2019年針灸科常見病臨床路徑

1、神經(jīng)根型頸椎病診斷：主要依據(jù)有：1. 具有較典型的根性癥狀包括麻木及疼痛等，且其范圍與頸脊神經(jīng)所支配的區(qū)域相一致。2. 壓頸試驗(yàn)與上肢牽拉試驗(yàn)多為陽性，痛點(diǎn)封閉無顯效，但診斷明確者勿需做此試驗(yàn)。3. 影像學(xué)檢查X線平片可顯示頸椎曲度改變、椎節(jié)不穩(wěn)及骨刺形成等異常所見，MRI檢查可清晰地顯示局部的病理解剖狀態(tài)，包括髓核的突出與脫出、脊神經(jīng)根受累的部位與程度等。鑒別診斷：1尺神經(jīng)炎鑒別要點(diǎn)： 肘后尺神經(jīng)溝壓痛： 位于肘關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)的尺神經(jīng)溝處多有較明顯的壓痛，且可觸及條索狀的變性的尺神經(jīng)。 感覺障礙：其感覺障礙分布區(qū)較第8頸神經(jīng)分布區(qū)為小，前臂尺側(cè)多不波及。 對(duì)手部?jī)?nèi)在肌的影響：尺神經(jīng)嚴(yán)重受累時(shí)，常

2、呈典型的“爪形手”（圖 5）;腕部尺神經(jīng)管的Tinel征多為陽性（圖6）。主要是因?yàn)楣情g肌受累， 使掌指關(guān)節(jié)過伸及指間關(guān)節(jié)屈曲所致， 尤以環(huán)指及小指為明顯。 影像學(xué)改變：可參考X線平片（尺神經(jīng)炎患者的頸部 X線片多屬陰性，但肘關(guān)節(jié)部X線片, 尤其是伴有畸形者可能有陽性所見）、病史及既往史等。2. 正中神經(jīng)受損鑒別要點(diǎn)： 感覺障礙：如圖7所示，其感覺障礙分布區(qū)主要為背側(cè)指端及拇、示、中指掌側(cè)處，而前 臂部則多不波及。 肌力改變：手部肌力減弱，外觀呈“猿手”畸形，主要是因大魚際肌萎縮所致（圖8）。 自主神經(jīng)癥狀：因正中神經(jīng)中混有大量交感神經(jīng)纖維，因此手部的血管、毛囊等多處于異常狀態(tài)，表現(xiàn)為潮紅、多

3、汗等，且其疼痛常呈燒灼樣痛。 反射：多無影響；但當(dāng)頸 7脊神經(jīng)受累時(shí)，肱三頭肌反射可減弱或消失。3. 橈神經(jīng)受損 鑒別要點(diǎn) 垂腕征：為橈神經(jīng)受損所特有的癥狀，主要因腕伸肌及指伸肌失去支配所致。高位橈神經(jīng)受累者，伸肘功能亦受影響。 感覺障礙：如圖9所示。其與第6頸神經(jīng)受累不同的是， 感覺障礙區(qū)主要為除指端以外的 手背側(cè)（拇指、食指、中指）及前臂背側(cè)，而拇指和食指掌側(cè)不應(yīng)有障礙。 反射改變：多無明顯影響。而頸6脊神經(jīng)受累者則肱二頭肌與肱三頭肌反射均減弱或消失 （早期亢進(jìn)）。 其他：尚可參考病史、局部檢查及X線平片所見等。中醫(yī)診療技術(shù)：電針、溫針、紅外線治療、牽引、蠟療、磁療、推拿治療，貼敷治療，穴

4、位 注射常見證型：1、風(fēng)寒痹阻：表現(xiàn)為項(xiàng)強(qiáng)脊痛，肩臂酸楚，頸部活動(dòng)受限，甚則手臂麻木冷痛，遇寒加重，舌淡苔白，脈弦緊方選：桂枝加葛根湯：桂枝（6克）芍藥（6克）生姜（9克）炙甘草（6克）大棗（3枚）葛根（12克）。2、勞傷淤血：表現(xiàn)為頸項(xiàng)、肩臂疼痛，手指麻木，勞累后加重，項(xiàng)部僵直或腫脹，活動(dòng)不利，肩胛岡上下窩及肩峰有壓痛，舌質(zhì)紫黯有瘀點(diǎn)，脈澀，方選：桃紅四物湯加減：川芎6克、 桃仁9克、 紅花9克、 甘草6克、地黃6克、芍藥12克、當(dāng)歸9克、 靈脂6克 （炒卜香附3克、地龍6克（去土）。針灸治療：電針：選穴以局部穴位與手足太陽經(jīng)穴為主。主穴：頸夾脊、阿是穴、天柱、后溪、申脈、再加配穴：風(fēng)寒痹阻

