唇腭裂患者面中部骨骼畸形的顱頜面外科整復(fù)

1、    唇腭裂患者面中部骨骼畸形的顱頜面外科整復(fù)        分類號(hào)：R782.2文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1005-4979(2000)01-0044-04 CRANIOMAXILLOFACIAL PLASTIC SURGERY FOR MIDFACEDEFORMITIES IN CLEFT LIP AND PALATE PATIENTS唇腭裂患者均伴不同程度的顱頜面發(fā)育障礙。由于先天的發(fā)育缺陷、異常的牙功能機(jī)制及唇腭裂修復(fù)術(shù)的創(chuàng)傷和疤痕限制等原因，唇腭裂患者面中部畸形較一

2、般的牙頜面發(fā)育畸形更為嚴(yán)重復(fù)雜。這些形態(tài)畸形和功能障礙的治療有其特殊性。1唇腭裂伴發(fā)面中部骨骼畸形整復(fù)治療史略112雖然唇腭裂修復(fù)手術(shù)已有千百年的歷史，但是，唇腭裂伴發(fā)的面中部骨骼畸形的整復(fù)外科治療卻始于20世紀(jì)初葉。Axhausen(1932)最早論述了唇腭裂伴發(fā)上頜骨后縮畸形的LeFort 型截骨前徙手術(shù)2。Gillies和Rowe(1954)首先應(yīng)用LeFort 型截骨術(shù)治療唇腭裂伴發(fā)的顱頜面畸形患者3。Tessier(1959)首先應(yīng)用LeFort 型截骨術(shù)治療唇腭裂伴發(fā)顱面畸形4。以上均為個(gè)別病例報(bào)道。本世紀(jì)60年代末期，顱面外科開始興起，其大型截骨、植骨技術(shù)迅速擴(kuò)展到相關(guān)學(xué)科領(lǐng)域。

3、Obwegeser(1969)5倡導(dǎo)應(yīng)用LeFort 型和LeFort 型截骨術(shù)治療唇腭裂伴發(fā)的面中部發(fā)育障礙，并提出了高位LeFort 型截骨術(shù)。Converse等(1970)6創(chuàng)用了適合于繼發(fā)性鼻-頜復(fù)合體發(fā)育不良的錐形鼻-眶-頜截骨前徙術(shù)。Psillakis(1973)7提出了僅前徒發(fā)育不良的鼻-頜復(fù)合體而不破壞牙關(guān)系的改進(jìn)術(shù)式。Henderson和Jackson(1973)明確提出唇腭裂伴發(fā)的上頜后縮及鼻-頜發(fā)育不良畸形是LeFort 型截骨術(shù)的適應(yīng)證8。上述學(xué)者的開創(chuàng)性工作，極大地推動(dòng)了唇腭裂伴發(fā)頜面骨骼畸形的顱頜面外科治療和研究工作的開展。70年代以后，國(guó)外該領(lǐng)域的研究和臨床報(bào)道逐

4、漸增多6，8，13，15，16。90年代后，國(guó)內(nèi)周正炎9、琚澤程10、唐友盛17等學(xué)者相繼報(bào)道了在這一領(lǐng)域的研究和治療經(jīng)驗(yàn)。近年來(lái)，Cohen(1997)11、Molina(1998)12等將顱頜面牽開成骨技術(shù)應(yīng)用于唇腭裂面中部骨骼畸形矯治獲得滿意的效果。2手術(shù)進(jìn)路的選擇和改進(jìn)13，16，17，21，22唇腭裂修復(fù)術(shù)后，腭大血管神經(jīng)束可因手術(shù)受損，疤痕增生攣縮更加重了腭粘骨膜血運(yùn)不良21；唇腭裂修復(fù)術(shù)后疤痕使得腭瓣剝離困難易致口鼻瘺；疤痕的牽拉使上頜骨截骨段移動(dòng)范圍嚴(yán)重受限且易于復(fù)發(fā)16；上頜骨前徙術(shù)使軟腭前移常導(dǎo)致腭咽閉合不全16，17。因此，需要慎重選擇和改進(jìn)手術(shù)進(jìn)路、術(shù)式以避免出現(xiàn)口鼻瘺

