心衰患者的液體管理ppt課件

1、承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院承德市中心醫(yī)院心力衰竭患者的液體管理心力衰竭患者的液體管理1；.承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院承德市中心醫(yī)院左心衰竭：肺循環(huán)淤血：進(jìn)行性勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸急性肺水腫心衰的癥狀2；.承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院承德市中心醫(yī)院右心衰竭：右心衰竭：體循環(huán)淤血，腹脹納差，惡心嘔吐，頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征陽性，體循環(huán)淤血，腹脹納差，惡心嘔吐，頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征陽性，肝臟腫大，水腫肝臟腫大，水腫, ,胸水、腹水胸水、腹水, ,紫紺。紫紺。 心衰的癥狀3；.承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院承德市中心醫(yī)院 液體潴留的評(píng)估液體潴留的評(píng)估 癥狀：勞力性呼吸困難，端坐呼吸，夜間陣發(fā)性

2、呼吸困難，心慌心悸，尿量減少，腹脹癥狀：勞力性呼吸困難，端坐呼吸，夜間陣發(fā)性呼吸困難，心慌心悸，尿量減少，腹脹 查體：體重增加（短時(shí)間內(nèi)體重增加是液體潴留的可靠指標(biāo)），頸靜脈怒張（最可靠的容查體：體重增加（短時(shí)間內(nèi)體重增加是液體潴留的可靠指標(biāo)），頸靜脈怒張（最可靠的容量超載體征），雙下肢或全身水腫，腹水胸水。量超載體征），雙下肢或全身水腫，腹水胸水。 輔助檢查：肺部啰音，胸片提示肺淤血、肺水腫，心界擴(kuò)大，輔助檢查：肺部啰音，胸片提示肺淤血、肺水腫，心界擴(kuò)大，BNP升高。升高。4；.承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院承德市中心醫(yī)院1 1、護(hù)士、護(hù)士2 2、患者、患者3 3、家屬、家屬準(zhǔn)確記錄出入量準(zhǔn)確記錄出

3、入量5；.承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院承德市中心醫(yī)院1 1、量杯、量杯2 2、注食器、注食器3 3、食品電子稱、食品電子稱4 4、彈簧秤、彈簧秤5 5、量表、量表量具及量表量具及量表6；.承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院承德市中心醫(yī)院 記記24h出入量出入量 來源來源 量（量（ml) 攝入量（攝入量（ml) 排除器官排除器官 排出量（排出量（ml) 飲水或飲料飲水或飲料 1200 腎臟（尿）腎臟（尿） 1500食物食物 1000 皮膚（蒸發(fā)）皮膚（蒸發(fā)） 350 內(nèi)生水內(nèi)生水 300 肺（呼吸）肺（呼吸） 500 大腸（糞便）大腸（糞便） 150合計(jì)合計(jì) 2500 合計(jì)合計(jì) 2500 正常成人每日水的出入量平

4、衡量正常成人每日水的出入量平衡量7；.承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院承德市中心醫(yī)院8；.承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院承德市中心醫(yī)院9；.承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院承德市中心醫(yī)院監(jiān)測(cè)體重監(jiān)測(cè)體重 每日測(cè)定體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留；每日測(cè)定體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留； 如在如在3天內(nèi)體重突然增加天內(nèi)體重突然增加2 kg以上，應(yīng)考慮患者已有鈉、水潴留以上，應(yīng)考慮患者已有鈉、水潴留(可為隱性水腫可為隱性水腫) , 需加大利尿劑劑量。需加大利尿劑劑量。10；.承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院承德市中心醫(yī)院限限 鈉鈉 心衰患者的潴鈉能力明顯增強(qiáng)，限鈉攝入很重要心衰患者的潴鈉能力明顯增強(qiáng)，限鈉攝入很重要 要避免成品食物，因這種食物含鈉量較高

