消化內(nèi)科常見病診療規(guī)范

1、消化內(nèi)科常見病診療規(guī)范一. 反流性食管炎反流性食管炎是指胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起的施工粘膜炎 癥。其發(fā)病主要由于食管下段括約肌功能障礙，反流食物對食管粘膜的損 害和食管對反流食物清除能力下降所致。診斷標(biāo)準(zhǔn)1 .胸骨后或劍突下燒著樣疼痛，或向肩胛區(qū)、胸骨兩側(cè)放射。2 .咽部異物感，吞咽困難，過敏或吐苦水，常有間歇性緩解。3 .食管鏡檢查和（或）食管吞鋇檢查有炎癥特征者。食管鏡與活組織檢查 為診斷的重要手段。入院標(biāo)準(zhǔn) 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者。檢查項(xiàng)目1.血、尿、大便常規(guī)，大便潛血。1日內(nèi)完成。2 . ESR , ECG。3日內(nèi)完成。3 .食管吞鋇X線檢查，食管鏡與活組織檢查，食管滴酸試驗(yàn)，胸部透視

2、，B超，肝功能，電解質(zhì)，血糖，血脂。1周內(nèi)完成。4 .出院前食管鏡復(fù)查。 治療治療原則：減少胃食管反流，避免反流食物對食管粘膜的損害及改善食管 下段括約肌功能狀態(tài)。4g , 口服，3/日，減 0.2 1 g，口服，3/ 日； 3/日。H2受體拮抗劑： 150mg，口服，2/日；法1 .減少胃食管反流：包括少食多餐，少進(jìn)高脂食物，避免餐后平臥，避 免睡前2 3小時(shí)內(nèi)進(jìn)食，睡覺時(shí)枕頭抬高等。2 .避免反流食物對食管粘膜的損害：考來烯胺： 少膽酸對食管粘膜的破壞。制酸劑：如氧化鎂 氫氧化鋁凝膠10 15mL ,飯前1小時(shí)或睡前服， 如西米替丁片0.2g，口服，3/日；雷尼替丁膠囊 莫替丁膠囊每次40

3、mg，睡前口服。3 .改善食管下段括約肌狀態(tài)： 多潘立酮：每次40mg ,飯前15 30min 及睡前口服。西沙必利：飯前 5 10mg，睡前5 10mg，口服。4 .重癥病人進(jìn)內(nèi)科治療3月無效時(shí)進(jìn)行外科治療，一般采用胃底折疊術(shù)。 對胃食管狹窄者須行食管擴(kuò)張術(shù)。住院天數(shù)14 21 天。療效標(biāo)準(zhǔn)1.治愈：癥狀消失。X線和（或）食管鏡檢查粘膜恢復(fù)正常。2 .好轉(zhuǎn)：癥狀減輕。X線和（或）食管鏡檢查病變有改善。出院標(biāo)準(zhǔn)1 .癥狀減輕或消失者。2 . X線和（或）食管鏡檢查粘膜恢復(fù)正常或病變有改善者。3 .治療的有效藥物及劑量已確定，可出院繼續(xù)用藥者。出院指導(dǎo)1.注意減少一切影響腹壓增高的因素，如肥胖、

4、便秘、咳嗽、嘔吐、穿緊 身衣、緊束腰帶等。2 .避免進(jìn)食使食管括約肌壓降低的食物或藥物，如高脂肪、巧克力、咖啡、茶等，應(yīng)戒酒、煙，避免使用抗膽堿能藥物、三環(huán)類抗抑郁藥、硝酸甘油 制劑、鈣離子拮抗劑等。二. 急性胃炎急性胃炎是指任何原因引起的胃粘膜急性炎癥，分單純性、腐蝕性、感染性和化膿性，以單純性較常見。本篇只敘述單純性胃炎。診斷標(biāo)準(zhǔn)常有不潔飲食史，服藥史或大量酗酒史。 出現(xiàn)急性上腹不適，上腹痛，惡心嘔吐等。 嚴(yán)重者畏寒、發(fā)熱、脫水、酸中毒。胃鏡檢查：鏡下主要表現(xiàn)為片狀淺表性炎癥，胃粘膜充血，灶性細(xì)胞1 .2.3.4.壞死，有時(shí)表現(xiàn)為上皮脫落產(chǎn)生糜爛及出血。入院標(biāo)準(zhǔn)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者。檢查項(xiàng)目1

