危急值PDCA案例

1、»危急值管理持續(xù)性改進(jìn)針對(duì)我院等級(jí)醫(yī)院評(píng)審時(shí)，危急值管理凸顯的問題，進(jìn)行持續(xù)整改。在內(nèi)審員檢 査及預(yù)評(píng)審過程中發(fā)現(xiàn)問題如下：1院、科兩級(jí)制度不一致；危急值報(bào)告項(xiàng)U及范囤不 一致；2.危急值項(xiàng)U及數(shù)值不能依據(jù)指南要求及時(shí)更新；3.危急值報(bào)告流程相關(guān)人員知 曉不足（知曉率45%） ； 4危急值處置后效果追蹤不及時(shí)等。危急值管理做為核心條款，“危急值"信息的重要性在于可使臨床醫(yī)生對(duì)生命處 于危險(xiǎn)邊緣狀態(tài)的患者采取及時(shí)、有效的治療，避免病人發(fā)生意外，出現(xiàn)嚴(yán)重后果。 它在臨床工作中有著極為重要的意義。因此加強(qiáng)危急值管理非常重要，我院立即采取相 應(yīng)措施，具體丄作如下：一、我院立即進(jìn)行整

2、改，成立持續(xù)改進(jìn)小組。并啟動(dòng)持續(xù)改進(jìn)小組對(duì)建立危急值報(bào)告制 度及流程、閾值等進(jìn)行修訂。并上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)審核，以醫(yī)院紅頭文件形式下 發(fā)，全院統(tǒng)一，并組織培訓(xùn)、學(xué)習(xí)。持續(xù)改進(jìn)小組名單構(gòu)成姓名職責(zé)組長負(fù)責(zé)項(xiàng)U整體協(xié)調(diào)副組長協(xié)助組氏進(jìn)行項(xiàng)U的日常推進(jìn)協(xié)調(diào)員指導(dǎo)改進(jìn)項(xiàng)U的具體設(shè)計(jì)，包括資料收集與分析方法培訓(xùn)等。成員收集資料，會(huì)議記錄，并進(jìn)行檢査反饋參與改進(jìn)，并進(jìn)行檢査反饋參與改進(jìn)，并進(jìn)行檢査反饋參與改進(jìn)參與改進(jìn)參與改進(jìn)參與改進(jìn)參與改進(jìn)參與改進(jìn)二、現(xiàn)狀調(diào)査：（一）、共抽査出院病歷100份。1總體存在問題：問題檢驗(yàn)科登記不全護(hù)士未登記護(hù)士登記不全醫(yī)生病程未記錄有記錄無分析、處理有處理無轉(zhuǎn)歸病程記錄無

3、明確標(biāo)識(shí)例數(shù)比例0010%15%50%25%02.針對(duì)科室問題分析:科室呼吸消化心內(nèi)感染普外骨一兒科總份數(shù)210護(hù)七未登記0000010護(hù)士登記不全2222110醫(yī)生未記錄1353111無轉(zhuǎn)歸3754222無明確標(biāo)識(shí)0012111（二）、現(xiàn)場提問醫(yī)務(wù)人員9人。科室醫(yī)技科室內(nèi)科外科提問人數(shù)31515例數(shù)例數(shù)7&543210¥*三、確定日標(biāo)值1. 醫(yī)技科室危急值報(bào)告率100%2. 護(hù)理站登記率100%；3. 醫(yī)務(wù)人員知曉率100%；4. 危急值病程記錄明確標(biāo)識(shí)率100%；5危急值病程記錄及時(shí)分析、追蹤率100%。四、針對(duì)問題做根因分析五、對(duì)策擬定序號(hào)問題對(duì)策責(zé)任部門地點(diǎn)執(zhí)行時(shí)間1

4、醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng)或?qū)ξ＜?值的意義和重要性認(rèn)識(shí)不足増加醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心，提高醫(yī)務(wù)人員 對(duì)危急值重要性的認(rèn)識(shí)醫(yī)務(wù)科2制度不完善、更新不及時(shí)根據(jù)臨床指南、臨床需求結(jié)合醫(yī)院實(shí) 際修訂制度醫(yī)療質(zhì)量管理委 員會(huì)3醫(yī)院信息化建設(shè)不健全逐步完善信息化，使系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別危 急值，并作出提醒信息科信息中心4臨床醫(yī)生少，責(zé)任不明確危急值報(bào)告具體落實(shí)到人，接報(bào)告護(hù) 士依次為（主班護(hù)士 /值班護(hù)士 /護(hù)士 K）,確認(rèn)醫(yī)生依次為（主管醫(yī)生 /值班醫(yī)生/科主任）醫(yī)務(wù)科各臨床科室5醫(yī)務(wù)人員知曉率低對(duì)制度、流程、職責(zé)等加強(qiáng)培訓(xùn)、考 核醫(yī)務(wù)科護(hù)理部六、活動(dòng)計(jì)劃實(shí)施表活動(dòng)項(xiàng)u月月月責(zé)任人第1周第2周第3周第4周第1周第2周第3周第