5、配風(fēng)門、大椎；勞傷淤血配膈腧、合谷。溫針選穴在電針基礎(chǔ)上加減。腰椎?。涸\斷： 癥狀： 腰椎病在臨床上表現(xiàn)為以腰痛、腰部活動(dòng)受限和腰腿痛為主要癥狀的 疾病。 腰椎病的典型癥狀是腰痛及腿部放射性疼痛。但由于髓核突出的部位、大小、椎管管 徑、病理特點(diǎn)、機(jī)體狀態(tài)及個(gè)體敏感性等不同，臨床表現(xiàn)也有一定差異。1、腰痛： 95% 以上的腰椎病患者有此癥狀?；颊咦杂X腰部持續(xù)性鈍痛，平臥位減輕， 站立則加劇， 一般情況下尚可忍受， 腰部可適度活動(dòng)或慢步行走， 另一種為突發(fā)的腰部痙攣 樣劇痛，難以忍受，需臥床位息，嚴(yán)重影響生活和工作。2 、下肢放射痛： 80% 患者出現(xiàn)此癥，常在腰痛減輕或消失后出現(xiàn)。表現(xiàn)為由腰部至

6、大 腿及小腿后側(cè)的放射性刺激或麻木感， 直達(dá)足底部。 重者可為由腰至足部的電擊樣劇痛， 多伴有麻木感。疼痛輕者可行走，呈跛行狀態(tài);重者需臥床休息，喜歡屈腰、屈髖、屈膝位。輔助檢查： 1、CT 檢查： 這種 CT 掃描可以幫助診斷腰部的突出部位，可以了解椎間孔有無 狹小，椎板有無肥厚。2 、X 片檢查： 這是最基本的檢查，通過基本的 X 片檢查可以發(fā)現(xiàn)椎間隙變窄及椎體邊 緣是否有增生出現(xiàn)，這中間可以幫助患者排除一些其他疾患，如脊椎滑脫等。3 、體格檢查： 腰痛有時(shí)會(huì)和坐骨神經(jīng)痛合二為一，從而引發(fā)小腿疼痛，抬高腿部試驗(yàn) 是否是陽性 ;同時(shí)看小腿和足部是否有放射性疼痛。4、MRI 檢查：這種檢查是人

7、類影像史上的一大進(jìn)步，比CT 檢查更詳細(xì)和準(zhǔn)確，對(duì)人體組織機(jī)構(gòu)有一個(gè)較清晰的影像圖顯示， 幫助腰椎病的診斷， 而且通過不同層面的影像資料， 可以清晰的觀察出腰椎部位的形態(tài)及與周圍神經(jīng)根組織之間的關(guān)系。鑒別診斷： 與內(nèi)臟反射性疾病鑒別腰痛是一個(gè)很復(fù)雜的癥狀， 由于盆腔內(nèi)臟疾病可以因刺激盆部神經(jīng)叢而于腰骶部發(fā)生反射性 疼痛，因此應(yīng)進(jìn)行鑒別。婦科腰骶痛鑒別 婦科腰痛的特征是偏于骶部，和月經(jīng)周期有關(guān)，尤其多發(fā)生于經(jīng)前，并多伴有下肢或少腹酸脹痛， 有婦科炎癥者，有白帶增多及其色質(zhì)改變。 無下肢及臀坐骨部 放射痛。腰骶x線檢查無腰椎病改變。但許多婦女往往婦科病與腰椎病兼見， 診斷須靠腰骶 部x線攝片。與盆

