急性胰腺炎護(hù)理查房知識(shí)

1、護(hù)理查房床號(hào)： 7 床 姓名：任克秀 年齡： 75 性別：女住院號(hào)：A002336診斷：急性胰腺炎1、病史匯報(bào)主訴： 腹痛半天 現(xiàn)病史 ：既往史：病情動(dòng)態(tài)患者于中飯后無明顯誘因下出現(xiàn)上腹部疼痛，放射至后背脹痛。嘔吐一次，為胃內(nèi)容物。于當(dāng)?shù)卦\所輸液治療，（具體不詳）未見好轉(zhuǎn)。就診無為縣醫(yī)院。血常規(guī)示：白細(xì)胞，16.65*10人9兒，中性粒細(xì)胞百分比， 92.6%；淀粉酶， 931.0U/L 。急腹癥彩超示： 1 .急性膽囊炎、膽囊結(jié)石癥 2.胰腺形態(tài)學(xué) 目前未見明顯異常 3.肝、脾、腎、輸尿管、膀胱未見明顯異常 4.腹腔未見明顯積液 5. 腹膜后未見明 顯異常（請(qǐng)結(jié)合臨床，必要時(shí)復(fù)查） 。遂就診

2、我院急診，擬以“急性胰腺炎”收住我院急診內(nèi)科，病 程中患者有腹痛、惡心不適，無頭痛頭暈等，納差，睡眠差，二便正常，體重未見明顯改變。患者有高血壓病史 6 年，口服藥物治療（具體不詳） ，平日控制血壓尚可。有膽囊炎、膽囊結(jié)石 4-5 年，腦梗塞病史 5-6 年，口服藥物治療（具體不詳） 。否認(rèn)糖尿病，否認(rèn)冠心病，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等 傳染病史，有外傷史。否認(rèn)藥物過敏史。預(yù)防接種史不詳。：入院后患者應(yīng)行胃腸減壓治療，但患者一般情況差，暫拒絕胃腸減壓治療，暫予以抗感染、護(hù)胃、 抑酸、補(bǔ)液、抑酶等對(duì)癥支持處理。后患者一般情況差，為重癥壞死型胰腺炎，血氧飽和度不穩(wěn) 定，病情危重，請(qǐng)我科會(huì)診后轉(zhuǎn)入我科進(jìn)一步治

3、療。入科時(shí)心電監(jiān)護(hù)示：體溫：36.9 度，心率116bpm,呼吸24bpm血壓140/89mmHg氧飽95%神志清楚，無發(fā)熱盜汗，全身皮膚粘膜未見黃 染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，頸軟，氣管居中，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。雙側(cè)瞳孔等大等 圓，約2mm對(duì)光反射正常，腹膨隆，移動(dòng)性濁音（+）。右側(cè)肢體輕癱；入院后完善相關(guān)檢查，現(xiàn)予以禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、抗炎等對(duì)癥治療。1.101.11：患者神志清楚，鼻導(dǎo)管吸氧，完善相關(guān)檢查，患者暫禁食、行胃腸減壓：患者神志清楚， 14 時(shí)行盆腔穿刺術(shù)，置盆腔引流管，引流液呈血性液體。 18 時(shí)患者心率快 至125bpm氧飽低至86%予無創(chuàng)面罩呼吸機(jī)輔助呼吸；23時(shí)

4、30分，患者氧飽進(jìn)一步下降，予以經(jīng)口氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣 ，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，移動(dòng)性濁音（ - ）：患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療中， 23 時(shí)患者體溫高達(dá) 38.5 度，予冰袋冷敷，物理降溫；腹腔引流管通 暢，引流液為血性液體，引流液相比昨日減少：患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療中， 13 時(shí)患者躁動(dòng)不安，予鎮(zhèn)靜藥物處理；腹腔引流管通暢，引流液為 血性液體，量少；血?dú)夥治鎏崾狙浧?，及時(shí)補(bǔ)鉀，患者現(xiàn)出現(xiàn)腹部脹氣癥狀，及時(shí)予 以灌腸治療； 17 時(shí)留置空腸營養(yǎng)管：患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療中， 隆，聽診腸鳴音減弱，1.15 ：患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療中， 囑予藥物處理；腹部 續(xù)呼吸機(jī)輔助治療。：患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療中， 冰袋冷敷，物理降溫；：

