手術(shù)部的醫(yī)院感染管理.doc

1、附件 2：手術(shù)部醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)規(guī)范征求意見(jiàn)稿）第一章 總 則第一條 為加強(qiáng)手術(shù)部的醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者手術(shù)安全，制定本規(guī)范。第二條 本規(guī)范適用于各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院手術(shù)部的管理。第三條 各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照本規(guī)范要求，加強(qiáng)手術(shù)部的管理工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障患者安 全。第四條 各級(jí)地方人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)手術(shù)部醫(yī)院感染預(yù)防與控制的監(jiān)督管理工作。第二章 手術(shù)部的基本要求第五條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)范的要求， 制定并實(shí)施手術(shù)部的各項(xiàng)規(guī)章制度、工作流程、操作規(guī)范及人員的崗位職責(zé)。第六條醫(yī)院手術(shù)部的管理人員、工作人員和實(shí)施手術(shù)的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)具備手術(shù)部醫(yī)院感染預(yù)防

2、與控制及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)管理方 面的知識(shí)，接受相關(guān)醫(yī)院感染管理知識(shí)的培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行有 關(guān)制度、規(guī)范。第七條 醫(yī)院手術(shù)部的建筑布局應(yīng)當(dāng)符合功能流程合理 和潔污區(qū)域分開(kāi)的原則。功能分區(qū)應(yīng)當(dāng)包括：無(wú)菌物品儲(chǔ)存 區(qū)域；醫(yī)護(hù)人員刷手、患者手術(shù)區(qū)域；污物處理區(qū)域。各個(gè) 區(qū)域應(yīng)有明顯的標(biāo)志，區(qū)域間避免交叉污染。第八條 為傳染病患者或者其他需要隔離的患者實(shí)施手術(shù)時(shí)，應(yīng) 當(dāng)按照傳染病防治法有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則 并根據(jù)致病微生物的傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施，加強(qiáng)醫(yī) 務(wù)人員的防護(hù)和手術(shù)后物品、環(huán)境的消毒工作。第九條 醫(yī)院手術(shù)部環(huán)境的衛(wèi)生學(xué)管理應(yīng)當(dāng)達(dá)到以下基本要求：一）手術(shù)部的墻壁、地面光滑、無(wú)裂隙，排水系統(tǒng)良好

3、；二）手術(shù)部用房的墻體表面、地面和各種設(shè)施、儀器設(shè)備的表面，應(yīng)當(dāng)在每日開(kāi)始手術(shù)前和手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行濕式擦拭方法 消毒的手術(shù)間不得連續(xù)使用；的清潔、消毒，墻體表面的擦拭高度為2-2.5M 。未經(jīng)清潔、三）不同區(qū)域及不同手術(shù)用房的清潔、消毒物品應(yīng)當(dāng)分開(kāi)使用。用于清潔、消毒的拖布、抹布應(yīng)當(dāng)是不易掉纖維 的織物材料;（四）手術(shù)部應(yīng)當(dāng)選用環(huán)保型中、高效化學(xué)消毒劑，周期性更換消毒劑，避免長(zhǎng)期使用一種消毒劑導(dǎo)致微生物的耐 藥性。第十條 醫(yī)務(wù)人員在手術(shù)操作過(guò)程中應(yīng)當(dāng)遵循以下基本要求:（一）在手術(shù)部的工作人員和實(shí)施手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程;（二）進(jìn)入手術(shù)室的人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照規(guī)定更換手術(shù)室專(zhuān)用的工

4、作衣、鞋帽、口罩;（三）在無(wú)菌區(qū)內(nèi)只允許使用無(wú)菌物品，若對(duì)物品的無(wú)菌性有懷疑，應(yīng)當(dāng)視其為污染;（四）醫(yī)務(wù)人員不能在手術(shù)者背后傳遞器械、用物，墜落在手術(shù)床邊緣以下或者手術(shù)器械臺(tái)平面以下的器械、物品 應(yīng)當(dāng)視為污染;（五）實(shí)施手術(shù)刷手的人員，刷手后只能觸及無(wú)菌物品和無(wú)菌區(qū)域;（六）穿好無(wú)菌手術(shù)衣的醫(yī)務(wù)人員限制在無(wú)菌區(qū)域活動(dòng);（七）手術(shù)室的門(mén)在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)當(dāng)關(guān)閉，盡量減少人員的出入;（八）患有上呼吸道感染或者其他傳染病的工作人員應(yīng)當(dāng)限制進(jìn)入手術(shù)部工作;（九）手術(shù)結(jié)束后，醫(yī)務(wù)人員脫下的手術(shù)衣、手套、口罩等物品應(yīng)當(dāng)放入指定位置后，方可離開(kāi)手術(shù)室。條 手術(shù)使用的無(wú)菌醫(yī)療器械、 器具應(yīng)當(dāng)達(dá)到以F基本要求:（一

