皮膚科治療知情同意書

1、皮膚科治療知情同意書皮膚科治療知情同意書1、皮膚斑貼試驗(yàn)知情同意書皮膚斑貼試驗(yàn)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有需要進(jìn)行皮膚斑貼試驗(yàn)。疾病介紹：本病是變態(tài)反應(yīng)性皮膚病，是在接觸生活或工作環(huán)境中的某些物質(zhì)后造成的 皮膚變態(tài)反應(yīng)。皮膚斑貼試驗(yàn)是確定皮炎濕疹類皮膚病致病原因的一種檢查手段，可以幫助患者確定常 見的接觸致敏源，明確病因。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出,醫(yī)生已告知我皮膚斑貼試驗(yàn)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn), 如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1. 我理解皮膚斑貼試驗(yàn)應(yīng)在皮炎急性期2周以上進(jìn)行;2. 我理解皮膚斑貼試驗(yàn)前 2周及受試期間不能服用皮

2、質(zhì)類固醇激素，試驗(yàn)前 48小時(shí)及 受試期間不能服用抗組胺藥物；3 .我理解受試期間可能出現(xiàn)敷貼部位的瘙癢，局部出現(xiàn)紅斑、丘疹、水皰、糜爛、滲液 等。若敷貼部位劇癢或刺激，患者可自行去除受試物，并用清水沖洗。4. 我理解極少數(shù)患者可能出現(xiàn)過敏性休克，危及生命;5. 我理解部分患者可能無法找到致敏源;6. 我理解如果我不遵醫(yī)囑，可能影響斑貼試驗(yàn)結(jié)果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素 我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn):一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng) 險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了

3、我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。我理解我的治療需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到治療百分之百成功的許諾。包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)我授權(quán)醫(yī)師對(duì)治療涉及的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置, 檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名簽名日期如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名:患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期醫(yī)生陳述 我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可 能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期皮膚科治療知情同意書二氧化碳激光治療知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)醫(yī)生已告知我患

4、有，需要在麻醉下進(jìn)行二氧化碳激光治療。疾病介紹：本病為 能皮膚病，病因，如不及時(shí)治療可疾病介紹和治療建議預(yù)期效果：治愈/改善疾病 手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策 醫(yī)生告知我二氧化碳激光治療可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列 出，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1. 我理解任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2. 我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏 性休克，甚至危及生命。3. 我理解此治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及局限性:1)輕度疼痛;2)局部紅腫;3)局部感染;4)傷口延遲愈合;5)瘢痕形成;6)色素沉著;7)色素減退;8)有些疾病如尖銳濕疣等復(fù)發(fā)率很高，需要多次治療;4

5、. 我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn):旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng) 險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。我理解我的治療需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到治療百分之百成功的許諾。包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)我授權(quán)醫(yī)師對(duì)治療涉及的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置, 檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谌绻颊邿o法簽署知情同意書，請(qǐng)其

6、授權(quán)的親屬在此簽名:患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期醫(yī)生陳述 我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可 能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期3、紫外線治療知情同意書紫外線治療知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有/PU VA/UVA 照，需要進(jìn)行全身/局部窄譜中波紫外線/304nm高能紫外光射治療。疾病介紹：本病是皮膚病,紫外線具有促進(jìn)血液循環(huán)、殺菌、抑制局部免疫反應(yīng)、抑制上皮增生、促進(jìn)黑色素產(chǎn) 生等生物學(xué)效應(yīng)，因此可以用來治療銀屑病、白癜風(fēng)、玫瑰糠疹等多種皮膚病。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知

7、我紫外線治療可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，如 果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解此治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及局限性:1)照射部位可能出現(xiàn)紅腫、瘙癢、輕度疼痛;2)少數(shù)患者照射部位出現(xiàn)水皰;3)照射部位色素沉著，停止光療后能恢復(fù);4)極少數(shù)患者可能出現(xiàn)發(fā)熱、肝功能升高等全身不適;5)2.3.我理解紫外線治療對(duì)部分患者無效;長期大劑量紫外線照射，白內(nèi)障、皮膚癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加;我理解有些皮膚病目前尚不能根治，紫外線治療僅能改善癥狀，控制病情。4.頭痛、我理解PUVA療法中需服用或外用 8-甲氧補(bǔ)骨脂素，使用該藥物可能出現(xiàn)惡心、 肝損害等。5. 我理解治療過程中如果我不遵

8、醫(yī)囑，可能影響治療效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn):旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng) 險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。我理解我的治療需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到治療百分之百成功的許諾。包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)我授權(quán)醫(yī)師對(duì)治療涉及的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置, 檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名簽名日期如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名:患者授

9、權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期醫(yī)生陳述 我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可 能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期皮膚科治療知情同意書4、冷凍/微波治療知情同意書冷凍/微波治療知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進(jìn)行冷凍/微波治療。疾病介紹：本病為皮膚病，病因，如不及時(shí)治療可能冷凍治療是利用低溫作用于病變組織使之發(fā)生壞死或誘發(fā)生物效應(yīng)，以達(dá)到破壞病變組 織的目的。微波可使組織中電解質(zhì)隨微波的頻率變化而發(fā)生趨向運(yùn)動(dòng)，在高速振動(dòng)和轉(zhuǎn)動(dòng)中相互摩 擦產(chǎn)生熱效應(yīng)和非熱效應(yīng)，達(dá)到破壞病變

10、組織的目的。預(yù)期效果：治愈/改善疾病 手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策 醫(yī)生告知我冷凍/微波治療可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出, 如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏 性休克，甚至危及生命。3. 我理解此治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及局限性:1)輕度疼痛;2)局部紅腫;3)水皰形成;4)傷口延遲愈合;6)瘢痕形成;7)色素沉著;8)色素減退;5)局部感染;皮膚科治療知情同意書9)有些疾病如尖銳濕疣等復(fù)發(fā)率很高，需要多次治療;4. 我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要