8、腔腫瘤鑒別此病如出現(xiàn)坐骨神經(jīng)壓迫癥狀時(shí)，b型超聲波檢與椎間盤脫出癥頗為相似，但作肛門觸診及查，腹部灌腸后攝片即可鑒別。臀上皮神經(jīng)炎是臨床上較為常見的疾病，臨床以患側(cè)臀部刺痛、酸痛、撕扯樣痛，并有患側(cè)大腿后部牽拉樣痛，但多不過膝，彎腰起坐活動(dòng)受限為主要臨床表現(xiàn)。腰3橫突綜合征 為腰部酸痛，也可劇痛，活動(dòng)受限，嚴(yán)重時(shí)影響日常生活及工作。疼痛可達(dá)臀部及大腿前方。腰部后仰不痛，向?qū)?cè)彎腰受限。中醫(yī)診療技術(shù)：電針、溫針、紅外線治療、牽引、蠟療、磁療、推拿治療，貼敷治療，穴位 注射方劑：復(fù)原活血湯：柴胡9g 瓜蔞根 當(dāng)歸各9g 紅花 甘草 穿山甲炮，各6g大黃酒浸12g 桃仁9g獨(dú)活寄生湯：獨(dú)活三錢（9g

9、）桑寄生 杜仲 牛膝 細(xì)辛 秦艽 茯苓肉桂心 防風(fēng)川芎人參 甘草 當(dāng)歸芍藥干地黃各二錢（各6g）面神經(jīng)炎中醫(yī)稱面癱:分型：中樞性面癱周圍性面癱診斷：周圍性面癱癥狀：1急性起病，數(shù)小時(shí)或13天癥狀達(dá)到高峰，病初可伴耳后乳突區(qū)、 耳內(nèi)或下頜角疼痛。2側(cè)面部表情肌癱瘓為突出表現(xiàn)，口角歪斜，流涎，講話漏風(fēng)，鼓腮和吹口哨漏氣， 食物滯留于病側(cè)齒頰之間。3. 可伴有味覺喪失，唾液減少，聽覺過敏，患側(cè)乳突部疼痛，耳郭和外耳道感覺減退， 外耳道或鼓膜皰疹。查體可見一側(cè)面部額紋消失，瞼裂變大，鼻唇溝變淺變平，病側(cè)口角低垂，示齒時(shí)口 角歪向健側(cè)，做鼓腮和吹口哨動(dòng)作時(shí)，患側(cè)漏氣。不能抬額、皺眉，眼瞼閉合無力或閉合不

10、 全。閉目時(shí)眼球向上外方轉(zhuǎn)動(dòng)，顯露白色鞏膜，稱Bell征。中樞性面癱癥狀：1、病變對(duì)側(cè)瞼裂以下的顏面表情肌癱瘓，瞼裂以上能皺眉、提眉、 閉眼、眉毛高度與瞼裂大小均與對(duì)側(cè)無異。額皺與側(cè)深度相等。2、 常伴有面癱同側(cè)肢體癱瘓、腱反射異常，bab in ski征等。3、無味覺、淚液、唾液分泌障礙、聽力無明顯改變。鑒別診斷：1. 格林-巴利綜合征可有周圍性面癱，多為雙側(cè)性，少數(shù)在起病初期也可表現(xiàn)為單側(cè)，隨病程逐漸發(fā)展為 雙側(cè)。應(yīng)有其典型表現(xiàn)如對(duì)稱性四肢遲緩性癱瘓。2. 后顱窩腫瘤侵犯顳骨的占位性病變?nèi)绫砥恿?、皮樣囊腫，鼻咽癌侵犯顱底等均可引起面神經(jīng)損 害。應(yīng)有隱襲起病、進(jìn)行性加重的病程特點(diǎn)。3. 腦

11、橋內(nèi)的血管病可致面神經(jīng)核損害引起面癱，應(yīng)有其他中樞神經(jīng)受損體征如交叉性癱瘓。中醫(yī)診療技術(shù)：普針、電針、艾灸、紅外線治療、推拿治療。方劑：牽正散：白附子、白僵蠶、全蝎（去毒）各等分（并生用）。上為細(xì)末。每服一錢， 熱酒調(diào)下，不拘時(shí)候常見證型：1 風(fēng)寒襲絡(luò)：主證：突然眼瞼閉合不全，伴惡風(fēng)寒，發(fā)熱，肢體拘緊，肌 肉關(guān)節(jié)酸痛，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈浮緊或浮緩。方藥：麻黃附子細(xì)辛湯加味。炙麻黃9g,熟附子10g，細(xì)辛3g,桂枝9g，防風(fēng)12g，白芷10g，白芍15g,川芎9g,秦艽18g,甘草6g。 每日一劑，水煎服。2. 風(fēng)熱襲絡(luò)：主證：突然眼瞼閉合不全，伴口苦，咽干微渴，肢體肌肉酸楚，舌邊尖微紅，舌苔