5、患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療中，：患者暫停力月西泵入，管，1.121.131.141.161.171.1815時(shí)患者體溫高達(dá) 38.4 度，予冰袋冷敷，物理降溫；查體示腹部膨 叩診呈鼓音。 1 7時(shí)留置胸引管，引流液體顏色為黃色7 時(shí)患者體溫高達(dá) 38.3 ，予冰袋冷敷，后體溫上升至 38.7CT檢查示胰周滲出較前明顯減少，胸腔滲出較多，肺部膨脹不全，9 時(shí)行腸內(nèi)營養(yǎng)，回抽鼻腸管無儲(chǔ)流， 11 時(shí)患者體溫高達(dá)15 時(shí)患者體溫達(dá) 38.8 度，予冰袋冷敷，物理降溫； 患者體溫高，最高達(dá) 39.0 度，予冰袋冷敷，物理降溫； 舒芬繼續(xù)泵入中。度，遵醫(yī) 繼38.0 ，予血?dú)夥治鰰r(shí)間項(xiàng)目PHPO2P CO2Na+

6、K+Ca2+1.107.29588.534.51325.00.911.117.32285.333.61393.90.951.127.32810839.91343.61.061.137.42711034.01362.90.931.147.44379.935.61372.60.971.157.50468.432.41363.10.941.167.55266.034.81393.21.011.177.44810338.41394.11.021.187.49075.435.71393.20.95備注：1 : PH患者1.10日-1.12 日患者是偏酸的，1.13-14日是正常的，1.15-1.8日患者

7、偏堿2: P02患者從1.14日開始氧分壓下降3: PC02基本正常4: Na+ : 1.10日鈉稍低，后基本正常5: K+:患者從1.13日開始血鉀下降，最低下降到2.6,1.17日開始恢復(fù)正常6: Ca2+: 一直較低，最低達(dá)到 0.91時(shí)間項(xiàng)目白細(xì)胞中性粒細(xì)胞百分比淀粉酶脂肪酶1.916.65*10人9兒92.6%931.0U/L/1.1018.6*10人9兒/801.0U/L1265.8mmol/1.1213.4*10人9兒93.8%213.0U/L175.6mmol/L1.1616.2*10人9兒88.6%29.0 U/L50.0 mmol/L1.1821.6*10人9兒90.2%3

8、7.0 U/L32.9 mmol/L生化檢查輔助檢查：1.9日急腹癥彩超示:1.102相關(guān)檢查1、急性膽囊炎、膽囊結(jié)石癥日腹部增強(qiáng)CT示：1.急性壞死性胰腺炎，伴胰周廣泛滲出，腹水；2. 肝左右葉交界區(qū)結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化灶，血管瘤可能；1.111.141.153. 兩肺少許纖維、增殖、鈣化灶；兩肺下葉少許炎癥；4、兩側(cè)胸腔及心包少量積液。 腹部超聲示：中等量腹盆腔積液、雙側(cè)胸腔少量積液、脂肪肝、急性膽囊炎、膽囊結(jié)石癥胰腺體積明顯增大、回聲改變行超聲檢查提示左側(cè)胸腔積液 胸腹部CT平掃：1、雙側(cè)胸腔積液伴雙肺下葉部分膨脹不全；2、右肺中葉及雙方下葉炎癥；3、心包腔少量積液；4、氣管插管，食管-胃腸腔內(nèi)置

9、管；5、 胰腺炎，伴胰周廣泛滲出，腹水；1.18 :頭顱和胸部 CT平掃1、2、3、4、兩側(cè)放射冠區(qū)少許腔隙性腦梗死；輕度腦白質(zhì)疏松癥，腦萎縮；雙側(cè)胸腔積液伴雙肺下葉部分膨脹不全； 右肺中葉及雙方下葉炎癥； 心包積液。3、疾病相關(guān)知識(shí)分類癥狀和體征 疾病病理生理和發(fā)病機(jī)制 治療方案4、診斷與鑒別診斷輕癥的患者有劇烈而持續(xù)的上腹部疼痛，惡心、嘔吐、輕度發(fā)熱、上腹部壓痛，但無腹肌緊張，同時(shí)有血清 淀粉酶和（或）尿淀粉酶顯著升高，排除其他急腹癥者，即可以診斷。重癥除具備輕癥急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且具有局部并發(fā)癥（胰腺壞死、假性囊腫、膿腫）和（或）器官衰 竭。由于重癥胰腺炎病程發(fā)展險(xiǎn)惡且復(fù)雜，國內(nèi)外提

