醫(yī)療機(jī)構(gòu)整改報(bào)告書

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)整改報(bào)告書南和縣北關(guān)醫(yī)院城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)驗(yàn)收整改報(bào)告xx 年 6 月 26 日市醫(yī)保聯(lián)合檢查組對(duì)我院申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了考核驗(yàn)收， 提出了一些亟待解決的問(wèn)題， 我院對(duì) 檢查組提出 _ 高度重視，召開(kāi)有關(guān)人員進(jìn)行討論，逐條梳理并制定 出了整改措施，具體如下：一、存在問(wèn)題1 、部分人員執(zhí)業(yè)范圍不符合要求。2 、個(gè)人支付和統(tǒng)籌部分沒(méi)有分開(kāi)建賬。3 、醫(yī)保制度未上墻。4 、門診藥品擺放混亂，中藥飲片儲(chǔ)存環(huán)境需規(guī)整。二、整改措施1 、對(duì)部分科室人員進(jìn)行了專業(yè)調(diào)整，對(duì)口招聘了一些醫(yī)務(wù)人員2 、規(guī)范醫(yī)保賬目，個(gè)人支付和統(tǒng)籌部分已完全分開(kāi)建賬，達(dá)到了 醫(yī)保財(cái)務(wù)管

2、理規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。3 、醫(yī)療保險(xiǎn)制度已上墻， 方便醫(yī)務(wù)人員和患者了解醫(yī)保政策和有 關(guān)規(guī)定。4 、加強(qiáng)藥房管理，對(duì)中藥房進(jìn)行了整改，中藥飲片全部實(shí)行小包 裝；拆零藥品進(jìn)行規(guī)范，有拆零專柜、拆零工具，按拆零藥品管理要 求進(jìn)行了整改，已達(dá)到要求。在今后工作中，我們要堅(jiān)持發(fā)展和完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)方 向。堅(jiān)持“以人為本、便民利民”的服務(wù)理念，牢固建立和全面 落實(shí)“三合理”工作精神和要求，保障參保患者權(quán)益， 規(guī)范就醫(yī)管理、 嚴(yán)格醫(yī)療費(fèi)用制度、 落實(shí)便民利民服務(wù)， 不斷改進(jìn)、不斷完善，讓 _ 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)這一惠民利民的好政策落實(shí)到實(shí)處， 讓更多的城鎮(zhèn) 職工、居民享受到政策帶來(lái)的健康和實(shí)惠。南和縣北關(guān)醫(yī)院二0

3、四年八月四日醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查報(bào)告為了提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)服務(wù)水平， 保障醫(yī)療安全， * 醫(yī)院按照 * 區(qū) xx 年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中整頓工作實(shí)施方案組織 相關(guān)人員進(jìn)行了嚴(yán)格的自查自糾工作?，F(xiàn)將有關(guān)自查情況匯報(bào)如下：一、領(lǐng)導(dǎo)重視，認(rèn)真組織我們召開(kāi)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)整頓工作會(huì)議，對(duì)自查工作進(jìn)行嚴(yán)密部署。 會(huì)上，成立了自查領(lǐng)導(dǎo)小組，各業(yè)務(wù)科室按照各自的職責(zé)分工，嚴(yán)格 按照*區(qū)XX年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中整頓工作實(shí)施方案進(jìn)行了認(rèn) 真細(xì)致的自查自糾工作。二、自查基本情況（一）機(jī)構(gòu)自查情況： * 醫(yī)院是 * 舉辦的衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，為* 提供社區(qū)醫(yī)療服務(wù)。我院已經(jīng)按要求辦理了醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，并按規(guī)定的范圍開(kāi)展執(zhí)業(yè)活動(dòng)。（二

4、）人員自查情況：我院現(xiàn)有工作人員 16 人，主治醫(yī)師 1 名， 執(zhí)業(yè)醫(yī)師 9名（含助理醫(yī)師），護(hù)師 2名，護(hù)士 1名，藥師 1名。我 院從未多范圍注冊(cè)開(kāi)展執(zhí)業(yè)活動(dòng)或非法出具過(guò)醫(yī)學(xué)證明書；從未 使用未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、 護(hù)士執(zhí)業(yè)資格的人員或一證多地點(diǎn)注冊(cè)的 醫(yī)師從事醫(yī)療活動(dòng)。（三）重視醫(yī)療安全，提高服務(wù)質(zhì)量：按照衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量保證方案；定期檢查、考核各項(xiàng)規(guī)章制度和各級(jí)各類人員崗位責(zé)任制的執(zhí)行和落實(shí)情況，確保醫(yī)療安全和服務(wù)質(zhì)量，不斷提高服務(wù)水平。參照病歷管理規(guī)定，完善門診登記制度，規(guī)范門診登記。（四）院內(nèi)交叉感染管理情況：成立有院內(nèi)交叉感染管理領(lǐng)導(dǎo)小組，