12、薄黃，脈浮數(shù)或弦數(shù)。方藥：大秦艽湯加減。泰艽18g，川芎9g,當(dāng)歸9g,赤芍12g，石膏30g，羌活9g,防風(fēng)9g，細(xì)辛1. 5g,黃苓12g,生地18g，僵蠶6g，全蝎6g,甘草 6g。每日一劑，水煎服。3. 風(fēng)痰阻絡(luò)：主證：突然眼瞼閉合不全，伴口黏，咽干微渴，肢體肌肉酸楚，舌苔膩, 脈浮數(shù)或弦數(shù)。方藥：牽正散加減。白附子、白僵蠶、全蝎（去毒）各等分（并生用）腰椎間盤突出診斷：（1）腰痛：95%以上的腰椎間盤突（脫）出癥患者有此癥狀，表現(xiàn)：臨床上以持續(xù)性 腰背部鈍痛為多見， 平臥位減輕，站立則加劇，在一般情況下可以忍受，并容許腰部適度活 動(dòng)及慢步行走，主要是機(jī)械壓迫所致。持續(xù)時(shí)間少則2周，長(zhǎng)

13、者可達(dá)數(shù)月，甚至數(shù)年之久。另一類疼痛為腰部痙攣樣劇痛，不僅發(fā)病急驟突然，且多難以忍受，非臥床休息不可。此主要是由于缺血性神經(jīng)根炎所致，即髓核突然突出壓迫神經(jīng)根，致使根部血管同時(shí)受壓而呈現(xiàn)缺血、淤血、乏氧及水腫等一系列改變，并可持續(xù)數(shù)天至數(shù)周（而椎管狹窄者亦可出現(xiàn)此征，但持續(xù)時(shí)間甚短，僅數(shù)分鐘）。臥木板床、封閉療法及各種脫水劑可起到早日緩解之效。下肢放射痛：80%以上病例出現(xiàn)此癥，其中后型者可達(dá)95%以上。表現(xiàn)：輕者表現(xiàn)為由腰部至大腿及小腿后側(cè)的放射性刺痛或麻木感，直達(dá)足底部；一般可以忍受。重者則表現(xiàn)為由腰至足部的電擊樣劇痛，且多伴有麻木感。疼痛輕者雖仍可步行， 但步態(tài)不穩(wěn)，呈跛行；腰部多取前傾

14、狀或以手扶腰以緩解對(duì)坐骨神經(jīng)的張應(yīng)力。重者則臥床休息，并喜采取屈髖、 屈膝、側(cè)臥位。凡增加腹壓的因素均使放射痛加劇。由于屈頸可通過對(duì)硬膜囊的牽拉使對(duì)脊神經(jīng)的刺激加重（即屈頸試驗(yàn)），因此患者頭頸多取仰伸位。（3）肢體麻木：多與前者伴發(fā)，單純表現(xiàn)為麻木而無疼痛者僅占5%左右。此主要是脊神經(jīng)根內(nèi)的本體感覺和觸覺纖維受刺激之故。其范圍與部位取決于受累神經(jīng)根序列數(shù)。（4）肢體冷感：有少數(shù)病例（約5% 10%）自覺肢體發(fā)冷、發(fā)涼，主要是由于椎管 內(nèi)的交感神經(jīng)纖維受刺激之故。臨床上?？砂l(fā)現(xiàn)手術(shù)后當(dāng)天患者主訴肢體發(fā)熱的 病例，與此為同一機(jī)制。（5）間歇性跛行：其產(chǎn)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)與 腰椎椎管狹窄者相似，主要原