5、）手術(shù)使用的醫(yī)療器械、器具以及各種敷料必須達(dá)到滅菌要求;次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用;（三）接觸病人的麻醉物品應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒;（四）醫(yī)務(wù)人員使用無(wú)菌物品和器械時(shí)，應(yīng)當(dāng)檢查外包裝的完整性和滅菌有效日期，包裝不合格或者超過(guò)滅菌有效 期限的物品不得使用。條 手術(shù)后的廢棄物管理應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類(lèi)、處理。第十三條進(jìn)入手術(shù)部的新設(shè)備或者因手術(shù)需要外帶的 儀器、設(shè)備，應(yīng)當(dāng)對(duì)其進(jìn)行檢查、清潔處理后方可進(jìn)入和使 用。進(jìn)入手術(shù)部潔凈區(qū)域的物品、藥品應(yīng)當(dāng)拆除其外包裝后 進(jìn)行存放，設(shè)施、設(shè)備應(yīng)當(dāng)進(jìn)行表面的清潔處理。無(wú)菌物品 應(yīng)當(dāng)存放于無(wú)菌物品區(qū)域中第十四條傳染病患者的手術(shù)應(yīng)當(dāng)在

6、隔離手術(shù)間進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)對(duì)手術(shù)間環(huán)境及物品、儀器等進(jìn)行終末消毒。第三章 潔凈手術(shù)部的基本要求第十五條 潔凈手術(shù)部的建筑布局、基本裝備、凈化空調(diào)系統(tǒng)和用房分級(jí)等應(yīng)符合醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范GB50333-2002的標(biāo)準(zhǔn)，輔助用房應(yīng)按規(guī)定分潔凈和非潔凈輔助用房，并設(shè)置在潔凈和非潔凈手術(shù)部的不同區(qū)域內(nèi)。第十六條 潔凈手術(shù)部的管理應(yīng)當(dāng)達(dá)到以下基本要求：一）進(jìn)入潔凈手術(shù)部清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)內(nèi)的人員應(yīng)當(dāng)更換手術(shù)部專(zhuān)用的產(chǎn)塵少的工作服；二）潔凈手術(shù)部各區(qū)域的緩沖區(qū)， 應(yīng)當(dāng)設(shè)有明顯標(biāo)識(shí)，各區(qū)域的門(mén)應(yīng)當(dāng)保持關(guān)閉狀態(tài)，不可同時(shí)打開(kāi)出、入門(mén)；三）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在氣流的上風(fēng)側(cè)進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)操作時(shí)，有對(duì)空氣產(chǎn)生

7、污染的操作選擇在回風(fēng)口側(cè)進(jìn)行；（四）潔凈手術(shù)室溫度應(yīng)在20oC25oC;相對(duì)濕度為40%- 60%噪聲為4050分貝；手術(shù)室照明的平均照度為 500LX 左右；潔凈手術(shù)室在手術(shù)中應(yīng)保持正壓狀態(tài)，潔凈區(qū) 對(duì)非潔凈區(qū)的靜壓差為 10Pa；五）潔凈手術(shù)部的凈化空調(diào)系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)在手術(shù)前 30 分鐘開(kāi)啟，手術(shù)結(jié)束后 30 分鐘關(guān)閉；六）潔凈手術(shù)部的凈化空調(diào)系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)連續(xù)運(yùn)行，直至清潔、消毒工作完成。In級(jí)用房的運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間為清潔、消 毒工作完成后 20分鐘，mw級(jí)用房的運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間為清潔、消毒工作完成后 30 分鐘；七）潔凈手術(shù)部每周定期對(duì)設(shè)備層的新風(fēng)機(jī)組設(shè)備進(jìn)行徹底清潔，每?jī)芍軐?duì)凈化機(jī)組設(shè)備進(jìn)行徹底清潔，并進(jìn)行 記