5、、腭咽閉合不全、截骨段缺血壞死，并獲得充分的截骨段移動(dòng)度13，16，21。由于唇腭裂腭部粘骨膜蒂血運(yùn)不佳，宜采用上頜前庭溝粘骨膜縱行切口，在粘骨膜下隧道剝離以保證中面部骨段唇頰側(cè)來(lái)源血供21。由于唇腭裂術(shù)后腭部疤痕的牽制使得面中部截骨段前移受限。因此，Converse13、Pool21對(duì)腭粘骨膜切口、腭骨截骨方式作了改進(jìn)。Converse的作法是13：掀起硬腭粘骨膜瓣，水平鑿斷腭頜縫，LeFort 型截骨線不變，將帶有腭大血管神經(jīng)束的腭骨、軟腭保留在原來(lái)位置，上頜骨段則可以無(wú)張力牽制下前移。Pool等21認(rèn)為此作法使上頜骨失去了腭大血管的血供。Pool則在腭大血管神經(jīng)束淺面掀起部分厚度粘骨膜瓣

6、，不影響腭大血管對(duì)上頜骨的血供，在硬軟腭交界處橫行切斷腭腱膜但不切透鼻腔粘膜。經(jīng)前庭溝垂直切口粘骨膜下潛行剝離鼻底與硬腭后緣切口相聯(lián)通，使硬、軟腭完全分離。上頜骨各壁按LeFort型截骨線截骨，既使上頜骨段保持充分的血供，又使軟腭不隨上頜骨段前移而導(dǎo)致腭咽閉合不全。3LeFort 、型截骨術(shù)及改良術(shù)式3.1LeFort 型截骨術(shù)及改良術(shù)式8，19，23主張一期手術(shù)同時(shí)完成LeFort 型截骨前徙術(shù)、齒槽突裂及口鼻瘺植骨修復(fù)術(shù)。與多數(shù)學(xué)者的手術(shù)進(jìn)路不同，Posnick采用齒槽突裂隙切口和前庭溝水平切口18，19，但不剝離腭粘骨膜瓣和腭大血管神經(jīng)束。截骨后將各上頜骨段過(guò)矯數(shù)毫米，關(guān)閉牙列間隙，鈦板

7、螺釘內(nèi)固定。術(shù)后戴定位板、頜間固定6周18。對(duì)于雙側(cè)唇腭裂，Posnick自腭側(cè)鑿斷前頜骨，保留唇側(cè)粘骨膜蒂血供來(lái)源，兩側(cè)頜骨段按LeFort 型截骨，移動(dòng)三塊截骨段形成完整牙弓，植骨封閉口鼻瘺和齒槽突裂隙19。他用此術(shù)式治療單側(cè)唇腭裂66例，雙側(cè)唇腭裂33例，無(wú)一例出現(xiàn)頜骨段和牙齒壞死、脫落及其它嚴(yán)重并發(fā)癥23關(guān)系；患側(cè)頜骨缺乏支持，并受到疤痕限制影響，常呈不同程度反和上頜弓塌陷。對(duì)此，Tideman等2提出應(yīng)用非對(duì)稱性的LoFort型截骨術(shù)予以矯治。通過(guò)患側(cè)齦頰溝切口只行單側(cè)LeFort 型截骨，使腭粘骨膜完整無(wú)損以保證頜骨血供。截骨段就位于定位5首先提出高位LeFort 型截骨術(shù)(hig

8、h level LeFort osteotomy)。其截骨線在上頜骨前壁斜行向上盡量靠近眶下孔，內(nèi)側(cè)抵梨狀孔側(cè)緣，上頜骨外側(cè)壁截骨線與經(jīng)典截骨線相同。Keller等(1990)提出一種被稱為“四邊形LeFort 型截骨術(shù)”的高位LeFort 型截骨術(shù)，截骨線呈水平狀恰位于眶下孔之下，兩側(cè)延伸到顴骨顳突形成四邊形截骨段，可同時(shí)矯正顴骨后縮畸形。N?rholt等(1996)14將這種高位LeFort 型截骨術(shù)用于唇腭裂患者顴-上頜發(fā)育不良的矯治獲得良好效果。由于截骨段旋轉(zhuǎn)可使顴骨較上頜骨前徒更多。他指出高位LeFort 型截骨術(shù)有造成眶下神經(jīng)、鼻淚管損傷的潛在危險(xiǎn)，需加以重視。3.2LeFort