15、因是在髓核突出的情況下，可出現(xiàn)繼發(fā)性腰椎椎管狹窄癥的病理和生理學(xué)基礎(chǔ)；對(duì)于伴有先天性發(fā)育性椎管矢狀徑狹小者，脫出的髓核更加重了椎管的狹窄程度，以致易誘發(fā)本癥狀。（6）肌肉麻痹：因腰椎間盤突（脫）出癥造成癱瘓者十分罕見，而多系因根性受損致使所支配肌肉出現(xiàn)程度不同的麻痹征。輕者肌力減弱，重者該肌失去功能。臨床上以腰5脊神經(jīng)所支配的脛前肌、腓骨長(zhǎng)短肌、趾長(zhǎng)伸肌及長(zhǎng)伸肌等受累引起 的足下垂癥為多見，其次為股四頭肌（腰34脊神經(jīng)支配）和腓腸?。?脊神經(jīng) 支配）等。(7) 馬尾神經(jīng)癥狀：主要見于后中央型及中央旁型的髓核突 (脫)出癥者，因此臨床上少見。其主要表現(xiàn)為會(huì)陰部麻木、刺痛，排便及排尿障礙，陽痿(

16、男性)，以及雙下肢坐骨神經(jīng)受累癥狀。嚴(yán)重者可出現(xiàn)大小便失控及雙下肢不完全性癱瘓等 癥狀。(8) 下腹部痛或大腿前側(cè)痛：在高位腰椎間盤突出癥，當(dāng)腰 2、3、4神經(jīng)根受累 時(shí)，則出現(xiàn)神經(jīng)根支配區(qū)的下腹部 腹股溝區(qū)或大腿前內(nèi)側(cè)疼痛。另外，尚有部分 低位腰椎間盤突出癥患者也可出現(xiàn)腹股溝區(qū)或大腿前內(nèi)側(cè)疼痛。有腰 34椎間 盤突出者，有1/3的有腹股溝區(qū)或大腿前內(nèi)側(cè)疼痛。其在腰 45與腰5骶1 間隙椎間盤突出者的出現(xiàn)率基本相等。此種疼痛多為牽涉痛。(9) 患肢皮溫較低：與肢體冷感相似，亦因患肢疼痛，反射性地引起交感神經(jīng)性血管收縮?；蚴怯捎诩と橇俗蹬缘慕桓猩窠?jīng)纖維，引發(fā)坐骨神經(jīng)痛并小腿及足趾 皮溫降低，尤以

17、足趾為著。此種皮溫減低的現(xiàn)象，在骶1神經(jīng)根受壓者較腰5神經(jīng)根受壓者更為明顯。反之，髓核摘除術(shù)后，肢體即出現(xiàn)發(fā)熱感。(10) 其他：視受壓脊神經(jīng)根的部位與受壓程度、 鄰近組織的受累范圍及其他因素 不同，尚可能出現(xiàn)某些少見的癥狀，如肢體多汗、腫脹、骶尾部痛及膝部放射痛 等多種癥狀。(1) 一般體征：步態(tài)：在急性期或神經(jīng)根受壓明顯時(shí)，患者可出現(xiàn)跛行、一手 扶腰或患足怕負(fù)重及呈跳躍式步態(tài)等。而輕型者可與常人無異。 腰椎曲度改變：一般病例均顯示腰椎生理曲線消失、平腰或前凸減小。少數(shù)病 例甚至出現(xiàn)后凸畸形(多系合并腰椎椎管狹窄癥者)。 脊柱側(cè)凸：一般均有此征。視髓核突出的部位與神經(jīng)根之間的關(guān)系不同而表現(xiàn)

18、為脊柱彎向健側(cè)或彎向患側(cè)。如髓核突出的部位位于脊神經(jīng)根內(nèi)側(cè)， 因脊柱向患 側(cè)彎曲可使脊神經(jīng)根的張力減低， 所以腰椎彎向患側(cè)；反之，如突出物位于脊神 經(jīng)根外側(cè)，則腰椎多向健側(cè)彎曲(圖1)。實(shí)際上，此僅為一般規(guī)律，尚有許多因 素,包括脊神經(jīng)的長(zhǎng)度、椎管內(nèi)創(chuàng)傷性炎性反應(yīng)程度、突出物距脊神經(jīng)根的距離 以及其他各種原因均可改變脊柱側(cè)凸的方向。 壓痛及叩痛：壓痛及叩痛的部位基本上與病變的椎節(jié)相一致，約80%90%勺病例呈陽性。叩痛以棘突處為明顯，系叩擊振動(dòng)病變部所致。壓痛點(diǎn)主要位于椎 旁相當(dāng)于骶棘肌處。部分病例伴有下肢放射痛，主要是由于脊神經(jīng)根的背側(cè)支受 刺激之故。此外，叩擊雙側(cè)足跟亦可引起傳導(dǎo)性疼痛。合

