肝硬化結(jié)節(jié)的CT和MRI診斷 課件

1、肝硬化結(jié)節(jié)的肝硬化結(jié)節(jié)的CTCT和和MRIMRI表現(xiàn)表現(xiàn)肝硬化結(jié)節(jié)的命名和分類肝硬化結(jié)節(jié)的命名和分類 1994年世界胃腸病變學(xué)術(shù)會議（World Congress of Gastrointesology）提出“結(jié)節(jié)性肝細胞病灶”命名法：RN；LGDN；HGDN ；HGDN含有小HCC灶；高分化HCC；中或低分化HCC肝硬化結(jié)節(jié)的命名和分類肝硬化結(jié)節(jié)的命名和分類1, 1, 再生病灶再生病灶 1.1, 1.1, 單腺泡再生結(jié)節(jié)單腺泡再生結(jié)節(jié) 1.2, 1.2, 多腺泡再生結(jié)節(jié)多腺泡再生結(jié)節(jié) 1.3, 1.3, 肝葉或肝段增生肝葉或肝段增生 1.4, 1.4, 肝硬化結(jié)節(jié)肝硬化結(jié)節(jié)(Cirrhoti

2、c Regenerative Nodular(Cirrhotic Regenerative Nodular，簡稱，簡稱RN):5mmRN):5mm者為大者為大RNRN單腺泡肝硬化結(jié)節(jié)單腺泡肝硬化結(jié)節(jié) 多腺泡肝硬化結(jié)節(jié)多腺泡肝硬化結(jié)節(jié) 1.5, 1.5, 局灶性結(jié)節(jié)增生局灶性結(jié)節(jié)增生肝硬化結(jié)節(jié)的命名和分類肝硬化結(jié)節(jié)的命名和分類2, 2, 異形增生性或腫瘤性病灶異形增生性或腫瘤性病灶 2.1, 2.1, 肝細胞腺瘤肝細胞腺瘤 2.2, 2.2, 異形增生灶異形增生灶 2.3, 2.3, 異形增生結(jié)節(jié)（異形增生結(jié)節(jié)（Dysplastic NoduleDysplastic Nodule，簡稱，簡稱DN

3、DN） 異形增生結(jié)節(jié)，低級別（異形增生結(jié)節(jié)，低級別（Dysplastic NoduleDysplastic Nodule，low grade, low grade, 簡稱簡稱LGDNLGDN） 異形增生結(jié)節(jié)，高級別異形增生結(jié)節(jié)，高級別 (Dysplastic Nodule(Dysplastic Nodule，high grade, high grade, 簡稱簡稱HGDNHGDN） 2.4, 2.4, 肝細胞肝癌（肝細胞肝癌（Hepatocellular Cacinoma,Hepatocellular Cacinoma,簡稱簡稱HCCHCC） 鐵質(zhì)沉著結(jié)節(jié)鐵質(zhì)沉著結(jié)節(jié)在沒有血色素沉著癥（Hem

4、ochromatosis）和含鐵血色素沉著癥（Hemosiderosis）的肝硬化患者，RN和DN中可有鐵質(zhì)沉著，即鐵質(zhì)沉著RN和鐵質(zhì)沉著DN，總稱之為鐵質(zhì)沉著結(jié)節(jié)（Siderotic nodule）。肝細胞癌形成過程肝細胞癌形成過程新生性肝細胞癌較少見新生性肝細胞癌較少見Seki等38例肝硬化患者隨訪4-66月,21%(8/38)在肝內(nèi)結(jié)節(jié)以外的肝組織內(nèi)發(fā)生HCC，就是所謂新生性HCC。Borzio等的90例肝硬化患者，隨訪6-97個月9%(8/90)發(fā)生新生性HCC。再生結(jié)節(jié)和異形增生結(jié)節(jié)的轉(zhuǎn)歸再生結(jié)節(jié)和異形增生結(jié)節(jié)的轉(zhuǎn)歸HGDN的累積癌變率在1年、2年、3年和5年分別為3.5-46.2%

