胸腔積液護理

1、胸腔積液胸腔積液 pleural effusion 概念正常人的胸膜腔內含有少量液體正常人的胸膜腔內含有少量液體(10(1015ml)15ml)起著潤滑作用起著潤滑作用胸水的濾出和吸收處于動態(tài)平衡胸水的濾出和吸收處于動態(tài)平衡任何原因使胸液形成增多或吸收過少任何原因使胸液形成增多或吸收過少時，均可導致胸液異常增多積聚，時，均可導致胸液異常增多積聚，稱為胸腔積液稱為胸腔積液(pleural effusion) (pleural effusion) 簡稱胸水。簡稱胸水。pleural space胸水的循環(huán)機制-正常情況下 胸腔內的液體主要是來自壁層毛細血管的濾過胸腔內的液體主要是來自壁層毛細血管的濾

2、過 胸水的排出主要是依靠壁層胸膜淋巴管的重吸收胸水的排出主要是依靠壁層胸膜淋巴管的重吸收 正常情況下，臟層胸膜對胸水循環(huán)的作用較小正常情況下，臟層胸膜對胸水循環(huán)的作用較小胸水循環(huán)的機制 壁層胸膜 胸膜腔 臟層胸膜 靜水壓30-5 腔內負壓膠體滲透壓345 膠體滲透壓34液體滲入胸膜腔30-(-5)-(34-5)=6結果無壓力梯度24-(-5)-(34-5)=0胸水循環(huán)與有關壓力(cmh2o)關系示意圖靜水壓24病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制 (pathogenesis: what causes pleurisy) 胸膜毛細血管內靜水壓增高胸膜毛細血管內靜水壓增高-漏出液漏出液 胸膜毛細血管通透性

3、增加胸膜毛細血管通透性增加 -滲出液滲出液 胸膜毛細血管內膠體滲透壓降低胸膜毛細血管內膠體滲透壓降低-漏出液漏出液 壁層胸膜淋巴引流障礙壁層胸膜淋巴引流障礙-滲出液滲出液 損傷損傷 -血胸、膿胸、乳糜胸血胸、膿胸、乳糜胸1 1、充血性心力衰竭、充血性心力衰竭 2 2、縮窄性心包炎、縮窄性心包炎 3 3、血容量增加、血容量增加 4 4、上腔靜脈或奇靜脈受阻、上腔靜脈或奇靜脈受阻1 1、胸膜炎癥、胸膜炎癥 2 2、結締組織病、結締組織病 3 3、胸膜腫瘤、胸膜腫瘤 4 4、肺梗死、膈下炎癥、肺梗死、膈下炎癥1 1、低蛋白血癥、肝硬化、低蛋白血癥、肝硬化 2 2、腎病綜合征、腎病綜合征、急性腎小球腎

4、炎急性腎小球腎炎 3 3、粘液性水腫、粘液性水腫臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 一）癥狀一）癥狀 1、呼吸困難、呼吸困難(0.3l(0.3l不明顯，不明顯，0.5l0.5l漸明顯漸明顯) ) 2、胸痛（開始刺痛）、胸痛（開始刺痛） 3、原發(fā)病的表現(xiàn)、原發(fā)病的表現(xiàn)(tb、腫瘤、肺炎、心衰、肝膿腫、腫瘤、肺炎、心衰、肝膿腫)臨床表現(xiàn) 氣管偏向健側氣管偏向健側 患側胸廓飽滿患側胸廓飽滿 語顫減弱或消失語顫減弱或消失 積液區(qū)叩診為濁音或實音積液區(qū)叩診為濁音或實音 積液區(qū)呼吸音和語音傳導減弱或消失積液區(qū)呼吸音和語音傳導減弱或消失 胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少時）胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少時）體征體征 游離性胸腔

5、積液游離性胸腔積液 極小量時胸部極小量時胸部x線僅見肋膈角鈍線僅見肋膈角鈍 積液量增多時顯示向外、向上的弧形上緣的積液影積液量增多時顯示向外、向上的弧形上緣的積液影 大量積液時患側胸部有致密影，氣管和縱隔推向健側大量積液時患側胸部有致密影，氣管和縱隔推向健側 包裹性胸腔積液包裹性胸腔積液 不隨體位改變而變動，邊緣光滑飽滿，多局限于葉間不隨體位改變而變動，邊緣光滑飽滿，多局限于葉間或肺與膈之間或肺與膈之間胸部x線檢查實驗室檢查少量胸腔積液少量胸腔積液中量胸腔積液中量胸腔積液大量胸腔積液大量胸腔積液包裹性胸腔積液包裹性胸腔積液 經(jīng)皮閉式胸膜活檢對胸腔積液的病因診斷有重要經(jīng)皮閉式胸膜活檢對胸腔積液的

6、病因診斷有重要意義，腫瘤、結核和其他胸膜病變意義，腫瘤、結核和其他胸膜病變胸膜活檢 超聲檢查超聲探測胸腔積液的靈敏度高，超聲探測胸腔積液的靈敏度高，定位準確臨床用于估計胸腔積液定位準確臨床用于估計胸腔積液的深度和積液量，的深度和積液量，協(xié)助胸腔穿刺定位。協(xié)助胸腔穿刺定位。b b超引導下胸腔穿刺用于超引導下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔積液包裹性和少量胸腔積液胸腔鏡或開胸活檢胸腔鏡或開胸活檢必要時可經(jīng)胸腔鏡或剖胸直視下活檢必要時可經(jīng)胸腔鏡或剖胸直視下活檢 胸腔漏出液和滲出液的檢查特點胸腔漏出液和滲出液的檢查特點 漏出液 滲出液 胸水外觀 透明清亮 混濁靜置不疑固 易凝 白細胞數(shù) 500106/l

