老視的機(jī)制及治療

1、老視的機(jī)制及治療    1677年descartes首先觀察到人眼在視野范圍內(nèi)能聚焦于不同距離物體的調(diào)節(jié)現(xiàn)象，此后，研究者開(kāi)始了探索調(diào)節(jié)機(jī)制之路。近二個(gè)世紀(jì)后，1855年h.von helmholtz提出了調(diào)節(jié)的生理機(jī)制理論1。該理論認(rèn)為，當(dāng)眼睛視遠(yuǎn)時(shí)，睫狀肌松弛，晶狀體懸韌帶緊張，使得晶狀體變扁平；當(dāng)眼睛視近時(shí)，睫狀肌收縮，晶狀體懸韌帶松弛，使得晶狀體因自身彈性而變凸，屈光度增大，直徑縮小。helmholtz認(rèn)為，老視乃因晶狀體逐漸硬化從而導(dǎo)致調(diào)節(jié)力下降，以致出現(xiàn)閱讀或近距離工作困難，因而治療老視要從改善晶狀體的彈性著手。自此，眾多研究支持并補(bǔ)充了he

2、lmholtz理論，使該理論成為被廣為接受的調(diào)節(jié)及老視機(jī)制的經(jīng)典理論。用于補(bǔ)償老視調(diào)節(jié)不足的主要方法是使用單光眼鏡、雙光眼鏡或漸變多焦點(diǎn)眼鏡。伴隨著helmholtz理論的驗(yàn)證歷程，一些研究發(fā)現(xiàn)其并不能很好解釋調(diào)節(jié)的某些方面。近十年來(lái)，ronald a. schachar等進(jìn)行了一系列研究，對(duì)helmholtz理論提出了質(zhì)疑，提出了關(guān)于調(diào)節(jié)及老視機(jī)制的新假說(shuō)，并應(yīng)用鞏膜擴(kuò)張術(shù)治療老視214。本文擬就近年來(lái)有關(guān)調(diào)節(jié)、老視機(jī)制的schachar假說(shuō)及鞏膜擴(kuò)張術(shù)治療老視的研究資料和有爭(zhēng)論的初步成果作一綜述。 1schachar調(diào)節(jié)假說(shuō)2，7，9，11 schachar調(diào)節(jié)假說(shuō)認(rèn)為：晶狀體懸韌帶分三部

3、分，即前部、赤道部和后部懸韌帶，調(diào)節(jié)時(shí)晶狀體處于張力緊張狀態(tài)下。當(dāng)調(diào)節(jié)時(shí)，睫狀肌收縮，前、后部懸韌帶松弛，赤道部懸韌帶緊張，從而使晶狀體赤道部張力增加，晶狀體周邊部變扁平，而晶狀體中央部變凸，導(dǎo)致晶狀體中央屈光度增大。晶狀體直徑隨年齡增長(zhǎng)而增大，每年約增大20微米，使晶狀體赤道部與睫狀肌之間的空間距離縮短，前放射狀睫狀肌纖維張力減小，作用于晶狀體赤道部的牽張力下降，因而調(diào)節(jié)變得日漸困難，出現(xiàn)老視。   schachar等研究表明，據(jù)此理論能解釋helmholtz理論難以解釋的某些方面與現(xiàn)象：重力對(duì)晶狀體的影響。schachar假說(shuō)認(rèn)為，非調(diào)節(jié)時(shí)，所有懸韌帶都處于緊張狀態(tài)；調(diào)節(jié)時(shí)，晶狀

4、體赤道部懸韌帶緊張而前、后部懸韌帶松弛，因而重力不影響晶狀體的位置和屈光度，晶狀體是穩(wěn)定的8。而依據(jù)helmholtz理論，因調(diào)節(jié)時(shí)所有懸韌帶松弛，故重力會(huì)影響調(diào)節(jié)力，這與實(shí)驗(yàn)結(jié)果不符。調(diào)節(jié)時(shí)球差的變化。球差是一種軸上點(diǎn)光束的成像缺陷，是因軸上點(diǎn)寬光束通過(guò)球面透鏡折射后與主軸的交點(diǎn)不相重合所引起的，調(diào)節(jié)時(shí)球差減少15，而球差的減少有助于改善像質(zhì)和對(duì)比敏感度16,17。schachar假說(shuō)認(rèn)為，調(diào)節(jié)時(shí)，晶狀體赤道部受牽張使得晶狀體中央曲率半徑減?。ㄖ醒肭舛仍龃螅?，而周邊部曲率半徑增大（周邊屈光度減?。?。晶狀體模型實(shí)驗(yàn)與數(shù)學(xué)分析證實(shí)了這點(diǎn)13，該結(jié)果與人眼調(diào)節(jié)時(shí)球差減少相符。而依據(jù)helmhol