5、.急查血、尿、大便常規(guī)，大便潛血（有嘔血者應(yīng)查血型，48小時(shí)內(nèi)做胃鏡）。2 .胸部透視，B超，肝功能，電解質(zhì)，血糖，血脂，ECG。3日內(nèi)完成。3 .出院前胃鏡復(fù)查。治療治療原則：祛除致病因素，臥床休息，酌情禁食，并進(jìn)行對癥處理。1 .解痙劑：丙胺太林片：每次 15mg，必要時(shí)口服，或3/日。阿托 品片：0.3 - 0.6mg，口服，3/日；必要時(shí)0.5 - 1mg，肌肉注射。2 .保護(hù)胃粘膜：氫氧化鋁凝膠：10 - 15mL，口服，3/日。硫糖鋁： 1.0g，口 服，4/ 日。3. 抗酸劑：口服，2/日。4. 止吐藥：口服，3/日。5. 抗菌藥：口服，3/日。西米替丁片：0.2g，口服，3/日

6、。雷尼替丁膠囊150mg ,甲氧氯普胺片：5- 10mg , 口服，3/日。多潘立酮：10mg ,黃連素片：0.3g，口服，3/日。諾氟沙星膠囊：:0.2 g ,6. 支持對癥。 住院天數(shù)7 - 10 天。療效標(biāo)準(zhǔn)治愈：急性癥狀消失，食欲正常，胃鏡檢查胃粘膜無急性炎癥表現(xiàn)。 出院標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)者。出院指導(dǎo)1 .注意飲食衛(wèi)生，勿暴飲暴食，不吃生冷、過熱、過硬、不易消化或腐 敗變質(zhì)食物，不酗酒。2 .忌用容易刺激胃粘膜的藥物，如水楊酸鹽類、保泰松、腎上腺皮制類 固醇、利舍平等。三. 慢性胃炎慢性胃炎是由多種病因所致的胃粘膜慢性炎癥，臨床極為常見。根據(jù)內(nèi)鏡及組織學(xué)檢查分為慢性淺表性胃炎和慢性萎縮性

7、胃炎。診斷標(biāo)準(zhǔn)1.上腹痛、飽脹、消化不良、食欲不振等癥狀持續(xù)一周以上。2 .胃鏡檢查：淺表性胃炎有胃粘膜出血、糜爛、水腫。萎縮性胃炎有胃粘 膜灰白、灰黃或毀綠，萎縮。入院標(biāo)準(zhǔn) 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者。檢查項(xiàng)目1 .血、尿、大便常規(guī)，大便潛血。1日內(nèi)完成。HP檢測。3日內(nèi)完成。2 . ESR , ECG，胸部透視，胃鏡，粘膜病理，3 .肝腎功能，乙型肝炎血清標(biāo)志物檢測，血漿蛋白，免疫球蛋白血清電 解質(zhì)，B超。1周內(nèi)完成。有條件者應(yīng)做內(nèi)因子抗體、抗核抗體、壁細(xì)胞 抗體檢測、胃液分析等。4 .出院前胃鏡復(fù)查。治療治療原則：祛除致病因素，戒煙，戒酒及避免進(jìn)食刺激、粗糙食物。1.制酸劑：氫氧化鋁凝膠：10 -

8、15mL，餐前口服，3/日。奧美拉唑 膠囊：20mg，口服，1/日。法莫替丁膠囊：每次 30mg，口服，早晚各 1次。15mg，必要時(shí)口服。顛茄合劑:2 .抗酸解痙劑：丙胺太林片：每次 每次5 - 10mg，必要時(shí)口服。0.2g, 口服，3/日。雷尼替丁膠囊:3 . H2受體拮抗劑：西米替丁片：150mg，口 服，2/ 日。150mg，口 服，2/ 日。4 .胃粘膜保護(hù)劑：枸櫞酸鉍鉀膠囊：5 .止吐藥：甲氧氯普胺片：5 - 10mg , 口服，3/日。多潘立酮：10mg , 口服，3/日。住院天數(shù)14 -21 天。療效標(biāo)準(zhǔn)3 .治愈：臨床癥狀體征消失。胃鏡下粘膜糜爛及充血水腫消失，或 粘膜萎縮

