純音聽閾測試操作規(guī)范

1、純音聽閾測試操作規(guī)范廣東省職業(yè)病防治院梁曉陽純音 是指頻率成份單一的聲音。聽閾 是指在規(guī)定條件下，在測試中對多次給予的聲信號，察覺次數(shù)在一半以上的最小聲音。純音聽閾測試是測試聽敏度的、標(biāo)準(zhǔn)化的主觀行為反應(yīng)測聽。它包括純音氣導(dǎo)聽閾測試和骨導(dǎo)聽閾測試。它以耳機(jī)及骨導(dǎo)振子給聲，反映受試者在安靜環(huán)境下所能聽到的各個(gè)頻率的最小聲音的聽力級。純音聽閾測試是目前能準(zhǔn)確反映聽敏度的主觀行為測試方法之一，在臨床上是最基本、最重要的聽力檢查方法。一 . 測試前準(zhǔn)備1. 檢查儀器：檢查者應(yīng)熟悉自己的聽閾，在每天開始工作前做主觀校準(zhǔn)。通過氣、骨導(dǎo)耳機(jī)試聽不同頻率、不同強(qiáng)度的信號，了解聽力計(jì)是否正常工作。還應(yīng)檢查各個(gè)旋

2、鈕及按鍵變換時(shí)是否有機(jī)械性聲響、反應(yīng)指示燈是否正常等。2. 詢問病史：詢問內(nèi)容包括? 聽力損失：時(shí)間、發(fā)生、發(fā)展過程、誘因及伴隨癥狀；? 耳鳴：性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、單耳或雙耳；? 耳漏：有無流膿史；? 眩暈：性質(zhì)、發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間和伴隨癥狀；? 噪聲接觸史：噪聲種類、強(qiáng)度及時(shí)間；? 用藥史：主要是耳毒性藥物的使用情況；? 遺傳性耳聾家族史；通過詢問病史，檢查者可以對受試者的聽力情況有一個(gè)大致的印象。3. 耳部檢查：主要是檢查有無外耳道塌陷、外耳道有無耵聹和異物、鼓膜有無充血穿孔及中耳有無滲出等。4. 講解測試要求：測試人員在測試前應(yīng)告訴受試者? 怎樣作出反應(yīng)（舉手或按鈕）；? 聽到聲音要立刻作出

3、反應(yīng)，聽不到時(shí)立刻停止反應(yīng)；? 只要聽到聲音，哪怕很輕微，也要作出反應(yīng)；? 兩耳分別測試，先測哪一耳；? 先測哪一耳。5. 耳機(jī)放置：? 戴耳機(jī)前應(yīng)把眼鏡、頭飾和助聽器取下；? 撥開耳機(jī)和頭之間的頭發(fā)；? 戴氣導(dǎo)耳機(jī)要先把耳機(jī)的頭帶盡量擴(kuò)展，把耳機(jī)膜片中心對準(zhǔn)外耳道口再收緊頭帶；? 戴骨導(dǎo)耳機(jī)時(shí)應(yīng)使骨振器的接觸部有盡可能大的面積與頭顱接觸，如放在乳突上應(yīng)在耳后最接近耳廓處而又不接觸耳廓 ，乳突與骨振子間不應(yīng)夾有頭發(fā)；? 將紅色 標(biāo)志的耳機(jī)戴右耳 ，藍(lán)色 標(biāo)志的耳機(jī)戴左耳；? 骨導(dǎo)測試需要加噪聲掩蔽時(shí)，應(yīng)先戴骨導(dǎo)耳機(jī)，再戴氣導(dǎo)耳機(jī) ，受試耳的氣導(dǎo)耳機(jī)放在受試測的太陽穴處而不應(yīng)堵外耳道。而檢查者可

4、觀90° 角。6. 受試者的位置：在檢查時(shí)很重要的一點(diǎn)是不能讓受試者看到檢查者的操作, 察到受試者的反應(yīng)；如果只有受試者和檢查者在同一個(gè)房間，則兩個(gè)人的位置應(yīng)該成Hughson-Westlake 法10 dB為一級降低 重復(fù)上述步驟，二.測試方法:1 .方法：國際標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的方法有上升法和升降法，但目前臨床常用的是（即上升法，降10升5法）。具體的操作是：在受試者作出反應(yīng)后，聲音強(qiáng)度以直至受試者不再作出反應(yīng)，再以5 dB為一級逐步加大測試音直至受試者剛能聽到。直至在同一強(qiáng)度（最小強(qiáng)度）上得到三次反應(yīng)，此強(qiáng)度即為該頻率的閾值。但在實(shí)際操作中只要在 同一強(qiáng)度得到兩次反應(yīng)即可。2 .熟悉過程