5、tz理論，調(diào)節(jié)時(shí)，晶狀體周邊部和中央部均變陡，則球差應(yīng)增加，而這與實(shí)驗(yàn)和臨床研究不相符10，15，18。老視的屈光狀態(tài)變化。晶狀體組織源于表皮外胚葉，終身生長(zhǎng)，每年直徑約增加20微米19。依據(jù)helmholtz理論推理，由于晶狀體懸韌帶張力隨老視患者年齡增長(zhǎng)而下降，故晶狀體將發(fā)生被動(dòng)性調(diào)節(jié)，老視的屈光狀態(tài)應(yīng)向近視偏移，這與老視屈光狀態(tài)由正視向遠(yuǎn)視偏移的臨床觀察結(jié)果不一致。schachar假說(shuō)認(rèn)為，隨著年齡增長(zhǎng)，晶狀體逐年生長(zhǎng)，直徑擴(kuò)大，赤道部懸韌帶張力下降，導(dǎo)致晶狀體中央部屈光力下降，因而老視眼的屈光狀態(tài)由正視向遠(yuǎn)視偏移，與臨床結(jié)果相符。睫狀肌纖維的作用。schachar假說(shuō)認(rèn)為，調(diào)節(jié)時(shí)起主要

6、作用的睫狀肌纖維是前部放射狀肌纖維，因而，當(dāng)老視發(fā)生時(shí)，前部放射狀肌纖維應(yīng)最早出現(xiàn)萎縮；離斷前部睫狀肌將造成調(diào)節(jié)力減少并出現(xiàn)遠(yuǎn)視；調(diào)節(jié)時(shí)環(huán)形睫狀肌纖維等長(zhǎng)收縮，故會(huì)發(fā)生肥大；已有研究證實(shí)上述觀點(diǎn)20,21。 schachar假說(shuō)提出后，引起了學(xué)術(shù)界的爭(zhēng)論。近年來(lái)一些研究依然支持helmholtz理論。bacskulin等22應(yīng)用超聲生物顯微鏡觀察10例老視眼調(diào)節(jié)的動(dòng)態(tài)過(guò)程。結(jié)果提示，老視眼睫狀體并不因年老而喪失其收縮性，老視調(diào)節(jié)的喪失歸因于年齡相關(guān)性晶狀體及晶狀體囊膜的改變。glasser和campbell23應(yīng)用掃描激光技術(shù)檢測(cè)了1087歲27眼晶狀體的光學(xué)特性。結(jié)果表明，在睫狀體懸韌帶結(jié)合

7、部增加或減小放射狀擴(kuò)張力，58歲以上的晶狀體的焦距不發(fā)生變化。glasser和kaufman24應(yīng)用房角電視攝像儀觀察到已切除虹膜的猴眼調(diào)節(jié) 增加時(shí)晶狀體的直徑會(huì)縮小，并應(yīng)用超聲生物顯微鏡觀察到調(diào)節(jié)時(shí)睫狀體和晶狀體赤道部均向背離鞏膜的方向移動(dòng)。stren-k25等應(yīng)用核磁共振成像技術(shù)檢測(cè)人眼非調(diào)節(jié)狀態(tài)下晶狀體的形態(tài)和睫狀肌收縮與晶狀體形態(tài)改變之間的關(guān)系。結(jié)果表明，非調(diào)節(jié)狀態(tài)下，晶狀體中央厚度隨年齡增長(zhǎng)而增加，但晶狀體赤道部直徑并不隨年齡增長(zhǎng)而增加，睫狀環(huán)的直徑卻是減小的。2鞏膜擴(kuò)張術(shù)（scleral expansion） 1992年schachar首次提出了鞏膜擴(kuò)張術(shù)老視手術(shù)逆轉(zhuǎn)法（surgi