5、經(jīng)常對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行教育培訓(xùn)，建立和完善了醫(yī)療廢物處理管理、院內(nèi)感染和消毒管理、廢物泄漏處理方案等有關(guān)規(guī)章制度，有專人對(duì)醫(yī)療廢物的、種類、數(shù)量等 進(jìn)行完整記錄，定期對(duì)重點(diǎn)科室和部位開(kāi)展消毒效果監(jiān)測(cè)， 配制的消毒液標(biāo)簽標(biāo)識(shí)清晰、完整、規(guī)范。（五）固體醫(yī)療廢物處理情況：對(duì)所有醫(yī)療廢物進(jìn)行了分 類收集，按規(guī)定對(duì)污物暫存時(shí)間有警示標(biāo)識(shí)，污物容器進(jìn)行 了密閉、防刺，污物暫存處做到了“五防”。（六）一次性使用醫(yī)療用品處理情況：所有一次性使用醫(yī) 療用品用后做到了浸泡消毒、毀型后由醫(yī)療垃圾處理站收集, 進(jìn)行無(wú)害化消毒、焚化處理，并有詳細(xì)的醫(yī)療廢物交接記錄,無(wú)轉(zhuǎn)賣、贈(zèng)送等情況。所有操作人員均進(jìn)行過(guò)培訓(xùn)，并具有專用

6、防護(hù)設(shè)施設(shè)備（七）疫情管理報(bào)告情況：我院建立了嚴(yán)格的疫情管理及 上報(bào)制度，規(guī)定了專人負(fù)責(zé)疫情管理，疫情報(bào)告每月開(kāi)展自 查，無(wú)漏報(bào)或遲報(bào)情況發(fā)生。（八）藥品管理自查情況：我院全部使用國(guó)家基本藥物， 藥品供應(yīng)由正規(guī)醫(yī)藥批發(fā)公司采購(gòu)配發(fā)，全部零差率銷售， 從未使用過(guò)假劣、過(guò)期、失效以及 _ 藥品。三、存在不足（一）、由于資金投入不足，有些醫(yī)療設(shè)備未能配備或 得不到及時(shí)維護(hù)與更新，阻礙了相關(guān)業(yè)務(wù)的深入開(kāi)展，發(fā)展的后勁不足。（二）、受人員以及經(jīng)費(fèi)所限，工作人員普遍配備過(guò)少工作量較大，外出進(jìn)修的機(jī)會(huì)不多，知識(shí)更新的周期長(zhǎng)，影 響了服務(wù)水平向更咼層次提咼。（三）、部分醫(yī)護(hù)人員無(wú)菌觀念淡薄，不能做好消毒隔離及

7、自 我防護(hù)工作。（四）、需要加強(qiáng)處方的管理與使用，建立處方點(diǎn)評(píng)制度，開(kāi) 展處方點(diǎn)評(píng)工作。規(guī)范抗生素、激素等藥品的使用，建立抗生素分級(jí)管理制度。（五）、對(duì)醫(yī)院執(zhí)業(yè)活動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化認(rèn)識(shí)學(xué)習(xí)不足，院內(nèi)監(jiān)督檢查還不是很到位，相關(guān)規(guī)章制度不健全或執(zhí) 行不力。我院以此次自查為契機(jī)，在上級(jí)業(yè)務(wù)主管部門的領(lǐng)導(dǎo) 下，認(rèn)真貫徹落實(shí) * 區(qū) xx 年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中整頓 工作實(shí)施方案會(huì)議精神，嚴(yán)格遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例， 強(qiáng)化管理措施，優(yōu)化人員素質(zhì)，求真務(wù)實(shí)，開(kāi)拓創(chuàng)新，按時(shí) 完成了整改工作，現(xiàn)申請(qǐng)予以現(xiàn)場(chǎng)審核。* 醫(yī)院xx 年5月 8日祿豐縣第二人民醫(yī)院衛(wèi)生監(jiān)督檢查整改報(bào)告 祿豐縣衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所：xx 年 5