9、消失。4 .好轉(zhuǎn)：臨床癥狀體征減輕。胃鏡下粘膜病變減輕。出院標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)者。出院指導(dǎo)1.積極治療急性胃炎，徹底治療口腔、鼻腔、咽部慢性感染灶。2 .注意飲食衛(wèi)生和習(xí)慣，避免刺激性食物和饑飽失調(diào)，暴飲暴食等。3 .避免服用對胃粘膜有刺激的藥物，如必須服用，可在飯后服或配用其 它藥物，亦可改為腸溶片。四. 消化性潰瘍消化性潰瘍是上消化道粘膜受胃酸和胃蛋白酶的消化作用而發(fā)生的慢 性潰瘍。常見的為胃和十二指腸潰瘍。診斷標(biāo)準(zhǔn)1 .臨床表現(xiàn)：慢性過程，少則幾年，多則十幾年或更長。周期性發(fā) 作，發(fā)作期與緩解期相交替，常有季節(jié)性。節(jié)律性疼痛，胃潰瘍多為餐 后痛，下次進(jìn)餐前消失；十二指腸或幽門前區(qū)潰瘍

10、多為空腹痛，夜間痛，進(jìn)食后緩解。有并發(fā)癥時(shí)周期性節(jié)律消失，10 % - 15 %雖有潰瘍但可以無癥狀。2 .大便隱血檢查：潰瘍活動(dòng)期常為陽性，休息治療后轉(zhuǎn)陰。3 . X線鋇餐檢查：龕影是X線診斷潰瘍的直接征象，凸出魚胃輪廓之外，有時(shí)見周圍輻射狀粘膜皺嬖。間接征相包括壓痛，激惹，變形及大彎側(cè)痙 攣性切跡等，可提示但不能肯定胃潰瘍。4 .胃鏡檢查與粘膜活組織檢查：對診斷潰瘍與鑒別良、惡性腫瘤有肯定 價(jià)值。胃鏡下潰瘍多呈圓形，橢圓形，直徑一般小于2cm，邊緣光滑無節(jié)可分為活動(dòng)期、愈合期、瘢痕期。結(jié)，底平整，覆有白苔或灰白苔，周圍粘膜充血水腫，有時(shí)可見皺嬖向潰 瘍集中。入院標(biāo)準(zhǔn)有潰瘍病史，近期上腹痛明

11、顯，伴大便隱血試驗(yàn)強(qiáng)陽性者。2 . X線鋇餐見龕影或胃鏡檢查屬潰瘍活動(dòng)期。潰瘍并發(fā)上消化道大出血或幽門梗阻者。3.檢查項(xiàng)目1 .2.3.4.5 .1 .血、尿、大便常規(guī)，大便潛血，血型及緊急胃鏡檢查。1日內(nèi)完成。肝功能，乙型肝炎5項(xiàng)。5日內(nèi)完成。胃鏡及粘膜活體組織檢查，或鋇餐檢查。3-5日內(nèi)完成。HP檢測及HP血清抗體檢測。3 5日內(nèi)完成。必要時(shí)做五肽胃泌素胃液分析及血清胃泌素測 治療治療原則：緩解癥狀，促進(jìn)潰瘍愈合，減少并發(fā)癥及預(yù)防復(fù)發(fā)。1. 一般治療：飲食治療是本病的基本措施。按時(shí)進(jìn)食；避免粗糙、刺激 食物，如煙、酒、濃茶、辛辣食物及纖維含量很高的食物2 .十二指腸球部潰瘍：以降低損害因素

12、藥物為主。首選 H2受體拮抗 劑：西米替丁片0.2g，口服，3/日，睡前加服0.4g ;或西米替丁片0.8g , 睡前1次口服；或雷尼替丁膠囊 150mg，口服，2/日；或法莫替丁膠囊： 每次20mg，口服，早晚各1次。并用抗膽堿能藥：顛茄合劑每次10 20mg或丙胺太林片每次15mg，飯前口服，3/日；或匹維溴胺片50mg , 口服，3/日。胃粘膜保護(hù)劑：枸櫞酸鉍鉀120mg，飯前口服，3/日，睡前加服1次?？咕帲杭紫踹蚱?0.2g，口服，3/日；或土霉素片0.25g , 口服，4/日。以上各藥療程為2 4周，胃鏡復(fù)查如潰瘍未愈合，可再延 長1個(gè)療程。反復(fù)發(fā)作或治療效果不滿意者，可用奧美拉