8、cal reversal of presbyopia），其機(jī)理是以schachar調(diào)節(jié)假說(shuō)為基礎(chǔ)，應(yīng)用鞏膜擴(kuò)張帶（scleral expansion band, seb）重建晶狀體赤道部與睫狀肌之間的生理空間，使前部睫狀肌纖維擴(kuò)張而開(kāi)始增加調(diào)節(jié)，術(shù)后經(jīng)過(guò)視近訓(xùn)練，睫狀肌恢復(fù)力量最終提高調(diào)節(jié)力2。schachar等經(jīng)過(guò)一系列研究并逐步改善了鞏膜擴(kuò)張術(shù)的手術(shù)方法、手術(shù)器械和鞏膜擴(kuò)張帶形式，并據(jù)稱已進(jìn)行了數(shù)百例手術(shù)。鞏膜擴(kuò)張帶的材料為聚甲基丙烯酸甲酯，與人工晶狀體的材料相同，具有良好的生物相容性和安全性。鞏膜擴(kuò)張帶從原有的360度環(huán)形條帶改進(jìn)為四個(gè)分離的單體26。 鞏膜擴(kuò)張術(shù)的手術(shù)過(guò)程是26：表面麻

9、醉。角膜緣12點(diǎn)位置標(biāo)識(shí)。置入開(kāi)瞼器。用特制標(biāo)識(shí)器標(biāo)識(shí)4個(gè)45度斜軸切口位置。沿角鞏緣自10：30至1：30作球結(jié)膜切口，并在12點(diǎn)位垂直切開(kāi)；自4：30至7：30作球結(jié)膜切口并在6點(diǎn)位垂直切開(kāi)。表層鞏膜止血。用特制標(biāo)識(shí)器標(biāo)識(shí)1：30、4：30、7：30及10：30位距離角鞏膜緣2.75mm處相距4mm的四對(duì)鞏膜切口。作四對(duì)300m深、1.5mm長(zhǎng)的鞏膜垂直切口，用特制鉆石刀分別作4mm長(zhǎng)、1.5mm寬的板層鞏膜環(huán)帶（scleral belt loop）隧道，各植入一條鞏膜擴(kuò)張帶，共四條。上下各一針縫合球結(jié)膜。術(shù)后立即靜脈滴注20%甘露醇500ml兩天，局部滴抗生素和皮質(zhì)類固醇滴眼液及人工淚液

10、三周。術(shù)后用裂隙燈進(jìn)行詳細(xì)全面的檢查并測(cè)量眼壓，要注意觀察瞳孔反射及收縮狀態(tài)。術(shù)后早期癥狀有：疼痛、間歇性視近模糊、光過(guò)敏、調(diào)節(jié)性疲勞、球結(jié)膜下出血等。術(shù)后可能并發(fā)癥有：鞏膜擴(kuò)張帶半脫位、鞏膜擴(kuò)張帶反轉(zhuǎn)、結(jié)膜侵蝕、一過(guò)性角結(jié)膜炎等；而眼內(nèi)炎、睫狀環(huán)阻滯性青光眼、眼前段缺血等未見(jiàn)報(bào)道。 1992年schachar提出鞏膜擴(kuò)張術(shù)逆轉(zhuǎn)老視的方法后，其術(shù)后調(diào)節(jié)力增加范圍從+1.00+10.00d的效果報(bào)道引起了許多研究者的關(guān)注和質(zhì)疑。mathews27應(yīng)用動(dòng)態(tài)紅外驗(yàn)光儀客觀檢測(cè)了鞏膜擴(kuò)張術(shù)前、術(shù)后的調(diào)節(jié)力。該研究對(duì)象為：四位接受鞏膜擴(kuò)張術(shù)的老視受試者，年齡5058歲，其中兩位記錄了術(shù)前、術(shù)后檢測(cè)資料，

11、一位記錄了術(shù)前檢測(cè)資料，一位記錄了術(shù)后檢測(cè)資料；三位年青人作為對(duì)照組。研究結(jié)果表明，鞏膜擴(kuò)張術(shù)不能逆轉(zhuǎn)老視的調(diào)節(jié)力。mathews認(rèn)為，有關(guān)部分術(shù)后有近閱讀改善和無(wú)需配戴閱讀眼鏡能閱讀比術(shù)前小的字母的報(bào)道，要考慮焦深、模糊辨認(rèn)、記憶以及多焦點(diǎn)效應(yīng)等因素的影響。若排除上述影響因素之后，經(jīng)仔細(xì)的心理物理學(xué)檢查仍然表明有近閱讀改善現(xiàn)象，則還需進(jìn)一步研究除外調(diào)節(jié)力恢復(fù)的其他機(jī)制。 3總結(jié)和展望 綜上所述，schachar調(diào)節(jié)假說(shuō)雖已有一定的實(shí)驗(yàn)證據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)，但當(dāng)前眾多研究依然支持helmholtz調(diào)節(jié)理論，schachar調(diào)節(jié)假說(shuō)在許多方面尚缺乏足夠的客觀證據(jù)。作為每個(gè)人一生中必將經(jīng)歷且將伴隨半生的