11、高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn):一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng) 險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。我理解我的治療需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到治療百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)治療涉及的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置, 檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谌绻颊邿o法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名:患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)醫(yī)生陳述

12、 我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可 能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期皮膚科治療知情同意書醫(yī)生已告知我患有 術(shù)。本病為皮膚病，病因，如不及時(shí)治療可能5、皮膚腫物切除術(shù)/組織活檢術(shù)知情同意書皮膚腫物切除術(shù)/組織活檢術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議麻醉下進(jìn)行手術(shù)切除/皮膚組織活檢5)局部瘢痕形成;手術(shù)切除的目的是為了徹底清除病灶，組織活檢術(shù)目的是明確診斷，以便制定有針對(duì)性 的治療方案。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策 醫(yī)生告知我如下皮膚腫物切除術(shù) /組織活檢術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒 有在此列出

13、。具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討 論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏 性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)存在以下風(fēng)險(xiǎn)和局限性:1)局部出血;2)局部神經(jīng)損傷;3)創(chuàng)口感染;4)創(chuàng)口愈合不良;6)有些疾病可能復(fù)發(fā);7)為明確診斷，有些患者需要多次行活檢術(shù);4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病，以上皮膚科治療知情同意書這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚

14、至死 亡。5. 我理解術(shù)中如果我體位不當(dāng)或術(shù)后不遵遺囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn):一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng) 險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。我理解我的治療需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到治療百分之百成功的許諾。包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)我授權(quán)醫(yī)師對(duì)治療涉及的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置, 檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谌绻?/p>

15、者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名:患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期2)局部紅腫，糜爛滲出，水皰形成和瘙癢感。醫(yī)生陳述 我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可 能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期6、激光脫毛知情同意書醫(yī)生已告知我因體表多毛可進(jìn)行激光脫毛治療。激光脫毛知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策 醫(yī)生告知我激光脫毛治療可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出， 具體的脫毛方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我激 光脫毛方式的具體內(nèi)

16、容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1、有關(guān)激光脫毛治療的情況: 1）我理解由于個(gè)人審美觀點(diǎn)不同和現(xiàn)行醫(yī)療水平所限，激光脫毛治療效果不一定能完 全滿足患者要求；2）我理解我應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑治療，若出現(xiàn)異常反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診，以便進(jìn)一步處 理；3）我理解激光脫毛治療后脫毛部位有紅斑水腫等，根據(jù)個(gè)人年齡、體質(zhì)、激光脫毛術(shù) 部位和激光脫毛術(shù)類型的不同，恢復(fù)時(shí)間長短不一樣；4）我理解如有精神異常病史、藥物過敏、有慢性疾病如心血管病、糖尿病、性病，出 血傾向、服用抗凝藥及光敏藥物，對(duì)紫外線過敏和疤痕體質(zhì)者等不宜進(jìn)行激光脫毛治療 的情況，治療前應(yīng)如實(shí)告訴醫(yī)師；2、我理解激光脫毛術(shù)是一種微創(chuàng)性的治療手段

17、，具有一定風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)施本醫(yī)療方案可能發(fā) 生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于：1）局部感染：見于治療后護(hù)理不當(dāng)、伴有其他疾病者。3)瘢痕：見于創(chuàng)面感染、治療后護(hù)理不當(dāng)或疤痕體質(zhì)者。4)可能出現(xiàn)局部皮膚的色素沉著或色素脫失。5)輕度疼痛：幾乎所有治療都可能有不同程度的疼痛感，但都能夠忍受。6)白發(fā)：可見于部分患者。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素 我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn):一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng) 險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。我同意在治療中

18、醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。我理解對(duì)醫(yī)院治療前后的照相表示理解和接受，并且同意醫(yī)院將照片用于學(xué)術(shù)交流、 發(fā)表論文和科研教學(xué)。我并未得到百分之百成功的許諾。患者簽名簽名日期如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名:患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期醫(yī)生陳述 我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的激光脫毛方式、此次激光脫毛治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā) 癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次激光脫毛治療的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期7、激光美容治療知情同意書醫(yī)生已告知我因可進(jìn)行激光美容治療。激光美容治療知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)治療建議和介紹治療所選激光儀器為 Q開關(guān)

19、翠綠寶石激光，像束激光，長脈寬 Nd : YAG激光，復(fù)合彩 光系統(tǒng)。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策 醫(yī)生告知我激光美容治療可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出， 具體的脫毛方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我激 光美容的方式的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1、有關(guān)激光美容治療的情況: 1）我理解由于個(gè)人審美觀點(diǎn)不同和現(xiàn)行醫(yī)療水平所限，激光美容治療效果不一定能完 全滿足患者要求；2）我理解我應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)囑治療，若出現(xiàn)異常反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診，以便進(jìn)一步 處理；3）我理解激光治療后治療部位有紅斑、水腫、出血、紫癜、表皮氣化等，根據(jù)個(gè)人年 齡、體質(zhì)、激光脫毛術(shù)部位和激光脫毛術(shù)類型的不同，恢復(fù)時(shí)間長短不一樣；4）我理解如有精神異常病史、藥物過敏、有慢性疾病如心血管病、糖尿病、性病，出 血傾向、服用抗凝藥及光敏藥物，單純皰疹病史，對(duì)紫外線過敏和疤痕體質(zhì)者等不宜進(jìn) 行激光美容治療的情況，治療前應(yīng)如實(shí)告訴醫(yī)師；2、我理解激光美容治療是一種微創(chuàng)性的治療手段，具有一定風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)施本醫(yī)療方