13、唑20 40mg晨起1次口服，2 4周為1個(gè)療程。3.胃潰瘍：以增強(qiáng)保護(hù)因素藥物為主。硫糖鋁：1.0g，飯前口服，4/日；或枸櫞酸鉍鉀120mg，飯前口服，4/日；或前列腺素E2衍生物米索 前列醇1.2mg ,飯前口服，4/日；或恩前列素35ug ,早餐及睡前各服1次。4 8周為1個(gè)療程。多潘立酮：10mg，口服，3/日，促進(jìn)胃排空；甲 硝唑，慶大霉素等抑制幽門螺桿菌； 制酸劑氫氧化鋁片1g或氫氧化鋁凝膠20mL，餐前口服，3/日，以緩解癥狀，如癥狀緩解不滿意可增加給藥次數(shù)，不宜增加劑量。以上各藥療程 為4-8周，胃鏡復(fù)查如潰瘍未愈合，可再延長1個(gè)療程或換用其它藥物。4 .以下情況可考慮手術(shù)：

14、上消化道大出血經(jīng)內(nèi)科緊急處理24小時(shí)無效者。急性穿孔。器質(zhì)性幽門梗阻。胃潰瘍疑有癌變。經(jīng)內(nèi)科積極 治療2月療效不滿意者。住院天數(shù) 胃潰瘍30 -45天，十二指腸潰瘍20 - 30天。療效標(biāo)準(zhǔn)1 .治愈：臨床癥狀體征消失。 X線鋇餐龕影消失。胃鏡復(fù)查潰瘍 愈合進(jìn)入瘢痕期。2 .好轉(zhuǎn)：臨床癥狀體征減輕。 X線鋇餐龕影縮小1/2以上。胃鏡 復(fù)查潰瘍縮小1/2以上，苔膜變薄。出院標(biāo)準(zhǔn) 達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)者。出院指導(dǎo)4 - 6周。潰瘍愈合期，1.出院病人休息時(shí)間：潰瘍活動(dòng)期，休息 休息2-4周。潰瘍瘢痕期，休息 1-2周。2 .防治復(fù)發(fā)，鞏固療效：戒除煙酒。好發(fā)季節(jié)特別要注意飲食規(guī)律， 勞逸結(jié)合，避免精

15、神緊張。慎用非甾體類消炎藥。有復(fù)發(fā)癥狀時(shí)，及 時(shí)給予藥物治療，對反復(fù)發(fā)作也可長期給予半量預(yù)防。 根除幽門螺桿菌。五. 上消化道出血上消化道出血是指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸、上段空腸及胰管、膽道的出血。急性上消化道出血多病情危重，死亡率較高。 診斷標(biāo)準(zhǔn)出血的直接證據(jù)：嘔吐咖啡樣物或鮮血，解柏油樣大便。 出血量不足的臨床表現(xiàn)：頭暈、眼花、出冷汗、心悸、氣促、昏厥等。 實(shí)驗(yàn)室檢查：嘔吐物或大便隱血試驗(yàn)強(qiáng)陽性；血象檢查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和1 .2.3.血紅蛋白下降。4 .胃鏡：可直接看到出血，多數(shù)能明確出血部位和原因。 入院標(biāo)準(zhǔn) 上消化道出血均需住院治療。檢查項(xiàng)目1 .血、尿、大便常規(guī)，大便潛血。1

16、- 2日內(nèi)完成。B超。2 .心電圖，肝功能，血漿蛋白，電解質(zhì)，腎功能，肝膽胰及腹部 7日內(nèi)完成。3 .必要時(shí)可選擇上消化道鋇餐，99TC放射性核素顯影，選擇性動(dòng)脈造影。 治療治療原則：盡早補(bǔ)充血容量，防治繼續(xù)出血和再出血，病因治療。1. 一般治療：一般出血量不大者不需禁食，可進(jìn)食冷流質(zhì)；出血量大 于1000ml者禁食，必要時(shí)留置胃管。臥床休息，保持病人安靜，加強(qiáng) 護(hù)理，觀察嘔血、黑便、腸鳴音、呼吸、血壓、脈搏、神志的情況，迅速 補(bǔ)充血容量。20mg溶于0.9%氯化鈉或25 %2 .止血措施：制酸劑：法莫替丁每次中，緩慢靜脈注射，2/天。奧美拉唑每次40mg，緩慢-50 %葡萄糖20ml靜脈注射