5、：在測試前應(yīng)先用一足夠強(qiáng)的信號引起肯定的反應(yīng)，使受使者熟悉應(yīng)如何配合作 出反應(yīng)，通過這一熟悉步驟，測試人員可了解受試者是否已了解和能否配合作出反應(yīng)。?給能清晰聽到的聽力級的（如聽力正常的受試者給40dB） 1kHz的純音開始；?每20dB 一檔地降低純音級直至不再作出反應(yīng)；?每10dB 一檔地加大純音級直至作出反應(yīng)，間隔12s后再在同一聽力級上給測試音，如再次作出反應(yīng)，即可開始測聽；?如40dB無反應(yīng)，則以10 dB 一檔加大測試音，直到受試者作出反應(yīng)；3 .在噪聲職業(yè)健康體檢的聽力篩查中，由于職業(yè)性噪聲聾診斷標(biāo)準(zhǔn)所規(guī)定的診斷頻率范圍為、1kHz、2kHz、3kHz、4kHz 和 6kHz 等

6、頻率（、1kHz、2kHz 為語言頻率，3kHz、4kHz、6kHz 為高頻），因此實(shí)際工作中通常只測試這 6個(gè)頻率。如果相鄰頻率的聽閾值相差 20dB,則應(yīng)加做半 倍頻程。4 .順序：?先測試好耳或聽力相對較好耳；?先氣導(dǎo)后骨導(dǎo)；?測試音的順序是先從 1kHz開始，而后依次向上測較高的頻率（2kHz、3kHz、4kHz、6kHz ）,復(fù)查1kHz,如果兩次聽閾結(jié)果相差w 10dB,則以下降的順序測試較低的頻率、，另一耳可直接按從 低頻向高頻的順序測試；如果復(fù)查1kHz的兩次聽閾結(jié)果相差10dB以上，則說明受試者沒有理解測試要求，應(yīng)重新測試各頻率。5 .給聲要求：?每次給聲時(shí)間為12秒；?每次

7、給聲間隔不少于 2秒，而且給聲間隔應(yīng)不規(guī)則，以避免出現(xiàn)節(jié)律給聲；?整個(gè)測試過程應(yīng)在 20分鐘以內(nèi)完成，如測試時(shí)間太長，則測試結(jié)果的準(zhǔn)確性將受到影響。3 .純音氣導(dǎo)聽閾測試：1 .熟悉后，按頻率順序從 1kHz開始，先讓患者熟悉如何測試，然后按上升法操作得出該頻 率的正確聽閾；2 .測試下一個(gè)頻率，可在剛測得的聽閾下10 dB開始，如此依次測完各應(yīng)測頻率；3 .同法測另一耳，可從低頻開始。4 .純音骨導(dǎo)聽閾測試：骨導(dǎo)聽閾測試的目的， 在于了解耳蝸的聽敏度，從而與氣導(dǎo)閾值比較， 確定聽力損失是傳導(dǎo)性的、感音神經(jīng)性的還是混合性的。骨導(dǎo)聽閾測試時(shí)，應(yīng)注意骨導(dǎo)振子在乳突上的位置，位置不同，對聽閾的影響可

8、以相當(dāng)大，尤 其是當(dāng)其接觸到耳廓時(shí)可相差20 dB。骨導(dǎo)的測試步驟同氣導(dǎo)大致相同，但測試頻率的最大輸出較低。以下情況可考慮不測骨導(dǎo)：（1）聽力正常，佳于15dB; （2）除高頻3kHz或4kHz凹陷處，其它頻率氣導(dǎo)聽力正常。5 .掩蔽測試：為什么要掩蔽？如果已知一個(gè)受試者為右耳全聾，隨著右耳給聲強(qiáng)度的增大，左耳（非測試 耳）可能會(huì)聽到測試信號。這是由于當(dāng)右耳聲音足夠大時(shí)，聲音會(huì)通過振動(dòng)顱骨及其內(nèi)容物傳至對 側(cè)耳蝸，引起左耳（非測試耳）產(chǎn)生聽覺，這一現(xiàn)象稱為交叉，左耳以這種方式獲得的聽力稱為交叉聽力（“影子聽力”）。影子聽力的曲線形狀完全與好耳聽力曲線一致。當(dāng)有可能出現(xiàn)交叉聽力時(shí)，為了得到測試耳