5、要避免成品食物，因這種食物含鈉量較高 鈉鹽攝入鈉鹽攝入: 輕度心衰輕度心衰23 g/d 中中-重度心衰患者應(yīng)重度心衰患者應(yīng)2 g/d 慎用鹽代用品慎用鹽代用品 (尤其腎功不全者尤其腎功不全者)，因常富含鉀鹽，可致高血鉀癥，因常富含鉀鹽，可致高血鉀癥11；.承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院承德市中心醫(yī)院出現(xiàn)低鈉血癥時(shí)出現(xiàn)低鈉血癥時(shí) 缺鈉性低鈉血癥發(fā)生于大量利尿后，屬容量減少性低鈉血癥，患者可有體位性低血缺鈉性低鈉血癥發(fā)生于大量利尿后，屬容量減少性低鈉血癥，患者可有體位性低血壓，尿少而比重高，治療應(yīng)予補(bǔ)充鈉鹽。壓，尿少而比重高，治療應(yīng)予補(bǔ)充鈉鹽。 稀釋性低鈉血癥又稱難治性水腫，見于心衰進(jìn)行性惡化者，此時(shí)鈉、

6、水有潴留，而稀釋性低鈉血癥又稱難治性水腫，見于心衰進(jìn)行性惡化者，此時(shí)鈉、水有潴留，而水潴留多于鈉潴留，故稱高容量性低鈉血癥，患者尿少而比重低，治療應(yīng)嚴(yán)格限水潴留多于鈉潴留，故稱高容量性低鈉血癥，患者尿少而比重低，治療應(yīng)嚴(yán)格限制入水量，并按利尿劑抵抗處理。制入水量，并按利尿劑抵抗處理。12；.承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院承德市中心醫(yī)院 心力衰竭的藥物治療：心力衰竭的藥物治療： 標(biāo)準(zhǔn)治療的藥物標(biāo)準(zhǔn)治療的藥物 利尿劑利尿劑 ACEARB -受體阻滯劑受體阻滯劑 洋地黃制劑（重要輔助洋地黃制劑（重要輔助）13；.承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院承德市中心醫(yī)院 利尿劑的適應(yīng)證利尿劑的適應(yīng)證 所有心衰患者，有液體潴留的證

7、據(jù)或原先有過液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑，且應(yīng)在出所有心衰患者，有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑，且應(yīng)在出現(xiàn)水鈉潴留的早期應(yīng)用?，F(xiàn)水鈉潴留的早期應(yīng)用。 心功能心功能級(jí)患者一般不需應(yīng)用利尿劑。級(jí)患者一般不需應(yīng)用利尿劑。 應(yīng)用利尿劑后心力衰竭癥狀得到控制應(yīng)用利尿劑后心力衰竭癥狀得到控制 ,臨床狀態(tài)穩(wěn)定臨床狀態(tài)穩(wěn)定 ,亦不能將利尿劑作為單一治療。亦不能將利尿劑作為單一治療。14；.承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院承德市中心醫(yī)院 利尿劑的選擇利尿劑的選擇 僅有輕度液體潴留而腎功能正常的心力衰竭患者僅有輕度液體潴留而腎功能正常的心力衰竭患者 ,可選用噻嗪類可選用噻嗪類 ,尤其適用于伴有尤其適用于

8、伴有高高血壓血壓的心力衰竭患者。氫氯噻嗪的心力衰竭患者。氫氯噻嗪 100/已達(dá)最大效應(yīng)已達(dá)最大效應(yīng) (劑量劑量 效應(yīng)曲線已達(dá)平臺(tái)效應(yīng)曲線已達(dá)平臺(tái)期期 ) ,再增量亦無效。再增量亦無效。 有明顯液體潴留有明顯液體潴留 ,特別當(dāng)伴有腎功能受損時(shí)宜選用袢利尿劑特別當(dāng)伴有腎功能受損時(shí)宜選用袢利尿劑 。袢利尿劑的劑量與效。袢利尿劑的劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系應(yīng)呈線性關(guān)系 ,故劑量不受限制。故劑量不受限制。 利尿劑不能作為單一治療，一般應(yīng)和利尿劑不能作為單一治療，一般應(yīng)和ACEI及及-受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。 合理使用利尿劑是其他治療心力衰竭藥物取得成功的關(guān)鍵因素之一。合理使用利尿劑是其他治療心