8、錄；八）消毒氣體、麻醉廢氣的控制排放，應(yīng)當(dāng)利用單獨(dú)系統(tǒng)或與送風(fēng)系統(tǒng)連鎖的裝置。第十七條 潔凈手術(shù)部空氣凈化設(shè)備的日常管理應(yīng)當(dāng)符合以下基本要求：一）對(duì)潔凈區(qū)域內(nèi)的非阻漏式孔板、格柵、絲網(wǎng)等送風(fēng)口，應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行清潔；二）對(duì)潔凈區(qū)域內(nèi)回風(fēng)口格柵應(yīng)當(dāng)使用豎向柵條，每天擦拭清潔 1 次，對(duì)濾料層應(yīng)按照附表一的規(guī)定更換；三）負(fù)壓手術(shù)室每次手術(shù)結(jié)束后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行負(fù)壓持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn) 15 分鐘后再進(jìn)行清潔擦拭，達(dá)到自?xún)粢蠓娇蛇M(jìn)行下 個(gè)手術(shù)。過(guò)濾致病氣溶膠的排風(fēng)過(guò)濾器應(yīng)當(dāng)每半年更換 次；四）熱交換器應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行高壓水沖洗，并使用含消毒劑的水進(jìn)行噴射消毒；五）對(duì)空調(diào)器內(nèi)部加濕器和表冷器下的水盤(pán)和水塔，應(yīng)當(dāng)定期清除污垢，并

9、進(jìn)行清洗、消毒；（六）對(duì)擋水板應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行清洗;（七）對(duì)凝結(jié)水的排水點(diǎn)應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行檢查，并進(jìn)行清潔、消毒。第十八條潔凈手術(shù)部空氣凈化系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)達(dá)到以下基本要求:（一）1m級(jí)潔凈手術(shù)室和In級(jí)其他潔凈用房應(yīng)當(dāng)實(shí)行空氣潔凈系統(tǒng)送、回風(fēng)的動(dòng)態(tài)控制；W級(jí)潔凈手術(shù)室 和級(jí)其他潔凈用房可以通過(guò)末端為高效或者亞高效過(guò) 濾器的局部空氣凈化設(shè)備實(shí)行動(dòng)態(tài)控制，并設(shè)置工程專(zhuān)職人 員負(fù)責(zé)手術(shù)進(jìn)行中的計(jì)算機(jī)動(dòng)態(tài)監(jiān)控；非潔凈區(qū)可以利用局 部?jī)艋O(shè)備進(jìn)行循環(huán)自?xún)?嚴(yán)禁使用有化學(xué)刺激、致癌因素的局部空氣凈化設(shè)備;空氣凈化系統(tǒng)的送風(fēng)末端裝置應(yīng)當(dāng)保證密閉，不泄露;負(fù)壓手術(shù)室和產(chǎn)生致病性氣溶膠的房間應(yīng)當(dāng)設(shè)置獨(dú)立的空氣凈化系統(tǒng)，并且排

10、風(fēng)口安裝高效過(guò)濾器;（五）排放有致病氣溶膠的風(fēng)口應(yīng)采用密閉裝置。第十九條潔凈手術(shù)部的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)控制指標(biāo)應(yīng)當(dāng)符合附表二的要求。檢測(cè)方法符合附表三的規(guī)定。靜態(tài)含塵濃度和沉降菌濃度以綜合性能評(píng)定的測(cè)定數(shù)據(jù)或年檢數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。消毒后的染菌密度以每次消毒后的檢測(cè)數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。條 潔凈手術(shù)部的質(zhì)量評(píng)價(jià)及監(jiān)測(cè)工作包括以?xún)?nèi)容：一）潔凈手術(shù)部投入運(yùn)行前，應(yīng)當(dāng)經(jīng)有資質(zhì)的工程質(zhì)檢部門(mén)進(jìn)行綜合性能全面評(píng)定，并作為手術(shù)部基礎(chǔ)材料存 檔；二）潔凈手術(shù)部日常實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，必測(cè)項(xiàng)目為細(xì)菌濃度和空氣的氣壓差；三）每天可通過(guò)凈化自控系統(tǒng)進(jìn)行機(jī)組監(jiān)控并記錄，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決；四）每月對(duì)非潔凈區(qū)域局部?jī)艋?、回風(fēng)口設(shè)備進(jìn)行清潔狀況的檢查，發(fā)