9、的真實(shí)聽力，就必須掩蔽。所謂 掩蔽，就是在非測 試耳加入噪聲防止其聽到測試信號的方法。在測試耳給出多大強(qiáng)度的信號非測試耳才能聽到，取決于以下兩個(gè)因素：（1）耳間衰減值；（2）非測試耳的骨導(dǎo)閾值。耳間衰減由于交叉聽力的存在，使給聲強(qiáng)度在未達(dá)到差耳（測試耳）的閾值時(shí)聲信號就已經(jīng) 傳到了好耳（非測試耳），此時(shí)測試耳的給聲強(qiáng)度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于好耳（非測試耳）的閾值（但測試耳仍未 聽到聲信號），刺激信號在傳至非測試耳時(shí)，之所以會(huì)消耗這么多能量，是因?yàn)檎駝?dòng)顱骨需要大量的 能量，之后，剩余的能量才會(huì)激活非測試耳的耳蝸，這種信號從測試耳傳至非測試耳過程中能量的 衰減，稱為耳間衰減。壓耳式耳機(jī)的氣導(dǎo)耳間衰減為40dB8

10、0dB,骨導(dǎo)耳間衰減為 0dB15dB,插入式耳機(jī)的耳間衰減值明顯較壓耳式耳機(jī)大，通常比壓耳式耳機(jī)大20 dB左右。不同頻率的耳間衰減值見表1。由于交叉聽力主要是通過振動(dòng)顱骨的方式傳導(dǎo)的，因此非測試耳的骨導(dǎo)閾值決定了是否能夠聽 到對側(cè)傳來的信號，所以，在分析是否有交叉聽力出現(xiàn)時(shí)，主要考慮非測試耳的骨導(dǎo)閾值，而不是 氣導(dǎo)閾值。純音測聽中常使用窄帶噪聲作為掩蔽噪聲。表1 壓耳式耳機(jī)耳間衰減范圍研究頻率（Hz）2505001000200040008000Colest等(1968)50 8045 8040 8045 7550 85Liden(1959)45 7550 7045 7045 7545 75

11、45 80Chaiklin (1967)44 5854 6557 6655 7261 8551 69有效掩蔽級（EML ）:當(dāng)在一側(cè)耳同時(shí)給純音（或言語聲信號）和噪聲時(shí)，能使該純音（或言語信號）閾值發(fā)生改變的噪聲強(qiáng)度為有效掩蔽級。有效掩蔽不管從何處開始，均可使低于或等于此強(qiáng)度的閾值達(dá)到同一水平，但是當(dāng)閾值高于有效掩蔽級時(shí)，掩蔽后閾值不受影響。使非測試耳閾值發(fā)生改變（上升5dB）所需的最小掩蔽噪聲強(qiáng)度，稱為最小掩蔽級（初始掩蔽級）。初始掩蔽級的大小的選擇與個(gè)人習(xí)慣有關(guān)。1. 純音氣導(dǎo)的掩蔽測試：當(dāng)測試耳氣導(dǎo)聽閾與非測試耳骨導(dǎo)聽閾相差A(yù)40dB （因氣導(dǎo)的耳間衰減為 40dB80dB,為保險(xiǎn)起見，

12、應(yīng)取最小值 40dB）時(shí)，就需在非測試耳加噪聲進(jìn)行掩蔽。一般來說，經(jīng)校對符合標(biāo)準(zhǔn)的聽力計(jì)測出正常耳的氣導(dǎo)和骨導(dǎo)基本上應(yīng)在同一水平。純音氣導(dǎo)加噪聲掩蔽的具體步驟：第一步? 測得測試耳未掩蔽時(shí)的氣導(dǎo)閾值；? 將測試耳未掩蔽的氣導(dǎo)閾值與非測試耳同一頻率的骨導(dǎo)閾值相比較，決定是否需要掩蔽；? 如需要加掩蔽，應(yīng)向患者解釋清楚，告訴患者： “您將從耳機(jī)中聽到兩種聲音，一種是流水聲，另一種是哨聲，如聽到流水聲不要管它，一聽到哨聲就和以前一樣按按鈕（或舉手）， ”在驗(yàn)證了受試者確實(shí)明白了要求以后開始加掩蔽噪聲；? 將掩蔽噪聲加在非測試耳的同時(shí)，給測試耳未掩蔽時(shí)閾值強(qiáng)度的純音；第二步逐檔加大噪聲? 如果噪聲級和