17、，1 - 2/天。去甲腎上腺素：8mg加入100ml水中分次口服或 怍胃管滴入。血凝酶：首次靜脈與肌肉注射各1kU，繼而每日肌肉注射1kU。凝血酶：800 - 2000IU用溫開水溶解內(nèi)服或局部灌注。本品嚴(yán)禁 注射。奧曲肽注射液：0.1mg，皮下或肌肉注射，3/天?？蓛?nèi)鏡下止血 或手術(shù)治療。如系食管胃底靜脈曲張出血者，可采用三腔二囊管壓迫止 血、注射硬化劑、放射性介入治療、經(jīng)肝穿刺食管靜脈栓塞術(shù)、經(jīng)皮經(jīng)股 動(dòng)脈脾動(dòng)脈栓塞術(shù)。住院天數(shù)14 -21 天。 療效標(biāo)準(zhǔn)1 .治愈：無嘔血或黑便，一般狀況恢復(fù)正常。大便隱血試驗(yàn)陰性， 胃鏡檢查正常。2 .好轉(zhuǎn)：無嘔血或黑便，一般狀況改善，胃鏡檢查病變部位恢

18、復(fù)正常。 出院標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)者。 出院指導(dǎo) 注意飲食調(diào)養(yǎng)，忌暴飲暴食，減少誘發(fā)因素。六. 肝硬化肝硬化是指某種或多種病因長期或反復(fù)作用，造成的彌漫性肝損害。在我國主要是肝炎后肝硬化，其次是酒精性肝硬化。臨床上分為肝功能代償 期和失代償期。診斷標(biāo)準(zhǔn)1 .病因診斷：可有病毒性肝炎、酗酒、血吸蟲病、右心衰竭、縮窄性心 包炎、損肝藥物接觸等病史，其中以病毒性肝炎最重要。2 .臨床表現(xiàn)：肝功能減退表現(xiàn)：厭食、乏力、腹脹、消瘦、貧血、出 血傾向，內(nèi)分泌紊亂（蜘蛛痣、肝掌、男性性欲減退、睪丸萎縮、女性月經(jīng)失調(diào)、不孕）、黃疸。門脈高壓表現(xiàn)：脾大，側(cè)支循環(huán)形成或開放，食 管胃底靜脈曲張最常見，腹水。GP

19、T、GOT、r-GT、A/G、腺3 .肝功能檢查異常：反映肝細(xì)胞損害： 苷脫氨酶、膽紅素、凝血酶原時(shí)間。反映肝纖維化：前膠原m肽、單胺 氧化酶、玻璃酸酶增高。4 . B超、CT;肝邊界不清，光點(diǎn)粗細(xì)不一，左大右小，肝靜脈變細(xì)，門 靜脈主干增寬，脾增大，有腹水。 CT示肝裂增寬，尾葉增大。5 .食管鋇餐或胃鏡檢查見食管靜脈曲張。6 .腹腔鏡或病理活組織檢查有肝硬化表現(xiàn)。入院標(biāo)準(zhǔn)1 .肝硬化失代償期。血、尿、大便常規(guī)，血小板。1 -2日內(nèi)完成。肝功能，GP T、GOT、r-GT、AK P,血清蛋白定量，電泳，凝血酶原時(shí) 膽固醇，B超。1 2日內(nèi)完成。乙型肝炎6項(xiàng)，AFP，必要時(shí)做丙型，丁型肝炎病毒

20、標(biāo)記檢測。3 72 .肝硬化有并發(fā)癥。 檢查項(xiàng)目1 .2.間，3 .日內(nèi)完成。4 .腹水常規(guī)及脫落細(xì)胞檢查。1 3日內(nèi)完成。5 .食管鋇餐或胃鏡檢查。2 3日內(nèi)完成。6 .有診斷困難時(shí)可行腹腔鏡檢查。治療治療原則：早期診斷，針對病因加強(qiáng)一般治療，使病情緩解及延長其代償 期，對失代償期病人主要是對癥治療，改善肝功能和控制并發(fā)癥。1. 一般治療：休息，代償期可參加一般輕體力勞動(dòng)，失代償期或有并 發(fā)癥者應(yīng)臥床休息。高熱量、高蛋白、高維生素且易消化飲食；限制進(jìn) 水量，每日1000ml左右；限鹽，每日氯化鈉 0.6-1.2g。支持療法：病 情重不能進(jìn)食者可靜脈推注或滴注高滲葡萄糖供給熱量，輸液中可加入維