9、力衰竭藥物取得成功的關(guān)鍵因素之一。15；.承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院承德市中心醫(yī)院（一）（一） 用量不足用量不足 液體潴留，降低液體潴留，降低ACE反應(yīng)；反應(yīng)； 增加使用增加使用-受體阻滯劑的危險(xiǎn)受體阻滯劑的危險(xiǎn)（二）不恰當(dāng)?shù)拇髣┝浚ǘ┎磺‘?dāng)?shù)拇髣┝?血容量不足血容量不足 低血壓低血壓 腎功能不全腎功能不全16；.承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院承德市中心醫(yī)院出現(xiàn)低血壓時(shí)出現(xiàn)低血壓時(shí) 無液體潴留無液體潴留,且有氮質(zhì)血癥且有氮質(zhì)血癥(利尿劑過量、血容量減少利尿劑過量、血容量減少)-應(yīng)減少利尿劑劑量應(yīng)減少利尿劑劑量 有持續(xù)液體潴留有持續(xù)液體潴留 (心衰惡化心衰惡化:終末器官灌注不足終末器官灌注不足)-應(yīng)繼續(xù)利

10、尿應(yīng)繼續(xù)利尿17；.承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院承德市中心醫(yī)院慢性心衰急性加重期慢性心衰急性加重期收縮壓收縮壓肺淤血肺淤血 靜脈用藥靜脈用藥 100 +呋塞米呋塞米 血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑 85100 +血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑 正性肌力藥正性肌力藥 85 -快速擴(kuò)容快速擴(kuò)容 85 + 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下補(bǔ)充血容量，正性肌力藥或去甲腎血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下補(bǔ)充血容量，正性肌力藥或去甲腎18；.承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院承德市中心醫(yī)院 對(duì)利尿劑的反應(yīng)對(duì)利尿劑的反應(yīng) 取決于藥物濃度和進(jìn)入尿液的時(shí)間取決于藥物濃度和進(jìn)入尿液的時(shí)間 輕度心衰對(duì)小劑量利尿劑即可反應(yīng)好，因其從腸道吸收快，到達(dá)腎小管的速度也快輕度心衰對(duì)小劑量利尿劑

11、即可反應(yīng)好，因其從腸道吸收快，到達(dá)腎小管的速度也快 隨心衰加重隨心衰加重(腸管水腫腸管水腫/小腸低灌注小腸低灌注)，藥物吸收延遲，且腎血流和腎功減低，藥物轉(zhuǎn)運(yùn)受，藥物吸收延遲，且腎血流和腎功減低，藥物轉(zhuǎn)運(yùn)受損損-需加大利尿劑劑量需加大利尿劑劑量 最終出現(xiàn)利尿劑抵抗最終出現(xiàn)利尿劑抵抗19；.承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院承德市中心醫(yī)院 利尿劑抵抗時(shí)利尿劑抵抗時(shí) 常伴有心衰癥狀惡化常伴有心衰癥狀惡化 對(duì)策為對(duì)策為: 呋塞米靜脈注射呋塞米靜脈注射40 mg，繼以持續(xù)靜脈滴注（，繼以持續(xù)靜脈滴注（1040 mg/h） 2種或種或2種以上利尿劑聯(lián)合使用種以上利尿劑聯(lián)合使用，或短期應(yīng)用小劑量的增加腎血流的藥物如多

12、巴胺或短期應(yīng)用小劑量的增加腎血流的藥物如多巴胺100250g/min20；.承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院承德市中心醫(yī)院心衰液體管理過程中的注意事項(xiàng)心衰液體管理過程中的注意事項(xiàng)1.滴速：嚴(yán)格掌握滴速：嚴(yán)格掌握“心衰病人輸液不能快心衰病人輸液不能快”這一重要原則，心臟病人這一重要原則，心臟病人20-30滴滴/min，而嚴(yán)重心衰病人：成人，而嚴(yán)重心衰病人：成人20滴滴/min，嬰幼兒，嬰幼兒10滴滴/min；最好；最好用泵。用泵。2.密切監(jiān)測(cè)尿量、體重、血鉀等電解質(zhì)、還要注意酸堿及滲透壓的平衡。密切監(jiān)測(cè)尿量、體重、血鉀等電解質(zhì)、還要注意酸堿及滲透壓的平衡。21；.承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院承德市中心醫(yī)院3.負(fù)