5、、15.5-61.5%、31-61.5%和48.5-80.8%。大RN、LGDN和HGDN三種結(jié)節(jié)的總癌變率每年為11.3%，遠高于一般肝硬化的每年HCC的發(fā)生率（2.5-3.7%）。 再生結(jié)節(jié)和異形增生結(jié)節(jié)的轉(zhuǎn)歸再生結(jié)節(jié)和異形增生結(jié)節(jié)的轉(zhuǎn)歸RN、LGDN和HGDN不發(fā)生癌變者，隨訪過程中可變小、以至消失，或維持不變。 RN和DN在隨訪中，以大RN消失率最高，LGDN次之，而HGDN最低。 Korayashi等的一組154個RN、DN，在平均隨訪為期2.8年中，大RN、LGDN和HGDN的消失率分別為37.4%、11.9%和7.7%。肝硬化結(jié)節(jié)的血供肝硬化結(jié)節(jié)的血供一般而論，RN主要為門靜脈供

6、血。DN也大多主要為門靜脈供血，但DN，特別是HGDN，可有較多的動脈（肝動脈和非配對動脈（Unpaired Arteries）供血。非配對動脈為與見于正常門道區(qū)內(nèi)的小動脈不同的、一種無纖維組織和膽管伴隨的動脈，也即一種新生動脈或異常動脈。小于3cm的HCC異常動脈供血增加更多 。2021/5/7119、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-1-132022-1-13Thursday, January 13, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-1-132022-1-132022-1-131/13/2022 11:25:48 PM11、人總是珍惜為得到。2022-1-

7、132022-1-132022-1-13Jan-2213-Jan-2212、人亂于心，不寬余請。2022-1-132022-1-132022-1-13Thursday, January 13, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022-1-132022-1-132022-1-132022-1-131/13/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年1月13日星期四2022-1-132022-1-132022-1-1315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年1月2022-1-132022-1-132022-1-131/13/202216、業(yè)余生活要有意義，不要

8、越軌。2022-1-132022-1-13January 13, 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022-1-132022-1-132022-1-132022-1-13肝硬化結(jié)節(jié)逐步形成肝硬化結(jié)節(jié)逐步形成HCC結(jié)節(jié)內(nèi)血供結(jié)節(jié)內(nèi)血供變化變化源于門道區(qū)的肝動脈供血和門靜脈供血，在RN是與鄰近肝實質(zhì)相仿的，在LGDN則比鄰近肝實質(zhì)減少，而HGDN則減少更多，與此同時新生異常血管供血逐漸增多，變?yōu)镠CC之后基本上或完全為新生異常血管供血。然而，門靜脈供血以及門道區(qū)肝動脈和異常動脈的供血對每個個別LGDN，HGDN和早期HCC（1.5cm或2.0cm者多為DN。非鐵質(zhì)沉著大RN、D

9、N的MRI診斷T1WI成像纖維間隔為低信號。RN、DN為高或相對高信號，大者為DN。T2WI成像纖維間隔為高信號。 RN、DN為低或相對低信號，大者為DN。非鐵質(zhì)沉著大非鐵質(zhì)沉著大RN、DN的的MRI診斷診斷非鐵質(zhì)沉著RN MRI T1WI顯示為高信號的原因可能為含有銅等順磁性物質(zhì)，而非為含有脂肪，故 T1WI脂肪抑制MRI常仍為高信號（有持異議者）。DN可含脂肪，T1WI和T2WI可顯示為高或等信號；脂肪抑制MRI常使它成為等信號或低信號；不含脂肪者，脂肪抑制后其信號強度不變。非鐵質(zhì)沉著非鐵質(zhì)沉著LGDN的的MRI診斷診斷MRI 在/同相位T1WI平掃，右葉后段見一信號強度略高較大結(jié)節(jié)，直徑

10、約1.8cm（黑箭）為LGDNMRI 去/反相位T1WI平掃，右葉后段較大、不含脂質(zhì)LGDN和眾多RN信號更高（黑箭）,為脂肪肝信號受抑制所致MRI T2WI平掃，右后葉上段見一信號強度略高較大結(jié)節(jié)，直徑約1.8cm（黑箭）為LGDN非鐵質(zhì)沉著非鐵質(zhì)沉著HGDN的的MRI診斷診斷T2WI TR/TE= 12000/85.7 脂肪抑制，含脂肪HGDN未能顯示。T2WI TR/TE= 5000/58.6，含脂肪HGDN顯示為高信號。PDWI TR/TE= 5000/33.5 ，含脂肪HGDN顯示為高信號。非鐵質(zhì)沉著非鐵質(zhì)沉著HGDN的的MRI(與上圖為同一與上圖為同一病例病例)GRE 去相位T1W