21、 生素C、氯化鉀，注意維持水、鹽平衡。B族維生素和維生素C。2 .改善肝臟功能：給與多種維生素特別是 目前尚無特效藥，不宜濫用護(hù)肝藥。較嚴(yán)重者可選用門冬氨酸鉀鎂、支 鏈氨基酸、胰高糖素-胰島素、胸腺素等靜滴。有乙型肝炎病毒復(fù)制者 可用干擾素。3 .促進(jìn)腹水排除：增加利尿：首選氫氯塞嗪 25mg，口服，3/日。服 藥期間記錄24小時(shí)尿量，使尿量維持在1500 2000ml。效果不好者可增 加劑量，或加用螺內(nèi)酯 40 100mg，口服，3/日；或呋塞米 20 200mg靜脈滴注。利尿后藥補(bǔ)鉀。高度腹水影響心肺功能或并發(fā)自發(fā)性腹膜炎 或肝功能較好者，可腹腔穿刺放腹水1500 - 3000ml , 1

22、-2/周。提高血漿膠體滲透壓，輸注清蛋白，凍干血漿或新鮮血，1 - 2/周?？诜蜢o脈注射利尿劑效果不明顯時(shí)，可腹腔內(nèi)注射呋塞米40-100mg，多巴胺20-60mg , 1 - 2/周。頑固性腹水可腹水回輸或腹水濃縮回輸，效果較好， 但感染性腹水禁用。4 .治療并發(fā)癥：上消化道出血，自發(fā)性腹膜炎，肝性腦病，腎衰竭等， 參閱有關(guān)章節(jié)。5 .手術(shù)治療：內(nèi)科治療無效時(shí)可進(jìn)行腹腔頸內(nèi)靜脈分流術(shù)，切脾術(shù)等。 住院天數(shù)30 -40 天。療效標(biāo)準(zhǔn)1 .好轉(zhuǎn)：消化道癥狀明顯好轉(zhuǎn)，腹水消退或減少，并發(fā)癥治愈。2 .未愈：臨床癥狀，腹水仍在，無好轉(zhuǎn)。出院標(biāo)準(zhǔn) 病情好轉(zhuǎn)者。出院指導(dǎo)出院后：休息至肝功能恢復(fù)正常，

23、或雖有輕至中度異常但病情穩(wěn)定者，1 .可考慮從事輕體力勞動(dòng)。2 .出院后要注意飲食，戒酒，服用多種維生素，勞逸結(jié)合，防治感染， 腹水未消退者可間歇應(yīng)用利尿劑。定期復(fù)查肝功能。七. 肝性腦病肝性腦病是是由于嚴(yán)重肝病引起的以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng) 功能失調(diào)的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為失常和昏迷?？煞?為急性爆發(fā)性和慢性肝昏迷兩類，后者多有明顯誘因。診斷標(biāo)準(zhǔn)1 .有急性或慢性嚴(yán)重肝病或廣泛門腔側(cè)支循環(huán)病史。2 .有或無發(fā)生肝昏迷的誘因，如上消化道出血、感染、高蛋白飲食、大 量利尿、放腹水、低鉀、腹瀉、便秘、手術(shù)或服用某些藥物等。3 .有精神癥狀，如性格改變、行為失常、意識(shí)障礙、昏迷

24、定向力及計(jì)算 力差。4 .有神經(jīng)系統(tǒng)體征，如腱反射亢進(jìn)、肌張力升高、撲翼樣震顫、病理征 陽性。5.腦電圖改變自n-m期均有明顯改變；血氨升高，70% 80%病人血氨70.44umol/L ;血清游離色氨酸減少，芳香氨基酸增高，其克分子比值<2。6.7.8.肝功能異常，其功能多有明顯損害。定期檢測腦視聽體感誘發(fā)電位，可發(fā)現(xiàn)亞臨床肝性腦病。 臨床分為4期：前驅(qū)期，昏迷前期，昏睡期，昏迷期。乙型肝炎6項(xiàng)，AFP，抗HCV、HDV抗原及抗體。 腹水常規(guī)及脫落細(xì)胞檢查。2 3日內(nèi)完成。腹部B超。病情允許時(shí)進(jìn)行。血清電解質(zhì)，尿素氮，二氧化碳結(jié)合力，空腹血糖。 血氨測定。血清氨基酸測定。入院標(biāo)準(zhǔn) 凡肝