12、老視，目前主要仍用單光眼鏡、雙光眼鏡和漸變多焦點(diǎn)眼鏡來(lái)彌補(bǔ)調(diào)節(jié)力的不足，而多焦點(diǎn)接觸鏡、多焦點(diǎn)角膜屈光手術(shù)及多焦點(diǎn)人工晶狀體也漸將成為老視的選擇。唯有真正明確調(diào)節(jié)和老視的機(jī)制，才有可能產(chǎn)生新的逆轉(zhuǎn)老視的有效方法。近年來(lái)注入式人工晶狀體動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究的快速進(jìn)展有可能為闡明老視機(jī)制和老視治療帶來(lái)新的突破，但目前仍需克服多聚體注入物的生物相容性、囊袋內(nèi)多聚體的滲漏性和囊膜下混濁等諸多難題?？梢灶A(yù)見(jiàn)，關(guān)于老視機(jī)制及其治療的研究將是二十一世紀(jì)極具挑戰(zhàn)性和最急迫解決的研究課題和前沿領(lǐng)域。  參考文獻(xiàn) 1duke-elder s, ed. system of opht-halmologym.vol.

13、4 .london: kimpton,1968.617-619. 2schachar ra. cause and treatment of presbyopia with a method for increasing the amplitude of accommodationj.ann ophthalmol,1992,24:445-452. 3schachar ra, huang t, huang x. m athematic proof of schachars hypothesis of accommodationj. ann ophthalmol,1993,25:5-9. 4scha

14、char ra, cudmore dp, black t-d. experimental support for schacha- rs hypothesis of accommodationj.ann ophthalmol,1993,25:404-409. 5schachar ra. pathophysiology of accommodation and presbyopia: understanding the clinical implicationsj. j fla med assoc,1994,81(4):268-271. 6schachar ra, cudmore dp, tor

15、ti r,et al. a physical model demonstrating schachars hypothesis of accommodationj.ann ophthalmol,1994,26:4-9. 7 schachar ra. zonular function: a n- ew hypothesis with clinical implicationsj.ann ophthalmol,1994,26:36-38. 8schachar ra, cudmore dp. the effect of gravity on the amplitude of accommodatio

16、nj. ann ophthalmol,1994,26:65-70. 9schachar ra, black td, kash rl，et al. the machanism of accommodation and presbyopia in the primatej.ann ophthalmol,1995,27:58-67. 10schachar ra,&n bsp;cudmore dp, black td. a revolutionary variable focus lensj.ann ophthalmol,1996,28(1):11-28. 11 schachar ra. hi

17、stology of the ciliary muscle-zonular connectionsj.ann ophthalmol,1996,28(2):70-79. 12schachar ra, celso tello, cudmore dp，et al. in vivo increase of the human lens equatorial diameter during accommodationj. am phys soc,1996,r670-676. 13schachar ra, cudmore dp, black td，et al. paradoxical optical po

18、wer increase of a deformable lens by equatorial stretchingj.ann ophthalmol, 1998,30(1):10-18. 14schachar ra. is helmholtzs theory of accommodation correct?j.ann ophthalmol,1999,31(1):10-17. 15rabbetts rb. clinical visual opticsm. 3rd ed. london: butterworth,1998.281-284. 16 seiler t, reckmann w, mal

19、oney r- k. effective spherical aberration of the corneal as a quantitative descriptor in corneal topographyj.j cataract refract surg,1993,19:s155-165. 17patel s, marshall j, fitzke fw 3d. model for predicting the optical performance of the eye in refractive surgeryj.refract sur,1993,9:366-375. 18bro

20、wn n.the change in shape and i- nternal form of the lens of the&n bsp;eye on accommodationj.exp eye res,1973,15:441-459. 19rafferty ns. structure, function a- nd pathology. in maisel h(ed): the ocular lens: marcel dekkerm. new york,1985.2-5. 20schachar ra, anderson da.the m- echanism of ciliary

21、muscle functionj.ann ophthalmol,1995,27(3):126-132. 21tamm s, tamm e, rohen jw. age-related changes of the human ciliary muscle: a quan titativ morphometric studyj.mech ageing dev，1992,62:209-221. 22bacskulin a, gast r, bergmann u,et al.ultrasound biomicroscopy imaging of accommodative configuration changes in the presbyopic ciliary bodyj.(article in german) ophthalmologe,1996,93(2):199-203. 23glasser a, campbell mc. p