13、測試音級相等時(shí)仍能聽到純音，則這一純音級即為測試耳該頻率的真實(shí)聽閾 值；? 如果純音被掩蔽，則增加純音直至再聽到純音；第三步? 每當(dāng)受試者反應(yīng)時(shí)，以5 dB 一級加大非測試耳噪聲，每當(dāng)受試者不反應(yīng)時(shí)，以5 dB 一級加大純音信號，直到又反應(yīng)為止；? 繼續(xù)以上步驟直到連續(xù)三次升高噪聲強(qiáng)度，而不改變測試耳的純音信號，這就達(dá)到了平臺(tái)；此時(shí)的掩蔽級即為合適的掩蔽級。記錄下聽力計(jì)上的純音信號強(qiáng)度讀數(shù)，此即測試耳在這個(gè)頻率上 的氣導(dǎo)閾值。2. 純音骨導(dǎo)的掩蔽測試：骨導(dǎo)掩蔽不用考慮耳間衰減，也不用考慮雙耳間的差別，只要有明顯的骨氣導(dǎo)差就需要掩蔽，即如果在同一耳同一頻率的氣導(dǎo)明顯差于骨導(dǎo)，使骨氣導(dǎo)差達(dá)10dB

14、 時(shí)就需要掩蔽。出現(xiàn)骨氣導(dǎo)差可能有以下幾種原因：Ao交叉聽力；Bo測試誤差；Co確實(shí)有傳導(dǎo)性聽力損失。掩蔽的前提條件一一測試耳同一頻率的骨氣導(dǎo)閾值差10dB。純音骨導(dǎo)加噪聲掩蔽的具體步驟：? 取得測試耳未掩蔽的骨導(dǎo)閾值；? 將測試耳未掩蔽的骨導(dǎo)閾值與同一頻率的氣導(dǎo)閾值相比較，決定是否需要掩蔽；? 如果需要掩蔽，向患者講解測試要求（同純音氣導(dǎo)掩蔽）；? 先給測試耳戴上骨導(dǎo)耳機(jī)，再在其上戴上氣導(dǎo)耳機(jī)，測試耳側(cè)的氣導(dǎo)耳機(jī)放在同側(cè)太陽穴 處；?對非測試耳給相當(dāng)于該耳氣導(dǎo)聽閾的有效掩蔽級的掩蔽噪聲時(shí)，給測試耳未掩蔽閾值強(qiáng)度的純音；?如果當(dāng)噪聲級在測試聲級以上 40 dB時(shí)仍能聽到純音，則這一純音級就是該

15、頻率的實(shí)際聽 閾，如果純音被掩蔽，則增加它的測試聲級直至再次聽到；?每當(dāng)受試者反應(yīng)時(shí)，以 5 dB 一級加大非測試耳噪聲。每當(dāng)受試者不反應(yīng)時(shí)，以 5 dB一級 加大純音信號，直到又反應(yīng)為止；?繼續(xù)以上步驟直到連續(xù)三次升高噪聲強(qiáng)度，而不改變測試耳的純音信號，此時(shí)的測試聲級即為該頻率的實(shí)際骨導(dǎo)聽閾；六.測試結(jié)果的記錄：純音聽閾測試的結(jié)果以聽力圖的形式表示。如用彩筆記錄，右耳為紅色，左耳為蘭色，對氣導(dǎo)相鄰點(diǎn)用直線連接，骨導(dǎo)不連線，最大輸出無反應(yīng)不連線。記錄聽閾國際通用的符號，見下表。廣東省職處病防治院純青測聽報(bào)告蛉名扉.注II 含_ 工 mW；anTj發(fā)示所MSI的符號第二部分純音測聽報(bào)告的閱讀及測