25、臟病人有肝昏迷或昏迷前表現(xiàn)者。檢查項(xiàng)目1.血、尿、大便常規(guī)。1 2日內(nèi)完成。2 .肝功能，GPT, GOT,血清蛋白定量，電泳，膽紅素，1 2日內(nèi)完成。3.4.5 .6 .7 .8 .治療凝血酶原時(shí)間。3-7日內(nèi)完成。2 3日內(nèi)完成。1 .去除誘因，仔細(xì)尋找有無誘因，及時(shí)消除誘因。2 .減少腸內(nèi)有毒物質(zhì)的產(chǎn)生與吸收：中止蛋白質(zhì)飲食，以碳水化合物為主，保證熱量每日 5020 6695kJ，昏迷好轉(zhuǎn)后逐漸增加蛋白質(zhì)飲食， 但蛋白質(zhì)攝入量不能超過每日40g。用醋酸或清水洗腸，清除腸內(nèi)積血與含氮物質(zhì)，1 2/日。新霉素每日2 4g ;或甲硝唑每日0.8g，口服或 保留灌腸，抑制腸道細(xì)菌?？诜楣?，每

26、日50 200ml,使腸內(nèi)容物酸化，減少氨的產(chǎn)生與吸收。3 .促進(jìn)有毒物質(zhì)的排除，糾正氨基酸代謝紊亂：谷氨酸鈉23g或谷氨酸鉀25.2g加入10 %葡萄糖注射液稀釋后靜脈滴注，以降低血氨，適用于輕度酸中毒病人。尿少時(shí)慎用鉀鹽，腹水明顯時(shí)慎用鈉鹽。精氨酸10 20g加入10 %葡萄糖注射液稀釋后靜脈滴注，以降低血氨，適用于輕度堿 中毒病人。r-氨酪酸4.0g加入10 %葡萄糖注射液稀釋后靜脈滴注， 樞神經(jīng)抑制性遞質(zhì)，亦有降血氨作用，更適用于躁動(dòng)不安者。門冬氨酸為中鉀鎂20 60ml加入10 %葡萄糖注射液稀釋后靜脈滴注，可降低血氨，并 補(bǔ)充鉀鎂離子。六合氨基酸250ml，靜滴滴注。尤其是以支鏈氨

27、基酸為主的混合液，糾正氨基酸失調(diào)，減少假性神經(jīng)遞質(zhì)產(chǎn)生。 左旋多巴口服， 每次0.5-1.0g，每日4 5次，也可靜脈滴注300 600mg，每日1 2次。4 .對癥治療：對昏迷不能進(jìn)食者，可經(jīng)胃管鼻飼或靜脈滴注25 %葡萄糖維持營養(yǎng)，補(bǔ)充足量維生素。對躁動(dòng)不安者禁用嗎啡及冬眠靈等，可 用東萇菪堿、抗組胺藥等。糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，每日輸液 總量不超過尿量加1000ml ,及時(shí)糾正缺鉀。防治腦水腫，靜脈注射高滲 葡萄糖與甘露醇等脫水劑。防止感染，保持呼吸道通暢，加強(qiáng)護(hù)理，防 止褥瘡發(fā)生。住院天數(shù)20 30 天。療效標(biāo)準(zhǔn)1.治愈：意識(shí)清楚，癥狀消失，兩周內(nèi)未復(fù)發(fā)者。2 .好轉(zhuǎn)：意識(shí)暫清楚

28、，但短期內(nèi)又復(fù)發(fā)者。3 .未愈：意識(shí)未清楚或逐漸加深者。出院標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)者。出院指導(dǎo)1 .出院后休息時(shí)間：暫休息1月觀察。2 .對嚴(yán)重肝病病人應(yīng)注意避免或祛除誘發(fā)肝性腦病的因素。八. 急性胰腺炎急性胰腺炎是胰酶在胰腺內(nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化的化學(xué)性 炎癥。按病理組織學(xué)變化可分為急性水腫型和急性壞死型。前者多見。 診斷標(biāo)準(zhǔn)1.忽然發(fā)作上腹中部持續(xù)性絞痛或鉆痛，陣發(fā)性加劇，可向腰背部放射，俯臥位或彎腰屈膝位疼痛減輕，常在酗酒或暴食后發(fā)病。上腹壓痛但無肌 緊張。2 .常伴嘔吐、腹脹、發(fā)熱，嘔吐后癥狀部緩解。3 .血清或尿淀粉酶顯著升高，淀粉酶、肌酐清除率比值（ CAm/CCr增 咼 &g