13、平衡管理：應(yīng)用強(qiáng)效排鈉利尿劑時(shí)不要過嚴(yán)控制鈉鹽攝入，過分嚴(yán)格控負(fù)平衡管理：應(yīng)用強(qiáng)效排鈉利尿劑時(shí)不要過嚴(yán)控制鈉鹽攝入，過分嚴(yán)格控制鈉鹽，可導(dǎo)致低鈉血癥；更難糾正。制鈉鹽，可導(dǎo)致低鈉血癥；更難糾正。4.稱體重：早餐前、穿相同的衣服、排空二便，通常使體重每日下降稱體重：早餐前、穿相同的衣服、排空二便，通常使體重每日下降0.5-1kg左右；左右；心衰液體管理過程中的注意事項(xiàng)心衰液體管理過程中的注意事項(xiàng)22；.承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院承德市中心醫(yī)院5.難治性心衰患者嚴(yán)格控制液體入量：難治性心衰患者嚴(yán)格控制液體入量：24小時(shí)總?cè)肓恳丝刂圃谛r(shí)總?cè)肓恳丝刂圃?500ml。 24小時(shí)補(bǔ)液量宜控制在小時(shí)補(bǔ)液量宜控

14、制在補(bǔ)液量補(bǔ)液量+800ml。每日出入。每日出入量應(yīng)依據(jù)臨床和床旁胸片所示肺水腫的程度而定，間質(zhì)性肺水腫應(yīng)負(fù)量應(yīng)依據(jù)臨床和床旁胸片所示肺水腫的程度而定，間質(zhì)性肺水腫應(yīng)負(fù)5001000ml，肺泡性肺水腫應(yīng)負(fù)，肺泡性肺水腫應(yīng)負(fù)10001500ml，極度肺泡性肺水腫（大白肺）時(shí)，極度肺泡性肺水腫（大白肺）時(shí)24小時(shí)負(fù)平衡小時(shí)負(fù)平衡15002000ml。心衰液體管理過程中的注意事項(xiàng)心衰液體管理過程中的注意事項(xiàng)23；.承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院承德市中心醫(yī)院6.利尿劑的劑量應(yīng)當(dāng)根據(jù)病人的每天記錄的尿量和體重加以調(diào)整，如體重增加超利尿劑的劑量應(yīng)當(dāng)根據(jù)病人的每天記錄的尿量和體重加以調(diào)整，如體重增加超過過0.5k

15、g/d，則可能要增加利尿劑的劑量，特別是在，則可能要增加利尿劑的劑量，特別是在13天內(nèi)體重增加天內(nèi)體重增加2kg，則要問病人是否喝水過多？或尿量減少？而分別加以處理。則要問病人是否喝水過多？或尿量減少？而分別加以處理。心衰液體管理過程中的注意事項(xiàng)心衰液體管理過程中的注意事項(xiàng)24；.承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院承德市中心醫(yī)院7.利尿治療的目標(biāo)是消除體液潴留的癥狀和體征（頸靜脈怒張、肺部羅利尿治療的目標(biāo)是消除體液潴留的癥狀和體征（頸靜脈怒張、肺部羅音和周音和周圍水腫消失）。圍水腫消失）。心衰液體管理過程中的注意事項(xiàng)心衰液體管理過程中的注意事項(xiàng)25；.承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院承德市中心醫(yī)院 長期維持長期維持, 監(jiān)測(cè)體重監(jiān)測(cè)體重 一旦病情控制（肺部啰音消失、水腫消退、體重穩(wěn)定）一旦病情控制（肺部啰音消失、水腫消退、體重穩(wěn)定）, 即以最小有效量長期維持即以最小有效量長期維持。 在長期維持期間，仍應(yīng)根據(jù)液體潴留情況隨時(shí)調(diào)整劑量在長期維持期間，仍應(yīng)根據(jù)液體潴留情況隨時(shí)調(diào)整劑量。 每日體重的變化是最可靠的檢測(cè)利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)。每日體重的變化是最可靠的檢測(cè)利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)。26；.承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院承德市中心醫(yī)院小小 結(jié)結(jié) 心衰患者的液體情況需要患者、家屬、醫(yī)生、護(hù)士共同管理