10、出多種評(píng)分系統(tǒng)用于病情嚴(yán)重性及預(yù)后的預(yù)測(cè)，其中關(guān) 鍵是在發(fā)病 48 或 72 小時(shí)內(nèi)密切監(jiān)測(cè)病情和實(shí)驗(yàn)室檢查的變化，綜合評(píng)判。5、患者治療藥物的作用與副作用匯報(bào)1 、奧美拉唑1 、適應(yīng)癥:22、副作用2、生長抑素1 、適應(yīng)癥:21 :消化性潰瘍，吻合口潰瘍出血；:應(yīng)激狀態(tài)時(shí)并發(fā)的急性胃粘膜損害，非甾體類抗炎藥引起的急性胃粘膜損傷；3:預(yù)防重癥疾病（如腦出血、嚴(yán)重創(chuàng)傷等）應(yīng)激狀態(tài)及胃手術(shù)后引起的上消化道 出血等；: 頭痛，腹瀉，便秘，腹痛，惡心，嘔吐和腹脹等2、副作用:1 :嚴(yán)重急性食道靜脈曲張出血 :嚴(yán)重急性胃或十二指腸潰瘍出血，或并發(fā)急性糜爛性胃炎或出血性胃炎 3:胰腺外科手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防

11、和治療4:胰、膽和腸瘺的輔助治療 5:糖尿病酮癥酸中毒的輔助治療 少數(shù)病例用藥后出現(xiàn)惡心，眩暈，面部潮紅。當(dāng)注射速度超過每分鐘 生惡心和嘔吐現(xiàn)象。0.05mg 時(shí)，病人會(huì)發(fā)3、氨溴索1 、適應(yīng)癥:1 、適用于伴有痰液分泌不正常及排痰功能不良的急性、慢性肺部疾病。例如慢性支氣管炎 急性加重、喘息型支氣管炎及支氣管哮喘的祛痰治療。2、手術(shù)后肺部并發(fā)癥的預(yù)防性治療3、早產(chǎn)兒及新生兒的嬰兒呼吸窘迫綜合癥的治療2、副作用:紅斑，口干，便秘，咽干，排尿困難4、哌拉西林那舒巴坦那1、適應(yīng)癥:B內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌引起的2、副作用:本品主要適用于對(duì)哌拉西林耐藥，但對(duì)哌拉西林他唑巴坦敏感的產(chǎn) 中重度感染念珠菌二重感染

12、，白細(xì)胞減少，中性粒細(xì)胞減少，血小板減少，過敏反應(yīng)，低血壓，靜脈炎 等6護(hù)理問題日期時(shí)間P. I. 0.記錄（P= 問題 1= 措施0= 結(jié)果）簽名1.1018:45P1:低效型呼吸型態(tài)：與腹部疼痛疼痛和呼吸 道分泌物增加有關(guān)I4:口腔沖洗每天4次有效氧氣吸入，并及時(shí)復(fù)查血?dú)夥治?6:必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生行氣管插管17:注意觀察病人呼吸頻率、節(jié)律、深度、咳 嗽、排痰、肺部體征及血?dú)夥治銮闆r，注意SaO2 的變化高紅I8:遵囑予抗生素和氨溴索抗炎祛痰治療1.1123:300:患者行氣管插管1.1018:45P2:疼痛：與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫刺 激有關(guān)11 :絕對(duì)臥床休息I2:每4小時(shí)進(jìn)行一次疼痛

13、評(píng)分I3 :予鎮(zhèn)痛藥物使用，禁用嗎啡I4 :指導(dǎo)患者米取屈膝側(cè)臥位，減輕疼痛I5 :觀察記錄病人疼痛性質(zhì)、部位、程度、起 始和持續(xù)時(shí)間，誘發(fā)因素I6 :加強(qiáng)看護(hù)，防止墜床I7 :禁食和胃腸減壓1.1817:000:患者疼痛較前減輕1.1018:45P3:營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量一與禁食及機(jī) 體需要量增加有關(guān)高紅I1:留置空腸營養(yǎng)管，鼻飼飲食，妥善固定，保 證其有效進(jìn)食I2:疋時(shí)鼻飼咼蛋白咼維生素咼熱量的流質(zhì)I3 :每4小時(shí)回抽空腸營養(yǎng)管，評(píng)估患者胃腸 功能I4 :保證每日的輸液量1.1817:000:病人行腸內(nèi)營養(yǎng)中，保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)1.1018:45P4:排尿異常一與留置導(dǎo)尿有關(guān)高紅11