29、t;15%。4 . X線腹部平片可見腸麻痹；腹部 B超可見胰腺增大，光點(diǎn)增多，邊緣 不清。5 .如腹痛劇烈，高熱不退，血清淀粉酶持續(xù)不降，出現(xiàn)休克、腹水、低 血鈣、高血糖、低血氧、低蛋白血癥和氮質(zhì)血癥者，應(yīng)診斷為出血壞死型 胰腺炎。入院標(biāo)準(zhǔn)1 .確診或疑診急性胰腺炎者，應(yīng)入院治療。2 .原因不明腹痛，經(jīng)對癥處置不緩解者，應(yīng)入院觀察。 檢查項(xiàng)目1 .血、尿、大便常規(guī)。1日內(nèi)完成。2.3.4.5.-7治療血、尿淀粉酶測定，及時(shí)完成。并注意復(fù)查。 肌酐清除率比值。1 - 3日內(nèi)完成。X線腹部平片，腹部 必要時(shí)測血鈣、血糖、 日內(nèi)完成。B超。條件允許時(shí)盡快完成。正鐵血清蛋白、膽紅素、電解質(zhì)、血?dú)夥治觥?/p>

30、3糾正水鹽平衡失調(diào)，鎮(zhèn)痛，防止繼發(fā)感染及并治療原則：抑制胰腺分泌，發(fā)癥。1 .嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓與尿量，腹肌緊張、壓痛程度和范 圍，腹脹、腹圍、腹水、白細(xì)胞及血、尿淀粉酶變化，血?dú)夥治觥? .抑制或減少胰腺分泌：禁食，胃腸減壓。：抗膽堿能藥與H2受體 拮抗劑：阿托品片0.3 - 0.6mg , 口服，3/日；雷尼替丁膠囊150mg , 口服， 2/日。胰高糖素：每日6- 10mg，靜脈滴注。3 .抑制胰酶活性：僅適用于出血壞死型胰腺炎早期。尿胰蛋白酶抑制劑：5萬10萬U加入5% 10%葡萄糖100ml中，靜脈滴注，2-3/天。 氟尿嘧啶：每日250 -500 mg，靜脈滴注，6-1

31、0日為1療程。4 .鎮(zhèn)痛解痙：可用阿托品或山萇菪堿，每6 - 8小時(shí)重復(fù)1次，疼痛嚴(yán)重者可同時(shí)加用哌替啶 50 - 100mg，普魯卡因0.5 - 1.0g溶入鹽水靜滴。5 .糾正水鹽平衡失調(diào)：應(yīng)積極補(bǔ)充體液及電解質(zhì)（鈉、鉀、氯）及增加 有效循環(huán)血量。有休克者有給予血漿、清蛋白、鮮血及血漿代用品。6 .抗生素：用于膽源性胰腺炎與出血壞死型胰腺炎病人，如青霉素、鏈 霉素、慶大霉素、氨芐西林、頭抱菌素及喹諾酮類等。7 .并發(fā)癥處理：腹膜炎可用腹膜透析。急性呼吸窘迫綜合征，可采用氣管切開，呼吸機(jī)輔助呼吸及呋塞米，地塞米松20 - 40mg靜脈滴注。8 .外科治療指征：疑有腹腔臟器穿孔或腸壞死者。黃疸加深需解除 膽道或壺腹部梗阻者。腹膜炎經(jīng)腹膜透析或抗生素治療無好轉(zhuǎn)者。并 發(fā)膿腫或假性囊腫者。住院天數(shù)14 -28 天。療效標(biāo)準(zhǔn)1 .治愈：2 .好轉(zhuǎn)：3 .未愈：癥狀體征消失，血淀粉酶恢復(fù)正常，無并發(fā)癥。 疼痛減輕，并發(fā)癥緩解，但仍有不同程度胰腺功能損害者。 癥狀不緩解，胰腺功能損害嚴(yán)重，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。出院標(biāo)準(zhǔn) 達(dá)到治愈或