19、并腰椎椎管狹窄癥時(shí)， 棘間隙部亦可有明顯壓痛。 腰部活動(dòng)范圍：根據(jù)是否為急性期、病程長(zhǎng)短等因素不同，腰部活動(dòng)范圍的受 限程度差別亦較大。輕者可近于正常人，急性發(fā)作期則腰部活動(dòng)可完全受限， 甚 至拒絕測(cè)試腰部活動(dòng)度。一般病例主要是腰椎前屈、旋轉(zhuǎn)及側(cè)向活動(dòng)受限；合并 腰椎椎管狹窄癥者，后伸亦受影響。 下肢肌力及肌萎縮： 視受損的神經(jīng)根部位不同， 其所支配的肌肉可出現(xiàn)肌力減 弱及肌萎縮征。臨床上對(duì)此組病例均應(yīng)常規(guī)行大腿及小腿周徑測(cè)量和各組肌肉肌 力測(cè)試，并與健側(cè)對(duì)比觀察并記錄之，再于治療后再加以對(duì)比。 感覺障礙：其機(jī)制與前者一致，視受累脊神經(jīng)根的部位不同而出現(xiàn)該神經(jīng)支配 區(qū)感覺異常。陽性率達(dá) 80%

20、以上，其中后型者達(dá) 95%。早期多表現(xiàn)為皮膚過敏， 漸而出現(xiàn)麻木、刺痛及感覺減退。 感覺完全消失者并不多見， 因受累神經(jīng)根以單 節(jié)單側(cè)為多，故感覺障礙范圍較??； 但如果馬尾神經(jīng)受累 （ 中央型及中央旁型者 ） ， 則感覺障礙范圍較廣泛。 反射改變： 亦為本病易發(fā)生的典型體征之一。 腰 4脊神經(jīng)受累時(shí)， 可出現(xiàn)膝跳 反射障礙，早期表現(xiàn)為活躍，之后迅速變?yōu)榉瓷錅p退，臨床上以后者多見。腰 5 脊神經(jīng)受損時(shí)對(duì)反射多無影響。 第 1 骶神經(jīng)受累時(shí)則跟腱反射障礙。 反射改變對(duì) 受累神經(jīng)的定位意義較大。2）特殊體征：屈頸試驗(yàn)（Lindner征）：又名Lindner征。囑患者站立、仰臥或 端坐，檢查者將手置于

21、頭頂，并使其前屈。如患側(cè)下肢出現(xiàn)放射痛，則為陽性， 反之為陰性。椎管型者陽性率高達(dá) 95%以上。其機(jī)制主要是由于屈頸的同時(shí)，硬 脊膜隨之向上移位， 以致使與突出物相接觸的脊神經(jīng)根遭受牽拉之故。 本試驗(yàn)既 簡(jiǎn)單、方便，又較為可靠，特別適用于門診及急診。 直腿抬高試驗(yàn)： 患者仰臥， 使患膝在伸直狀態(tài)下被向上抬舉， 測(cè)量被動(dòng)抬高的 角度并與健側(cè)對(duì)比，此稱為直腿抬高試驗(yàn)。本試驗(yàn)自 1881年 Forst 首次提出以 來已為大家所公認(rèn)。 本試驗(yàn)對(duì)愈是下方的神經(jīng)根作用愈大， 陽性檢出率也愈高 （抬 舉角度也愈小 ） 。此外，突出物愈大，根袖處水腫及粘連愈廣泛，則抬舉角度愈 小。在正常情況，下肢抬舉可達(dá) 9

22、0°以上，年齡大者，角度略下降。因此，抬舉角 度愈小其臨床意義愈大，但必須與健側(cè)對(duì)比；雙側(cè)者，一般以60°為正常和異常的分界線。 健肢抬高試驗(yàn) （ 又稱 Fajcrsztajn 征、 Bechterew 征、 Radzikowski 征） ：健側(cè) 肢體直腿抬高時(shí)， 健側(cè)的神經(jīng)根袖可牽拉硬膜囊向遠(yuǎn)端移位， 從而使患側(cè)的神經(jīng) 根也隨之向下移動(dòng)。 當(dāng)患側(cè)椎間盤突出在神經(jīng)根的腋部時(shí)， 神經(jīng)根向遠(yuǎn)端移動(dòng)則 受到限制，引起疼痛。如突出的椎間盤在肩部時(shí)，則為陰性。檢查時(shí)患者仰臥， 當(dāng)健側(cè)直腿抬高時(shí)，患側(cè)出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛為陽性 （圖2）。 Laseque征：有人將此征與前者合為一類，也有人主