8、月 14 日，由州縣兩級(jí)衛(wèi)生監(jiān)督部門成立的檢查組重點(diǎn)對(duì) 我院在醫(yī)療執(zhí)業(yè)、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療廢物管理、消毒供應(yīng)室管理、 母嬰保健服務(wù)工作、依法執(zhí)業(yè)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范方面進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)檢查， 并提出了監(jiān)督整改意見(jiàn)。 我院在接到書面整改通知后， 院領(lǐng)導(dǎo)高度重 視，立刻成立了以業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的工作小組，對(duì)照監(jiān)督意見(jiàn)書， 對(duì)我院存在的問(wèn)題進(jìn)行了督促整改?，F(xiàn)將醫(yī)院整改情況報(bào)告如下：一、衛(wèi)生技術(shù)人員管理整改措施（一）全院醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展醫(yī)療衛(wèi)生法律 法規(guī)學(xué)習(xí)，把執(zhí)業(yè)醫(yī)師 法母嬰保健法 , 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例護(hù)士條例處方管 理辦法病歷書寫規(guī)范等規(guī)范和學(xué)習(xí)列入工作的年終考核。（二）堅(jiān)持依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范執(zhí)業(yè)范圍 。1 、嚴(yán)禁無(wú)

9、證行醫(yī) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可按時(shí)效驗(yàn) 。2 、各科室嚴(yán)格按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可范圍從事執(zhí)業(yè)活動(dòng)，嚴(yán) 禁超診療科目行醫(yī)。3 、現(xiàn)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 32 人。其他未取得資格證的人 員都在執(zhí)師、助師的指導(dǎo)下工作，有執(zhí)業(yè)護(hù) 50 人，護(hù)理人員都在執(zhí) 業(yè)護(hù)士指導(dǎo)下工作。嚴(yán)禁無(wú)證及非衛(wèi)生技術(shù)人員單獨(dú)從事醫(yī)療活動(dòng)4 、外出急診及會(huì)診嚴(yán)格按 醫(yī)療外出會(huì)診管理暫行規(guī)定 執(zhí)行5、xx年調(diào)整了未取得資質(zhì)的護(hù)理人員離開(kāi)臨床崗位按排到其他 崗位。6 、規(guī)范醫(yī)療文書的書寫與管理，醫(yī)療文書及時(shí)準(zhǔn)確完整規(guī)范。病 歷處方護(hù)理記錄必須照衛(wèi)生部制定的病歷書寫基本規(guī)范 中醫(yī)病 歷書寫基本規(guī)范 處方管理辦法等進(jìn)行規(guī)范書寫，并在規(guī)定的

10、時(shí) 間內(nèi)完成，不得隨意變更格式或簡(jiǎn)化項(xiàng)目?jī)?nèi)容，不得延誤完成時(shí)間。二、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理整改措施1 、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，健全醫(yī)院與科室感染管理的組織機(jī)構(gòu)，成立了 醫(yī)院感染管理小組， 由分管業(yè)務(wù)的院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)， 并增設(shè)專職工作人 員，負(fù)責(zé)全院的醫(yī)院感染管理工作，每周定時(shí)或不定時(shí)下科室督促、 檢查和監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)對(duì)科室醫(yī)院感染的管理力度。2 、感染管理小組的職責(zé)體現(xiàn)。 感染管理科是全院感染管理的專職 人員，而感染管理小組成員是科室的專職人員， 小組成員要充分發(fā)揮 自己的積極性、責(zé)任性，恪守自己的職責(zé)，加強(qiáng)監(jiān)督和指導(dǎo)，在檢查 中更多協(xié)調(diào)各科室，將發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋到各科室，修定制度，并 加以落實(shí)解決，使各項(xiàng)檢查

11、工作更加條理化、規(guī)范化。3 、加強(qiáng)在職培訓(xùn)，提高全員認(rèn)識(shí)，積極參加院外的培訓(xùn)，并將培 訓(xùn)內(nèi)容對(duì)本院人員進(jìn)行再培訓(xùn)，尤其著重培訓(xùn)感染管理小組成員，再由感染管理小組成員隨時(shí)對(duì)科室人員進(jìn)行指 導(dǎo)。認(rèn)真組織了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理基本要求和醫(yī)院感 染管理辦法等法律法規(guī)的培訓(xùn)，做到了有記錄有考核。我院把醫(yī)院 感染教育工作列入感染管理的首要問(wèn)題來(lái)抓， 制定切實(shí)可行的在職培 訓(xùn)計(jì)劃，對(duì)不同職業(yè)人員進(jìn)行針對(duì)性的感染管理知識(shí)教育。4 、嚴(yán)格監(jiān)督考評(píng)，促進(jìn)制度落實(shí)。制度落實(shí)的好壞，是評(píng)價(jià)工作 的標(biāo)尺，醫(yī)院感染監(jiān)控人員應(yīng)以醫(yī)院感染管理辦法和消毒技術(shù) 規(guī)范為依據(jù)， 經(jīng)常性地進(jìn)行實(shí)地檢查考評(píng)。對(duì)檢查中出現(xiàn)的不合理 現(xiàn)