16、試結(jié)果的書寫規(guī)范通常純音測聽報(bào)告結(jié)果，有三種情況：感音神經(jīng)性聽力損失、傳導(dǎo)性聽力損失和混合性聽力損失。職業(yè)性噪聲聾屬感音神經(jīng)性聽力損失。臨床上，常用、1kHz 和 2kHz 的平均聽閾來表示聽力損失的程度，因?yàn)檫@三個(gè)頻率對于理解言語非常重要。 一、 純音測聽結(jié)果的分析：1. 傳導(dǎo)性聽力損失：各頻率骨導(dǎo)聽閾正常，氣導(dǎo)聽閾提高，氣骨導(dǎo)距 10dB,氣導(dǎo)聽閾提高以 低頻為主，氣骨導(dǎo)差以低頻區(qū)明顯，嚴(yán)重傳導(dǎo)性聽力損失氣導(dǎo)曲線平坦，各頻率氣骨導(dǎo)差基本相同。對鼓膜穿孔，平坦型聽力曲線，氣骨導(dǎo)差達(dá)到40 dB,應(yīng)考慮聽骨鏈中斷。鼓膜穿孔時(shí)氣骨導(dǎo)差大于45 dB時(shí)要考慮有無測試誤差。鼓膜完整的傳導(dǎo)性聽力損失氣

17、骨導(dǎo)差可達(dá)到60 dB,提示聽骨鏈完全固定或中斷如耳硬化癥或聽骨畸形。聽骨鏈固定或耳硬化者，骨導(dǎo)聽閾提高15 dB 左右，稱Carhart切跡，此時(shí)伴氣骨導(dǎo)差，不是混合性聽力損失，仍屬傳導(dǎo)性聽力損失曲線。2. 感音神經(jīng)性聽力損失：噪聲所致的聽力損失均為此種類型。聽力曲線表現(xiàn)為氣、骨導(dǎo)聽力曲線呈一致性下降，通常高頻聽力損失較重，故聽力曲線呈漸降型或陡降型，嚴(yán)重感音神經(jīng)性聽力損失低頻聽閾也提高，曲線呈平坦型，僅個(gè)別頻率有聽力者，稱島狀聽力。以低頻聽力損失為主的感 音神經(jīng)性聽力損失多見于梅尼埃病的早期和聽神經(jīng)病。3. 混合性聽力損失：兼有傳導(dǎo)性聽力損失與感受音神經(jīng)性聽力損失的聽力曲線特點(diǎn)，特征是氣導(dǎo)

18、和骨導(dǎo)聽閾都提高，即氣骨導(dǎo)聽力都下降，但有氣骨導(dǎo)差存在。部分可表現(xiàn)為以低頻傳導(dǎo)性聽力損失的特點(diǎn)為主，而高頻的氣、骨導(dǎo)曲線呈一致性下降。亦有全頻率氣、骨導(dǎo)曲線均下降，但存在一定氣骨導(dǎo)距，此時(shí)應(yīng)注意與重度感音神經(jīng)性聽力損失相鑒別。二、 噪聲作業(yè)人員純音測聽測試結(jié)果的分析：根據(jù)職業(yè)性噪聲聾診斷標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)定診斷中所參考的頻率范圍是6kHz,其中，kHz、1 kHz、2 kHz 稱為語言頻率，3 kHz、 4 kHz、 6 kHz 稱為高頻。因此，將純音測聽報(bào)告分為兩個(gè)部分來描述，即語頻聽閾情況和高頻聽閾情況。然后再根據(jù)聽力損失程度進(jìn)一步描述語頻和高頻的聽力損失情況。以下是我院根據(jù)職業(yè)性噪聲聾診斷標(biāo)準(zhǔn)和職業(yè)健康監(jiān)護(hù)規(guī)范對純音測聽結(jié)果的處理意見：（一） 純音測聽結(jié)果的記錄：1. 原則：先寫右耳聽力情況，再寫左耳聽力情況；先寫語頻聽閾情況，再寫高頻聽閾情況。2. 聽力正常：記錄（ ）耳正常聽力曲線；（ ）耳語頻聽閾正常；（ ）耳高頻聽閾正常；3. 聽力異常記錄為：）耳語頻聽閾提高；）耳高頻聽閾提高；注：高頻指3 kHz、 4 kHz、 6 kHz 中任一頻率，語頻指kHz、 1 kHz、 2 kHz 中任一頻率。如較好耳語頻平均聽閾 >26dB,則應(yīng)注明。（語頻平均聽閾指kHz、1 kHz