；輸血，凝血功能檢查，神經(jīng)外科會(huì)診，纖溶狀態(tài)獲得糾正后才應(yīng)考慮外科治療。3）癥狀性I C H請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診，CT隨診，神經(jīng)外科手術(shù)必須在凝血障礙糾正后

10、 進(jìn)行,否則按原發(fā)性IC H處置。（3）再灌注損傷閉塞的腦血管經(jīng)溶栓治療再通后形成腦缺血的再灌注損傷，是溶栓治療的重要并發(fā)癥。目前認(rèn)為自由基損傷、鈣超載、腦水腫等是再灌注損傷的重要機(jī)制。預(yù)防和治療方面可采?。?自由基清除劑：如依達(dá)拉奉：鈣通道阻滯藥；亞低溫治療等。（4）血管再閉塞溶栓治療再通后，血管再閉塞的發(fā)生率為1 0% 2 0 %，是溶栓患者病情好轉(zhuǎn)后再加重的最常見原因。其機(jī)制可能與以下幾點(diǎn)有關(guān)：溶栓時(shí)，纖溶酶不但降解纖維蛋白或纖維蛋白原，而且通過激活因子V加速凝血酶的形成，并直接激活血小板，導(dǎo) 致血漿和溶栓局部呈高凝狀態(tài)，尤其是在溶栓后短期內(nèi)更為明顯； 血栓溶解的同時(shí)，原有斑塊仍然存在，是血栓再次形成的發(fā)源地，殘留血栓具有高度的致栓性，是血