9、型截骨術(shù)8，15，22唇腭裂有時(shí)伴發(fā)鼻頜發(fā)育不足、鼻根平塌、眶內(nèi)側(cè)壁和眶下區(qū)后縮、Angle 類錯(cuò)，而顴骨未受累及。這是LeFort 型截骨術(shù)的適應(yīng)證。對(duì)于雙側(cè)唇腭裂患者，關(guān)閉口鼻瘺和牙槽突植骨使三部分頜骨成為一個(gè)整體后方可行LeFort 型截骨術(shù)。應(yīng)用雙冠狀切口聯(lián)合口腔前庭入路。顯露上頜骨額突、眶內(nèi)側(cè)壁、分離保護(hù)淚囊和內(nèi)眥韌帶。沿LeFort 型骨折線截骨，截骨間隙需植骨。需行頜間固定和顱頜固定。Henderson15歸納LeFort 型截骨術(shù)優(yōu)點(diǎn)如下：(1) 眶下緣可以前移。(2) 鼻頜基底部的前徙使鼻梁、鼻尖前移效果較LeFort 型截骨更明顯。(3) 可與鼻整形術(shù)結(jié)合進(jìn)行。(4) 可增

10、加頜骨垂直高度。(5) 對(duì)于牙槽突有更為安全的血供，對(duì)于腭成形術(shù)損害了血供的患者非常有利。3.3LeFort 型截骨術(shù)及聯(lián)合術(shù)式5，13，22唇腭裂面中部骨骼畸形有時(shí)需要分部截骨矯治。面中部上半的移動(dòng)度主要取決于面貌美容效果；面中部下半部的牙-頜骨段常需要不對(duì)稱的移動(dòng)和旋轉(zhuǎn)以獲得較好的咬關(guān)系。因此，需要同時(shí)采用LeFort 型和LeFort 型截骨術(shù)式將面上部上、下1/2骨段分別作不同程度的移動(dòng)或旋轉(zhuǎn)以獲得功能和形態(tài)俱佳的效果。如果患者上頜牙弓狹窄，可在LeFort 、型截骨同時(shí)，向外側(cè)擴(kuò)展兩個(gè)上頜骨截骨段，以獲得上下頜牙弓寬度協(xié)調(diào)5。4錐形鼻-眶-頜截骨和改進(jìn)術(shù)式2，6，7其適應(yīng)證為伴發(fā)于唇

11、腭裂的鼻-頜復(fù)合體發(fā)育不足，但上下頜磨牙關(guān)系基本正常。先在額鼻縫橫行截骨，截骨線沿眶內(nèi)側(cè)壁淚囊后方垂直下行至眶底壁內(nèi)側(cè)部分，截骨線經(jīng)淚溝與眶下孔之間(保護(hù)淚器和眶下神經(jīng)不受損傷)繼續(xù)下行經(jīng)過(guò)上頜竇前壁，直達(dá)雙尖牙之間。將蒂在后方的腭粘骨膜瓣掀起，橫行截?cái)嘤搽?，上述截骨線兩端在雙尖牙間牙槽嵴處交匯。此時(shí)，形成“錐體形”鼻-眶-頜骨段，前徙至預(yù)期位置，利用后部穩(wěn)定的上頜磨牙借助矯正器將截骨段固定。Psillakis等7針對(duì)一些鼻頜發(fā)育不良但上下頜咬關(guān)系正常的患者提出改進(jìn)術(shù)式，即兩側(cè)垂直截骨線未抵達(dá)牙槽突，在前牙根尖和前鼻棘之間作一水平截骨線與兩側(cè)垂直截骨線相交匯。截骨段僅含鼻-眶內(nèi)壁-頜骨，而不包