11、I 成像, TR/TE= 175/2.2,脂肪抑制，含脂肪HGDN顯示為低信號GRE 同相位T1WI 成像, TR/TE= 175/4.7,脂肪未抑制，含脂肪HGDN顯示為等信號鐵質(zhì)沉著大鐵質(zhì)沉著大RN、DN MRI診斷診斷鐵質(zhì)沉著大RN、DN MRI T1WI和T2WI平掃均為低信號。但鐵質(zhì)沉著過少或結(jié)節(jié)過小，它們的MRI表現(xiàn)與非鐵質(zhì)沉著RN、DN 者相仿。GRE MRI成像，鐵質(zhì)沉著大RN、DN 的信號強度比SE MRI成像者更低。鐵質(zhì)沉著大鐵質(zhì)沉著大RN、DN MRI診斷診斷T1WI C- 成像，鐵質(zhì)沉著RN、DN為低信號，大者為DN（箭）。T2WI 成像，鐵質(zhì)沉著RN、DN為低信號，大

12、者為DN（箭）。大大RN、DN 動態(tài)增強動態(tài)增強MRI診斷診斷MRI T1WI動態(tài)增強，非鐵質(zhì)沉著RN、DN 動脈期纖維間隔多無明顯增強，大RN、DN 的信號強度與平掃時相仿。少數(shù)DN，更少數(shù)的大RN T1WI動態(tài)增強成像動脈期可增強。門脈期纖維間隔常有所增強，大RN、DN周圍的纖維間隔足夠厚時，由于結(jié)節(jié)本身無明顯增強而呈現(xiàn)為相對低信號。非鐵質(zhì)沉著大非鐵質(zhì)沉著大RN、DN的動態(tài)增強的動態(tài)增強MRI診斷診斷T1WI C- 成像，纖維間隔為低信號，RN、DN為高或相對高信號，大者為DNT1WI 動態(tài)增強成像門脈期，纖維間隔增強為高信號，RN為相對低信號非鐵質(zhì)沉著大非鐵質(zhì)沉著大RN的動態(tài)增強的動態(tài)增

13、強MRIT1WI 動態(tài)增強成像動脈期，纖維間隔尚未增強為低信號，RN為相對高信號。T1WI 動態(tài)增強成像門脈期，門脈明顯增強，為明顯高信號；纖維間隔中度增強為略高信號，RN為相對低信號。T2WI 成像纖維間隔為高信號。RN為低或相對低信號。非鐵質(zhì)沉著非鐵質(zhì)沉著HGDN的動態(tài)增強的動態(tài)增強MRIT1WI , TR/TE= 200/1.2, 脂肪抑制，動態(tài)增強成像,含脂肪HGDN顯示為低信號,三相相仿,表示未增強非鐵質(zhì)沉著非鐵質(zhì)沉著HGDN的的MRI(與上圖為同一與上圖為同一病例病例)T1WI , TR/TE= 200/1.2, 脂肪抑制，動態(tài)增強成像,含脂肪HGDN顯示為低信號FSPGR T1W

14、I 增強成像, TR/TE= 180/4.2,脂肪未抑制，含脂肪HGDN顯示為等信號小小HCC的的T1WI MRI表現(xiàn)表現(xiàn) 2cm的HCC呈現(xiàn)為等或高信號者更多，有些病例組中 2cm的HCC 無一例為低信號者。高分化HCC呈現(xiàn)為等或高信號者居多， 3cmHCC約半數(shù)為等或高信號。中、低分化的和3cm的HCC呈現(xiàn)為低信號者居多。HCC T1WI 高信號的原因高信號的原因含脂質(zhì)、出血、細胞內(nèi)糖元較多或銅沉積。HCC周圍肝組織含鋅量較多，可致T1WI信號降低，HCC可顯示為相對高信號。小小HCC的的T2WI MRI表現(xiàn)表現(xiàn)高分化HCC不少呈現(xiàn)為等信號，少數(shù)HCC呈現(xiàn)為低信號（與DN相仿）。3cm的H