11、現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決；五）每月對(duì)各級(jí)別潔凈手術(shù)部手術(shù)室至少進(jìn)行1 間靜態(tài)空氣凈化效果的監(jiān)測(cè)并記錄；六）每半年對(duì)潔凈手術(shù)部進(jìn)行一次塵埃粒子的監(jiān)測(cè)，監(jiān)控高效過(guò)濾器的使用狀況并記錄；七）每半年對(duì)潔凈手術(shù)部的正負(fù)壓力進(jìn)行監(jiān)測(cè)并記錄。第四章附則第二條 本指南中的名詞解釋?zhuān)阂唬崈羰中g(shù)部（ clean operating department ）：以數(shù)間潔凈手術(shù)室為核心包括各類(lèi)輔助用房，自成體系的功能區(qū) 域。二）空氣潔凈技術(shù)：是指通過(guò)科學(xué)設(shè)計(jì)的多級(jí)空氣過(guò)濾系統(tǒng)，最大程度地清除空氣中的懸浮微粒及微生物，創(chuàng)造 潔凈環(huán)境的有效手段。（三）空氣潔凈度（air cleanliness）:表示空氣潔凈的程度，以含有的微粒

12、（無(wú)生命微粒和有生命微粒） 濃度衡量， 濃度高則潔凈度低，反之則高，無(wú)量綱。四）空氣潔凈度級(jí)別（ air cleanliness class） :以數(shù)字表示的空氣潔凈度等級(jí)， 數(shù)字越小， 級(jí)別越高， 潔凈度越高； 反之則潔凈度越低。五）潔凈度 100 級(jí)（ cleanliness class 100）:大于等于0.5 m的塵粒數(shù)大于 350個(gè)/ m 3 （0.35 個(gè)/L）且小于等于3500 個(gè)/m3 （3.5 個(gè)/L）。六）潔凈度 1000 級(jí)（ cleanliness class 1000）:大于等于0.5 mm的塵粒數(shù)大于 3500個(gè)/ m3 （3.5 個(gè)/L）且小于等于35000 個(gè)

13、/m3 （35 個(gè) /L）。七）潔凈度 10000 級(jí)（ cleanliness class 10000）:大于等于0.5 mm的塵粒數(shù)大于 35000/ m 3 （35個(gè)/L）且小于等于 350000 個(gè)/m3 （350 個(gè)/L）。八）潔凈度 100000 級(jí)（ cleanliness class 100000）:大于等于0.5 pm的塵粒數(shù)大于 350000/ m 3 （350個(gè)/L）且小于等于 3500000 個(gè) /m3 (3500 個(gè)/L)。九) 潔凈度 300000 級(jí)( cleanliness class 300000)：大于等于0.5 pm的塵粒數(shù)大于 3500000/ m 3

14、（3500個(gè)/L）且小于等于 10500000 個(gè)/m3 (10500 個(gè)/L)。(十)浮游菌濃度( airborne bacterial concentration ):禾U用采樣培養(yǎng)基培養(yǎng)得出的單位體積空氣中的浮游菌數(shù)（cfu/m3 ）。)沉降菌濃度( depositing bacterial concentration )：用直徑為90mm的培養(yǎng)皿靜置于室內(nèi) 30min，然后培養(yǎng)得出的每一皿的沉降菌落數(shù)十二)表面染菌密度( density of surface contaminatedbacteria）:用特定方法擦拭表面并按要求后得出的菌落數(shù)(cfu/cm)。）手術(shù)區(qū)（operatio