12、括前牙-牙槽骨段。手術(shù)既可矯正鼻-頜后縮畸形，又不破壞良好的上下頜咬關(guān)系。5雙頜手術(shù)16，20，22唇腭裂患者上頜后縮常伴下頜假性或真性前突。較大距離(10mm以上)前徙上頜骨會(huì)引起缺血壞死、腭咽閉合不全，畸形復(fù)發(fā)率亦隨上頜前徙距離增大而增加16。因此常需要同時(shí)行上頜前徒和下頜后退手術(shù)16，20。單純下頜前突可采用下頜升支矢狀劈開或垂直截骨2，16；下頜角角度增大、前牙開則宜采用下頜骨體部或牙槽骨段截骨；頦后縮者宜采用頦部截骨成形術(shù)。6顱面牽開成骨技術(shù)(distraction osteogenesis)矯正唇腭裂面中部骨骼畸形1，2Molina于1994年首先將上頜-中面部牽開成骨技術(shù)應(yīng)用于唇

13、腭裂伴發(fā)的上頜骨發(fā)育不足的矯治11，12。與正頜外科手術(shù)不同，牽開成骨術(shù)可以在唇腭裂患者混合牙列期即施行。Molina12所用的牽開成骨裝置較為復(fù)雜，包括口內(nèi)固定矯治器和口外顱頜牽引裝置。將彈力帶聯(lián)結(jié)前庭鉤和縱向面弓即可彈性牽引上頜水平前徙。手術(shù)采用LeFort 型截骨，避開恒牙胚，僅截開上頜竇前、外側(cè)骨壁，但不鑿開翼上頜聯(lián)接部。然后牽引上頜骨前徙，直到面部形態(tài)滿意、呈現(xiàn)Angle 類磨牙關(guān)系時(shí)為止(輕度過(guò)矯)，固定保持2月。Molina用此方法矯治唇腭裂頜骨畸形38例獲得滿意效果：(1) 上頜骨牽開成骨的同時(shí)，軟組織亦得到相應(yīng)擴(kuò)張，口周皮膚、肌肉組織分布及鼻、唇、舌位置改善，獲得較好的面容美

14、學(xué)效果。(2) 牽開成骨增加了鼻咽通氣道容積，改善了呼吸功能。(3) 牽開成骨在逐漸前徙上頜的同時(shí)緩慢牽伸肌肉組織改變了腭咽閉合動(dòng)力機(jī)制，使腭咽閉合功能有所改善。Cohen等11設(shè)計(jì)了一種微型牽開器并對(duì)面中部截骨作了較大改進(jìn)。其牽開器由擴(kuò)展螺絲、固位板和延伸臂組成。使用時(shí)擴(kuò)展螺絲置于皮膚外，而固位板和不銹鋼延伸臂置于骨膜下。延伸臂可以彎曲成各種角度產(chǎn)生不同方向的牽開力量。Cohen等11(1997)將這種微型牽開器應(yīng)用于面中部發(fā)育不良和Angle 類錯(cuò)畸形的唇腭裂患兒。采用改良LeFort 型截骨或高位LeFort 型截骨，截骨后將前部固位板緊貼顴、上頜骨前面，后部固位板則置于顳骨表面，用螺釘

15、將其固定于顱、頜骨上。術(shù)后三天開始旋動(dòng)螺桿牽開面中部骨段，牽開速率為每日1mm，當(dāng)前徙距離達(dá)1112mm時(shí)為止，固定保持6周待骨質(zhì)愈合后再次手術(shù)取出牽開器。上述作者應(yīng)用牽開成骨技術(shù)矯治唇腭裂面中部骨骼畸形初步取得滿意效果，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥和短期復(fù)發(fā)。其遠(yuǎn)期效果尚有待進(jìn)一步觀察。綜上所述，唇腭裂患者面中部骨骼畸形的顱頜面整復(fù)手術(shù)治療是唇腭裂序列治療中較為特殊和復(fù)雜的問題，此項(xiàng)工作在我國(guó)方興未艾，尚有待于進(jìn)一步研究和臨床探索使之不斷完善。本文校對(duì)：廖大鵬作者簡(jiǎn)介： 楊斌，男，醫(yī)學(xué)博士作者單位：楊斌（中山醫(yī)科大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院口腔頜面外科510120）黃洪章（中山醫(yī)科大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院口腔頜面外科5

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