7、比重 1.018 蛋白定性 陰性 陽性 蛋白定量 30g/l ph 7.3 7.3 ldh 200u/l診 斷確定有無胸腔積液確定有無胸腔積液滲漏鑒別滲漏鑒別尋找胸腔積液的病因尋找胸腔積液的病因根據(jù)發(fā)病年齡根據(jù)發(fā)病年齡、病史病史、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查，一般不難做出診斷實驗室檢查，一般不難做出診斷、胸腔積液為胸部或全身病癥的一部分，病因治療尤為胸腔積液為胸部或全身病癥的一部分，病因治療尤為重要。重要。漏出液常在糾正病因后可吸收。漏出液常在糾正病因后可吸收。滲出性胸膜炎的常見病因為結核病、惡性腫瘤和肺炎。滲出性胸膜炎的常見病因為結核病、惡性腫瘤和肺炎。 一般治療：休息、營養(yǎng)支持、對癥。一般

8、治療：休息、營養(yǎng)支持、對癥。維蛋白沉著與胸膜增厚，使肺功能免受損傷。維蛋白沉著與胸膜增厚，使肺功能免受損傷。大量胸液者每周抽液大量胸液者每周抽液2323次，首次抽液不超過次，首次抽液不超過700ml700ml，以后每次抽液不應超過以后每次抽液不應超過1000ml1000ml，過快、過多可使胸腔壓，過快、過多可使胸腔壓力驟降，發(fā)生肺水腫或循環(huán)障礙。力驟降，發(fā)生肺水腫或循環(huán)障礙。胸膜反應：停液，平臥，必要胸膜反應：停液，平臥，必要0.1%0.1%腎上腺素皮下注射。腎上腺素皮下注射。抽液后，不注入抗結核藥物，可注入鏈激酶防止胸膜抽液后，不注入抗結核藥物，可注入鏈激酶防止胸膜粘連。粘連。嚴重的全身毒性

9、癥狀嚴重的全身毒性癥狀大量的胸腔積液大量的胸腔積液 前者一般積液量少，經(jīng)有效的抗生素治療后可吸收，前者一般積液量少，經(jīng)有效的抗生素治療后可吸收，積液者多應胸腔穿刺抽液，胸水積液者多應胸腔穿刺抽液，胸水phph7.27.2時時應肋間插管閉式引流。應肋間插管閉式引流。膿胸的治療原則：膿胸的治療原則：控制感染：足量、體溫正常持續(xù)用藥控制感染：足量、體溫正常持續(xù)用藥2 2周以上周以上引流：抽膿，閉式引流，沖洗，引流：抽膿，閉式引流，沖洗，支持治療：飲食等支持治療：飲食等（三）惡性胸腔積液（三）惡性胸腔積液 包括原發(fā)病和胸腔積液的治療。包括原發(fā)病和胸腔積液的治療。晚期惡性腫瘤的常見并發(fā)癥，生長迅速，常因

10、大量晚期惡性腫瘤的常見并發(fā)癥，生長迅速，常因大量積液壓迫引起嚴重呼吸困難，甚至導致死亡。積液壓迫引起嚴重呼吸困難，甚至導致死亡。、去除胸腔積液、去除胸腔積液、化學性胸膜固定術：在抽吸胸水或胸腔插管、化學性胸膜固定術：在抽吸胸水或胸腔插管引流后，胸腔內注入化療藥及胸膜粘連劑、引流后，胸腔內注入化療藥及胸膜粘連劑、生物免疫調節(jié)劑。生物免疫調節(jié)劑。、外科手術、外科手術常用護理診斷、措施及依據(jù)常用護理診斷、措施及依據(jù) 1 1、氣體交換受損、氣體交換受損 與大量胸液壓迫使肺不能充分擴與大量胸液壓迫使肺不能充分擴 張，氣體交換面積減少有關張，氣體交換面積減少有關 2 2、營養(yǎng)失調：低于機體需要量，與胸腔積

11、液引起的營養(yǎng)失調：低于機體需要量，與胸腔積液引起的高熱，消耗狀態(tài)有關。高熱，消耗狀態(tài)有關。 3 3、體溫過高、體溫過高 與細菌感染等因素有關與細菌感染等因素有關 4 4、疼痛、疼痛 與胸膜摩擦或胸腔穿刺術有關與胸膜摩擦或胸腔穿刺術有關氣體交換受損氣體交換受損1 1、給氧、給氧2 2、臥床休息減輕呼吸困難，胸水消失后休養(yǎng)、臥床休息減輕呼吸困難，胸水消失后休養(yǎng)2323個月個月3 3、促進呼吸功能、促進呼吸功能4 4、體位：患側臥位或半臥位、體位：患側臥位或半臥位、保持呼吸道通暢、保持呼吸道通暢、緩解胸痛、緩解胸痛 必要時用寬膠布固定胸壁，可遵醫(yī)囑必要時用寬膠布固定胸壁，可遵醫(yī)囑給予止痛劑給予止痛劑、康復鍛煉、康復鍛煉、病情觀察（胸痛、胸穿等）、病情觀察（胸痛、胸穿等）健康指導健康指導1 1）. .促使治療方案的有效執(zhí)行：促使治療方案的有效執(zhí)行：向病人及家屬解釋本病的特點及目前的病情，向病人及家屬解釋本病的特點及目前的病情，患者目前采取的是抗感染和營養(yǎng)支持的治療，患者目前采取的是抗感染和營養(yǎng)支持的治療，抗感染抗炎藥物抗感染抗炎藥物2 2）. .休息與活動：休息與活動：指導患者合理安排休息與活動，指導患者合理安排休息與活動，逐漸增加活動量，避免