14、:妥善固定留置導(dǎo)尿管，保證其有效引流12 :會(huì)陰擦洗BID13 :注意觀察小便的性質(zhì)，顏色，量等的變化I4 :每周做好尿培養(yǎng)I5 :定時(shí)開放導(dǎo)尿管，訓(xùn)練膀胱括約肌的控制 力O:1.1018:45P5:廢用綜合癥：與長期臥床，缺乏功能鍛煉有關(guān)11 :肢體處于功能位I2:給予患者功能鍛煉I3 :指導(dǎo)家屬行功能鍛煉1.1817:000:患者右側(cè)肢體輕攤，無加重現(xiàn)象1.1018:45P6:皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床有關(guān)高紅11 :行氣墊治療，保持床單位干燥整潔I2 :每2h翻身一次I3 :防止引流液及滲出液刺激皮膚，及時(shí)擦洗I4 :每日進(jìn)行溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品I5 :保證足夠的營養(yǎng)攝入，

15、進(jìn)高蛋白高維生素 富熱量食物，提高機(jī)體抵抗力I6 :靜脈輸注刺激性藥品時(shí)注意做好靜脈保護(hù)1.1817:000:患者骶尾部皮膚發(fā)紅1.1018:45P7焦慮、恐懼一與腹痛劇烈及疾病進(jìn)展速度快 有關(guān)有關(guān)高紅11 :尊重，理解，同情患者，根據(jù)具體情況有 加以安慰，解釋和開導(dǎo)，切實(shí)幫助患者解決問 題I2 :持病室安靜整潔，合理安排各種治療操作I3 :好基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理I4 :造良好睡眠環(huán)境，必要時(shí)遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜 藥物幫助患者入睡。I5 :解釋，認(rèn)真操作在治療過程中，護(hù)士應(yīng)向患者耐心解釋，強(qiáng)調(diào)治療效果及其安全性I6 :急需搶救或死亡的患者應(yīng)注意隔離，消除 病人的緊張焦慮心理，起到有效心理護(hù)理作用I7

16、:多溝通，配合做好患者的心理護(hù)理1.1817:000:患者情緒穩(wěn)定，配合護(hù)理和治療1.1018:45P8:特殊藥物的使用：予舒芬，力月西使用有關(guān)11 :每隔2小時(shí)進(jìn)行一次 RASS評(píng)分I2 :每隔4小時(shí)進(jìn)行一次 COPT評(píng)分I3 :注意觀察患者呼吸情況1.1817:000:暫無并發(fā)癥發(fā)生，暫停力月西使用1.1114:00P9:弓1流管效能降低-引流管折疊彎曲、引流 液堵塞高紅I1 :保持引流通暢，避免折疊彎曲和滑脫12 :加強(qiáng)各引流管護(hù)理，定時(shí)更換引流袋，并 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作13 :保持盆腔引流管通暢，妥善固定，防止扭 曲、受壓、脫開，每隔1530分鐘擠壓一次，擠壓時(shí)要防止引流液自引流管逆流I

17、4 :定時(shí)準(zhǔn)確地記錄單位時(shí)間內(nèi)引流液的量、 顏色，并觀察有無凝血塊15 :定期復(fù)查B超，以了解盆腔內(nèi)積液量1.1817:00O:引流管通暢，無意外情況發(fā)生1.1123:30P10:呼吸模式的改變：與氣管插管，呼吸機(jī)輔 助呼吸有關(guān)。高紅11 :妥善固定氣管插管、保持正確位置I2 :密切觀察呼吸頻率、檢測(cè)生命體征與血?dú)?分析結(jié)果I3 :保持呼吸道通暢、濕化吸痰1.1817:000:患者氧飽維持在 99%左右1.1223:00P11:體溫過高：與炎癥刺激有關(guān)高紅I1 :予減少蓋被，冰袋冷敷，物理降溫I2 :遵醫(yī)囑予藥物處理I3 :合理使用抗生素I4.加強(qiáng)病情觀察I5 :補(bǔ)充營養(yǎng)和水分16嚴(yán)格無菌操作1.1303:000:患者體溫恢復(fù)正常1.138:00P12潛在并發(fā)癥：血容量不足高紅11 :觀察和記錄患者引流液的顏色，性質(zhì)，量I