12、象給予正確指導(dǎo)，并做好記錄，為下次檢查重點(diǎn)奠定基礎(chǔ)。5 、全院各環(huán)節(jié)全程監(jiān)督。醫(yī)療廢物的后期處置歸于后勤部門，感 染科專職人員要進(jìn)行監(jiān)督； 一次性無(wú)菌物品和消毒藥械的管理歸于設(shè) 備科，感染科備案、檢查；醫(yī)院關(guān)于大型設(shè)備的配置及建筑的擴(kuò)建、 改建、新建需提交感染管理委員會(huì)研究決定等等， 這些環(huán)節(jié)均要求感 染科的參與。三、醫(yī)療廢物管理整改措施1 、建立健全醫(yī)療廢物管理組織及管理制度。 成立醫(yī)院醫(yī)療廢物管 理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，小組成員包括醫(yī)務(wù)部門、 護(hù)理部門、感染管理部門、 后勤及各臨床、醫(yī)技科室的負(fù)責(zé)人。明確各部門工作職責(zé)，實(shí)行分級(jí) 管理責(zé)任制。 設(shè)置感染管理科為醫(yī)療廢物管理監(jiān)控部門， 對(duì)醫(yī)療廢物 管

13、理的各個(gè)環(huán)節(jié)定期進(jìn)行監(jiān)督、檢查，并把監(jiān)督、檢查的結(jié)果及時(shí)向 有關(guān)人員反饋，根據(jù)需要在不同范圍內(nèi)進(jìn)行公示。同時(shí)通過(guò)監(jiān)督、檢查以評(píng)價(jià)各項(xiàng)規(guī)章制度、各部門職責(zé)的落實(shí)、到位 情況、培訓(xùn)與宣傳的效果，以及醫(yī)療廢物管理措施的效果等。 2 、完 善醫(yī)療廢物處置工作流程。根據(jù)醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例相關(guān)法律法規(guī) 的要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定了祿豐縣第二人民醫(yī)院醫(yī)療廢物 處置流程圖，并張貼于各醫(yī)療廢物產(chǎn)生科室醒目位置處。規(guī)范、指 導(dǎo)各科室按照醫(yī)療廢物分類目錄的要求，對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類、 收集、處置等管理。3 、配備醫(yī)療廢物收集、處置等相關(guān)設(shè)施、用品，保障工作措施落 實(shí)到位。購(gòu)進(jìn)醫(yī)療廢物專用包裝袋、專用垃圾桶、暫存周轉(zhuǎn)

14、桶、利器 盒等設(shè)施， 對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集處理。 為醫(yī)療廢物處置工作人員 配備工作服、手套、口罩、帽子等防護(hù)用品，以保障相關(guān)工作人員的 職業(yè)衛(wèi)生安全。4 、設(shè)置醫(yī)療廢物暫存間，嚴(yán)格暫存管理。鑒于我院科室不健全， 規(guī)模較小，醫(yī)療廢物產(chǎn)生量小的實(shí)際情況，利用現(xiàn)有地點(diǎn)，設(shè)置了一 間專用的小型醫(yī)療廢物暫存間。 其外張貼醫(yī)療廢物警示標(biāo)識(shí)， 其內(nèi)放 置專用的醫(yī)療廢物周轉(zhuǎn)桶，嚴(yán)格醫(yī)療廢物暫存管理。5 、完善登記資料，嚴(yán)格檔案管理。制作醫(yī)院醫(yī)療廢物處置交接 登記表，對(duì)醫(yī)療廢物的產(chǎn)生科室、種類、數(shù)量、最終去向以及經(jīng) 辦人、監(jiān)督人等信息進(jìn)行詳細(xì)的等記。登記資料一式兩份，分別由醫(yī)療廢物產(chǎn)生科室和監(jiān)管部門保管， 保存三年以上備查。6 、醫(yī)療廢物處置。極積聯(lián)系相關(guān)資質(zhì)部門，簽訂醫(yī)療廢物處理合 同，將醫(yī)療廢物處置交由該部門集中處理。四、規(guī)范消毒供應(yīng)室整改措施1 、 xx 年醫(yī)院投入近佰萬(wàn)元的資金通過(guò)政府招標(biāo)改造了供應(yīng)室， 現(xiàn)即將投入使用，改造后周圍環(huán)境清潔、無(wú)污染源，位置距臨床科室 的距離合理，方便下收下送， 避免露天運(yùn)送，光線充足、通風(fēng)良好 ， 墻壁及天花板光滑無(wú)裂隙，無(wú)塵，地面光滑易清洗消毒，無(wú)菌間內(nèi)不 得有下水道，污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)