23、張分述之。即將髖關(guān)節(jié)與 膝關(guān)節(jié)均置于屈曲 90°狀態(tài)下， 再將膝關(guān)節(jié)伸直到 180°，在此過程中如患者出 現(xiàn)下肢后方放射性疼痛， 則為陽性。 其發(fā)生機(jī)制主要是由于伸膝時(shí)使敏感的坐骨 神經(jīng)遭受刺激、牽拉之故。 直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)： 又稱 Bragard 征，即在操作直腿抬高試驗(yàn)達(dá)陽性角度時(shí) （以 患者訴說肢體放射痛為準(zhǔn) ），再將患肢足部向背側(cè)屈曲以加重對(duì)坐骨神經(jīng)的牽拉。陽性者主訴坐骨神經(jīng)放射痛加劇。本試驗(yàn)的目的主要是除外肌源性因素對(duì)直腿抬 高試驗(yàn)的影響。 仰臥挺腹試驗(yàn)：患者取仰臥位，做挺腹抬臀的動(dòng)作，使臀部和背部離開床面。此時(shí)，如果主訴患肢坐骨神經(jīng)出現(xiàn)放射性疼痛，則為陽性。 股

24、神經(jīng)牽拉試驗(yàn)：患者取俯臥位，患肢膝關(guān)節(jié)完全伸直。檢查者將伸直的下肢 高抬，使髖關(guān)節(jié)處于過伸位，當(dāng)過伸到一定程度出現(xiàn)大腿前方股神經(jīng)分布區(qū)域疼 痛時(shí)，則為陽性。此項(xiàng)試驗(yàn)主要用于檢查腰 23和腰34椎間盤突出的患者。 但近年來亦有人用于檢測(cè)腰45椎間盤突出的病例，其陽性率可高達(dá)85沖上。 其他試驗(yàn)：諸如腘神經(jīng)或腓總神經(jīng)壓迫試驗(yàn)、下肢旋轉(zhuǎn)（內(nèi)旋或外旋）試驗(yàn)等，主要用于其他原因所引起的坐骨神經(jīng)痛疾患。現(xiàn)將常見部位的腰椎間盤突出癥具有定位意義的癥狀與體征列于表1。表2為中央型腰椎間盤突出癥的臨床表現(xiàn)。3.腰椎間盤突（脫）出癥的分型根據(jù)髓核突（脫）出的部位與方向不同，可將其分為以下兩大型。（1）椎體型：即指

25、變性的髓核穿過下方（多見）或上方（少見）纖維環(huán)，再穿過軟骨板呈垂直狀或斜向進(jìn)入椎體中部或椎體邊緣的髓核突出。既往認(rèn)為此型少見，實(shí)際上，如能對(duì)腰痛患者進(jìn)行全面檢查，此型患者不低于10%尸體解剖材料表明此型所占比例可高達(dá)35%此型又可分為： 前緣型：指髓核穿入椎體邊緣（以下一椎體的前上緣為多見），使該邊緣出現(xiàn)一 個(gè)三角形骨塊樣外觀（故臨床上誤診為椎體邊緣骨折者時(shí)有發(fā)生）。本型臨床上較 多見，曲綿域（1982）在102位體操運(yùn)動(dòng)員中發(fā)現(xiàn)有32例，占31.3%,較一般3% 9%勺發(fā)生率為高，可能與此組運(yùn)動(dòng)員的訓(xùn)練方式及活動(dòng)量等有關(guān)。 其發(fā)生機(jī)制主 要是腰背部后伸，椎間隙內(nèi)壓力增高，髓核向前移位并突入椎體 （圖3A）。視脫出后的病程不同而呈現(xiàn)不同形態(tài)，后期可構(gòu)成椎體邊緣骨贅的一部分。 正中型：指髓核垂直或近垂直狀向上或向下穿過軟骨板進(jìn)入椎體中，并形成 Schmorl結(jié)節(jié)樣改變（圖3B）。因臨床上癥狀輕微或無癥狀，因此不易診斷，尸檢 發(fā)現(xiàn)者約在15%38沱間。突出物