15、CC呈現(xiàn)為高信號者居多。小HCC T2WI信號強度表現(xiàn)的原因不甚明確。小小HCC的不典型的不典型MRI表現(xiàn)表現(xiàn)T1WI C- 高信號,T2WI 低信號。不作T1WI 動態(tài)增強成像，難以診斷HCC。小小HCC的動態(tài)增強的動態(tài)增強T1WI MRI表現(xiàn)表現(xiàn)小HCC可為T1WI、T2WI低、等或高信號，即可與RN、DN等良性病變相仿，故常須作動態(tài)增強MRI以明確診斷。除少數(shù)高分化小HCC保存部分門脈供血外，大多數(shù)小HCC均為動脈供血，故呈現(xiàn)為動脈期較明顯的均勻增強，門脈期和延遲期增強消失，而變?yōu)闉榈突虻刃盘枴Ｐ⌒CC的典型的典型MRI表現(xiàn)和診斷表現(xiàn)和診斷MRI平掃T1WI為低信號，T2WI為高信號。

16、動態(tài)增強MRI動脈期均勻增強，呈現(xiàn)為高信號。門脈期和延遲期變?yōu)榈突蛳鄬Φ托盘?，不伴假包膜環(huán)狀增強。如上述三表現(xiàn)均被顯示，可以明確診斷。小小HCC的典型的典型MRI表現(xiàn)表現(xiàn) T1WI低信號，T2WI 高信號，T1WI 動態(tài)增強成像動脈期，HCC增強為高信號，門脈期恢復(fù)為低信號。T1WI C-T1WI C+動脈期T2WIT1WI C+門脈期小小HCC的動態(tài)增強的動態(tài)增強MRI診斷診斷動脈期均勻增強，門脈期和延遲期變?yōu)榈突蛳鄬Φ托盘?，可以明確診斷。動脈期均勻增強，門脈期和延遲期變?yōu)榈刃盘?，伴假包膜環(huán)狀增強的機會較少，但如顯示，可以明確診斷。10mm圓形小結(jié)節(jié)動脈期均勻增強，門脈期和延遲期變?yōu)榈刃盘枺?/p>

17、提示HCC可能為大 。小小HCC的典型的典型MRI表現(xiàn)表現(xiàn)T1WI C+動脈期T1WI 動態(tài)增強成像動脈期，小HCC增強為高信號，門脈期顯示為相對低信號，提示為小HCC。T1WI C+門脈期小小HCC的較典型的較典型MRI表現(xiàn)表現(xiàn)T1WI C-等信號T2WI 等信號T1WI 動態(tài)增強成像動脈期，HCC增強為高信號。門脈期，HCC為等信號,假包膜呈環(huán)狀增強。可以明確診斷。小小HCC的較典型的較典型MRI表現(xiàn)表現(xiàn)T1WI C-T2WIT1WI C+T1WI高信號，T2WI等信號，為不典型表現(xiàn)。T1WI 動態(tài)增強成像動脈期，10mm的結(jié)節(jié),增強為高信號，提示小HCC的可能為大。小小HCC的動態(tài)增強的

18、動態(tài)增強MRI診斷診斷動脈期均勻增強，門脈期和延遲期變?yōu)榈刃盘?，不伴假包膜環(huán)狀增強，難以明確診斷。 可能為小HCC，還可能為暫時性高信號或暫時性信號強度差（THID）等原因所致，應(yīng)注意加以區(qū)別 。HCC的的MRI鑒別診斷鑒別診斷暫時性高信號或暫時性信號強度差（THID）早期早期HCC的的MRI診斷診斷含有亞癌灶的HGDN為早期HCC,表現(xiàn)為“結(jié)節(jié)中結(jié)節(jié)（Nodule-in-nodule）”。T1WI平掃呈現(xiàn)為等、略高或高信號結(jié)節(jié)內(nèi)含低信號區(qū)。T2WI呈現(xiàn)為低信號結(jié)節(jié)內(nèi)含高信號區(qū)。T1WI動態(tài)增強成像動脈期，T1WI低信號部分增強為高信號。早期早期HCC的的MRI診斷診斷T1WI C-略高信號區(qū)為HGDN部分（短箭），低信號部分為HCC（長箭）。T1WI C+略高信號區(qū)為HGDN部分（短箭）增強不明顯，HCC（長箭）部分增強明顯。T2WI 低信號區(qū)為HGDN部分（短箭），高信號部分為HCC（長箭）。結(jié)結(jié) 語語三期動態(tài)增強CT是一種較可靠的HCC影像學(xué)診斷方法，對肝硬化患者應(yīng)普遍采用。三期動態(tài)增強MRI更為可靠，有條件時應(yīng)盡量采用。小HCC是可以根治，萬萬不可誤、漏診。DN為癌前病變，診斷較難，應(yīng)以積極態(tài)度對之。發(fā)現(xiàn)硬化肝臟，切不可除外存在5mm的H