急診病歷書寫規(guī)范

1、急診病歷書寫規(guī)范1 、急診病歷的書寫使用本院門急診病歷本。2 、病歷封面的項(xiàng)目必須填寫完善（姓名、性別、職業(yè)、年齡3、必須填寫就診日期、時(shí)間（具體到分鐘）和科別。4、主訴重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要。5、現(xiàn)病史內(nèi)容必須與主訴相關(guān)、相符，能反映本次疾病的超始、演變、診治過(guò)程，重點(diǎn)突出及必要的鑒別診斷資料。6、既往史應(yīng)記錄重要的與本病診治相關(guān)的內(nèi)容，以及藥物過(guò)敏史、個(gè)人史、家族史。7、查體內(nèi)容包括生命體征、淺表淋巴結(jié)、心肺、肝脾情況，與主訴相關(guān)的常規(guī)查體不能漏。8、輔助檢查應(yīng)記錄重要的與診斷、鑒別診斷相關(guān)的各種化驗(yàn)和影像的結(jié)果。9、診斷書寫要規(guī)范，診斷明確者要寫診斷全名稱，未明確者應(yīng)寫待查，并寫出首先考慮的

2、可能診斷。10 、處理應(yīng)記錄根據(jù)病情需要做的各種輔檢項(xiàng)日，記錄所采取的各種治療措施和必要的患者。或家屬簽字，處方應(yīng)有藥物的名稱、總劑量和用法。出具醫(yī)療證明的應(yīng)有記錄。另外，還應(yīng)記錄與患者交待的重要注意事項(xiàng)11 、醫(yī)師必須簽全名。12 、對(duì)復(fù)診病歷的要求：主訴應(yīng)描述經(jīng)過(guò)治療后自覺(jué)癥狀（體征）的變化情況，未確診者有必需的鑒別診斷資料的補(bǔ)充；其它還包括就診時(shí)間、科別、輔檢、診斷、處理和醫(yī)師簽名等的要求同前。13 、對(duì)急危重癥患者，參加搶救的經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)搶救結(jié)束立即書寫搶救記錄，搶救護(hù)士及時(shí)書寫搶救護(hù)理記錄。14 、急診病歷應(yīng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。如病員留觀、急診病歷須入留觀室，由經(jīng)治醫(yī)師書寫

3、留觀期間的病情觀察記錄：如病人入院，則急診病歷入相應(yīng)科室，出院時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師記錄病員住院期間的記錄和出院醫(yī)囑。15 、急診病歷在就診、留觀或出院后由病員自行保管。16、書寫要求：用鋼筆書寫，字跡清楚、整潔，不得涂改。6 / 5院前急救病歷書寫規(guī)范一、基本內(nèi)容：一般項(xiàng)目、病情記錄、輔助檢查、救治記錄、出診結(jié)果及急救轉(zhuǎn)歸、完成病歷的時(shí)間和簽字。病人交接情況記錄可作為附頁(yè)。二、一般情況：病人基本資料、急救時(shí)間記錄，病人基本資料包括病人姓名、性別、年齡（民族、國(guó)籍、職工等內(nèi)容可根據(jù)需要添加）單位或住址、聯(lián)系電話、藥物過(guò)敏史；急救時(shí)間記錄包括出車時(shí)間、到達(dá)病人身邊時(shí)間、到達(dá)醫(yī)院時(shí)間、病歷完成時(shí)間。所有時(shí)

4、間記錄應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。三、病情記錄：主訴、現(xiàn)病史、既往史、主要陽(yáng)性體征、必要的陰性體征、輔助檢查資料、初步印象。四、救治記錄：包括時(shí)間、生命體征和病情變化、救治措施。五、出診結(jié)果及急救效果：出診結(jié)果包含現(xiàn)場(chǎng)救治、送往醫(yī)院、轉(zhuǎn)院、拒絕治療；急救效果根據(jù)基本生命體征和神志變化判斷有效、無(wú)變化、加重、死亡（現(xiàn)場(chǎng)、途中）。六、做好現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)患溝通記錄，并有相關(guān)人員簽字。七、簽名：出診和接收醫(yī)護(hù)人員簽字。八、院前急救病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、突出重點(diǎn)。要求用鋼筆書寫，字跡清楚、整潔、不得涂改。急診觀察病歷書寫規(guī)范一、留觀病歷采用表格式病歷。二、留觀病歷包括“留觀病案首頁(yè)”、“臨時(shí)醫(yī)囑單”、“病歷”

5、、“病歷續(xù)頁(yè)”、“護(hù)理記錄單”、“輔檢張貼單”、“相關(guān)的知情同意書”等。三、病案首頁(yè)必須逐項(xiàng)正確填寫，不能漏項(xiàng)，地址應(yīng)填寫詳細(xì)住址或單位名稱。主要出觀診斷，必須與病歷中的主要診斷一致。傳染病報(bào)卡情況填寫在“其他”欄內(nèi)。四、表格病歷于患者入觀后盡快完成，遇特殊情況不超過(guò)4小時(shí)完成，危重癥患者于搶救結(jié)束后及時(shí)完成。所有表格都必須填寫，不能留空白。（1）主訴應(yīng)重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要；（2）現(xiàn)病史內(nèi)容必須與主訴相關(guān)、相符，能反映本次疾病的超始、演變、診治過(guò)程，重點(diǎn)突出及必要的鑒別診斷資料；（3）查體內(nèi)容中與主訴相關(guān)的常規(guī)查體不能漏項(xiàng)，心、肺、腹應(yīng)寫“塑、觸、叩、聽(tīng)”情況；（4）有?？魄闆r的應(yīng)詳細(xì)全面的描述

6、；（5）輔助檢查應(yīng)記錄重要的與診斷、鑒別診斷有關(guān)的結(jié)果。（6）診斷書寫要規(guī)范，診斷明確者寫診斷全稱，未明確者寫待查，并將考慮的可能診斷排列于后。（7）診療計(jì)劃應(yīng)記錄根據(jù)病情需要做的各種輔檢項(xiàng)目和采取的各種治療措施和主要的用藥名稱。五、醫(yī)囑單的填寫：臨時(shí)醫(yī)囑單嚴(yán)格按“醫(yī)囑”書寫要求進(jìn)行。所有的診療措施和檢查項(xiàng)目都必須填寫在醫(yī)囑單內(nèi)。六、病程記錄中由首班經(jīng)治醫(yī)師書寫醫(yī)患溝通記錄，外傷清創(chuàng)縫合患者還應(yīng)按要求書寫清創(chuàng)縫合記錄。留觀后2小時(shí)內(nèi)應(yīng)至少有一次經(jīng)治后的病情變化情況的記錄。危重癥或疑難病例應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。所有留觀病人留觀第2天應(yīng)有科主任或上級(jí)醫(yī)師有查房記錄。會(huì)診者應(yīng)有申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診記錄。另外還應(yīng)記錄重要的檢查結(jié)果有分析、進(jìn)一步處置措施，修正診斷要及時(shí)，若有必要再將進(jìn)行患者或家屬知情同意告知并簽字?；颊叱鲇^時(shí)，必須記錄出觀時(shí)情況，出現(xiàn)醫(yī)囑及注意事項(xiàng)等。病程記錄的要求一般病員每日至少一次，危重病員隨時(shí)記錄。七、護(hù)