15、n zone）:需要特別保護(hù)的手術(shù)臺(tái)及其周?chē)鷧^(qū)域，1級(jí)手術(shù)室的手術(shù)區(qū)是指手術(shù)臺(tái)兩側(cè)邊各 外推0.9M、兩端各外推至少0.4M后（包括手術(shù)臺(tái)）的區(qū)域;II級(jí)手術(shù)室的手術(shù)區(qū)是指手術(shù)臺(tái)兩邊各外推至少0.6M、兩端各外推至少0.4M后（包括手術(shù)臺(tái)）的區(qū)域；m級(jí)手術(shù)室的 手術(shù)區(qū)是指手術(shù)臺(tái)四邊各外推至少 0.4M 后（包括手術(shù)臺(tái)） 的區(qū)域。W級(jí)手術(shù)室不分手術(shù)區(qū)和周邊區(qū)。I級(jí)眼科專(zhuān)用手 術(shù)室手術(shù)區(qū)每邊不小于 1.2M。第二十二條本指南自2006年 月1日起施行。附表一：過(guò)濾器更換周期類(lèi) 別檢查內(nèi)容更換周期新風(fēng)入口過(guò)網(wǎng)眼是否一半以上已堵1周左右清掃1次，濾網(wǎng)多風(fēng)砂地區(qū)周期更阻力已超過(guò)額定初阻力短粗低效過(guò)濾60

16、Pa,或等于2 X設(shè)計(jì)或運(yùn)行12個(gè)月器初阻力阻力已超過(guò)額定初阻力24個(gè)月中效過(guò)濾器80Pa,或等于2 X設(shè)計(jì)或運(yùn)行初阻力1年以上亞咼效過(guò)濾阻力已超過(guò)額定初阻力器lOOPa,或等于2 X設(shè)計(jì)或運(yùn)3年以上行初阻力（低阻亞高效時(shí)為3高效過(guò)濾倍）器阻力已超過(guò)額定初阻力160Pa,或等于2 X設(shè)計(jì)或運(yùn)行初阻力IV附表二：環(huán)境污染控制指標(biāo)墻面與物體表面五指手套印微粒（粒/L ）沉降菌濃度(個(gè) / $ 90 皿染菌密染菌密（個(gè)染菌密度（個(gè)/? 0.5h )/cm2)/cm2)手套）i=f3.5350350010503090=7.=1=5010/5mi/1010/n附表三： 細(xì)菌濃度監(jiān)測(cè)方法、空氣沉降菌濃度一

17、）手術(shù)室空氣沉降菌濃度應(yīng)在手術(shù)開(kāi)始、中間和結(jié)束前抽檢 3 4 次。在每個(gè)回風(fēng)口中部擺放3個(gè)90培養(yǎng)皿，沉降0.5小時(shí)后，在37 C下培養(yǎng)24h,菌落計(jì)數(shù)的每皿平均值應(yīng)符合表2.1的動(dòng)態(tài)要求，單皿最大值不應(yīng)超過(guò)平均值3 倍。二）其他潔凈用房在當(dāng)天上午 10 時(shí)和下午 4時(shí)各測(cè) 1次，在每個(gè)回風(fēng)口中部擺放3個(gè)90培養(yǎng)皿，沉降0.5h后在37C下培養(yǎng)24h，菌落計(jì)數(shù)的每皿平均值應(yīng)符合表2.1的動(dòng)態(tài)要求，單皿最大值不應(yīng)超過(guò)平均值 3 倍。、表面染菌密度一）采樣時(shí)間：消毒后 10 分鐘之內(nèi)（各類(lèi)潔凈用房，作為靜態(tài)實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)）、手術(shù)室手術(shù)結(jié)束后和各類(lèi)潔凈用房的 上午 10 時(shí)。二）采樣地點(diǎn)：有代表性地點(diǎn)，每間個(gè)房間每種表面不少于 2 點(diǎn)。三）采用方法：平皿壓印法：培養(yǎng)基倒注在 5cm 的平皿內(nèi)，并使瓊脂高出平皿邊1-2mm將冷后的平皿中瓊脂表面壓貼生物體表面，然后放入37C溫箱培養(yǎng)24h后，數(shù)菌計(jì)算表面污染度。計(jì)算公式:菌含量（cfu/m2）平皿上總菌落數(shù)2平皿面積（19.63cm2）三、五指手套印細(xì)菌數(shù)（一）每次抽檢人數(shù)不少于 3人。（二）消毒技術(shù)規(guī)范規(guī)定的方法。（三）結(jié)果應(yīng)符合附表 2.