等級醫(yī)院評審需要培訓(xùn)的內(nèi)容

1、-1 -等級醫(yī)院評審需要培訓(xùn)的內(nèi)容早節(jié)評審條款需要培訓(xùn)的內(nèi)容第早醫(yī) 院功 能任 務(wù)四、應(yīng)急 管理1.4.3.1開展災(zāi)害易損性分析， 明確 醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件及應(yīng)對策略A 定期進(jìn)行災(zāi)害易損性分析，對應(yīng)對的重 點進(jìn)行調(diào)整，對相應(yīng)預(yù)案進(jìn)行修訂，并開展 再培訓(xùn)與教育。1.4.4.1開展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、 各類人員的應(yīng)急 素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能 力C 醫(yī)院有安全知識及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核 計劃，定期對各級各類人員進(jìn)行應(yīng)急相關(guān)法 律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識、技能和能力的 培訓(xùn)，組織考核。B 培訓(xùn)考核的內(nèi)容涵蓋了本地區(qū)、本院需要 應(yīng)對的主要公共突發(fā)事件。五、臨床 醫(yī)學(xué)教育 及科研1.5.2.

2、1承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的臨 床教學(xué)和實習(xí)任務(wù)或承擔(dān) 本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)C 承擔(dān)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室的人員培訓(xùn) 任務(wù)。第早 醫(yī)院 服務(wù)一、預(yù)約診療服務(wù)2.1.4.1建立與掛鉤合作的基層醫(yī) 療機構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)B 有提高轉(zhuǎn)診質(zhì)量的相關(guān)培訓(xùn)和指導(dǎo)二、門診 流程管理223.2有門診突發(fā)事件預(yù)警機制 和處理預(yù)案， 提高快速反應(yīng) 能力C 有應(yīng)急預(yù)案，包括建立組織、設(shè)備配置、人員技術(shù)培訓(xùn)、通訊保障、后勤保障等。三、急診 綠色通道 管理2.3.1.3急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培 訓(xùn)，能夠勝任急診工作， 考 核達(dá)到“急診醫(yī)師、 護士技 術(shù)和技能要求”C 1、急診醫(yī)護人員全部經(jīng)過急診專業(yè)培 訓(xùn)，能夠勝任急診工作，考核達(dá)

3、到急診醫(yī)師、 護士技術(shù)和技能要求”，有考核記錄。2、若 設(shè)急診監(jiān)護室，則固定醫(yī)師與護士均經(jīng) ICU 專業(yè)培訓(xùn)，技能考核合格。3、有年度的培 訓(xùn)計劃并組織落實。B 對輪轉(zhuǎn)的醫(yī)師和護士有上崗前質(zhì)量與安 全工作培訓(xùn)與教育的記錄。A 急診科醫(yī)護人員的技能評價與再培訓(xùn)間 隔時間原則上不超過 2 年，有記錄。-2 -233.1加強急診檢診、分診，及時 救治急危重癥患者， 有效分 流非急危重癥患者C 檢診、分診人員經(jīng)過培訓(xùn)，掌握履職要求。2.342（）對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急 診分娩、急性心肌梗死、急 性腦卒中、急性顱腦損傷、咼危妊娠孕產(chǎn)婦等重點病 種的急診服務(wù)流程與服務(wù) 時限有明文規(guī)定，能落實到 位B 有

4、培訓(xùn)與教育，措施落實到位。235.2醫(yī)護人員能夠熟練、 正確使 用各種搶救設(shè)備， 掌握各種 搶救技能，包括心肺復(fù)辦技 能C 1、有急診醫(yī)護人員技能培訓(xùn)與考核，技能 評價與再培訓(xùn)相關(guān)制度，并組織實施，對于 培訓(xùn)不合格人員實行離崗培訓(xùn)。2、經(jīng)培訓(xùn)后， 醫(yī)護人員具備心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)理論、基本知識 和操作技能，正確使用急診科內(nèi)的各種搶救 設(shè)備。2.3.6.1有科主任、 護士長與具備資 質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì) 量與安全工作小組， 并有開 展工作的記錄有能夠顯示，醫(yī)院與科室能定期評價， 持 續(xù)改進(jìn)效果的記錄C 對各項規(guī)章、制度、規(guī)范等管理文件定 期研討與修訂，并有培訓(xùn)、試用、再完善的 程序。四、 住院、轉(zhuǎn)診、

5、轉(zhuǎn) 科服務(wù)流 程管理241.1完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科 服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者B 有對員工進(jìn)行服務(wù)流程培訓(xùn)的相關(guān)制度 并執(zhí)行，當(dāng)服務(wù)流程變更時對相關(guān)人員進(jìn)行 再培訓(xùn)。六、保障 患者合法 權(quán)益2.6.5.1醫(yī)院針對醫(yī)務(wù)人員開展維 護患者合法權(quán)益、 醫(yī)患溝通 等培訓(xùn)， 相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠 知曉并遵循C 對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行維護患者合法權(quán)益、 知 情同意以及告知方面培訓(xùn)。七、投訴 管理2.7.1.1 （）貫徹落實 醫(yī)院投訴管理辦 法（試行）實行“首訴負(fù) 責(zé)制”， 設(shè)立或指定專門部 門統(tǒng)一接受、 處理患者和醫(yī) 務(wù)人員投訴， 及時處理并答 復(fù)投訴人C 定期對員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例分析、 醫(yī)

6、療 安全教育培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)和考試， 有獎罰措施。2.741對員工進(jìn)行糾紛防范及處 理的專門培訓(xùn)，有記錄C 對員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培 訓(xùn)，有完整相關(guān)資料（每年至少一次）。-3 -八、 就診 環(huán)境管理2.861落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu) 化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效C 開展相關(guān)的培訓(xùn)與教育第早患者安全四、 執(zhí)行 手衛(wèi)生規(guī) 范，落實 醫(yī)院感染 控制的基 本要求3.4.2.1 （）醫(yī)護人員在臨床診療活動 中應(yīng)遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求C 對員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)九、 妥善 處理醫(yī)療 安全（不 良）事件3.9.1.1（）有主動報告醫(yī)療安全（不 良）事件的制度與工作流程C 有對員工進(jìn)行不

7、良事件報告制度的教育 和培訓(xùn)。第四早醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)一、醫(yī)療 質(zhì)量管理 組織4.1.1.1有健全的質(zhì)量管理體系， 院 長疋第 責(zé)任人A 院長從人力資源、財力、管理技能培訓(xùn) 方面對各相關(guān)委員會開展質(zhì)量與安全管理 活動提供支持。二、 醫(yī)療 質(zhì)量管理 與持續(xù)改進(jìn)422.2執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度， 重 點是核心制度C 有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握并 遵循本岡位相關(guān)制度。4.2.2.3有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南C 對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員掌握并 嚴(yán)格遵循本專業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開展醫(yī) 療工作。-4 -423.1堅持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技

8、能” 培訓(xùn)與考核C 1、有各專業(yè)、各崗位 三基”培訓(xùn)及考核 制度。2、有根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技 術(shù)人員的三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點和培 訓(xùn)計劃。B 落實培訓(xùn)及考核計劃，在崗人員參加三 基”培訓(xùn)覆蓋率 95%4.242落實患者安全目標(biāo)C 組織患者安全目標(biāo)”相關(guān)制度的員工培 訓(xùn)與考核。員工對患者安全目標(biāo)的知曉率 為 0%。4.2.4.3開展防范醫(yī)療風(fēng)險確?；?者安全的相關(guān)知識、 技能的 教育與培訓(xùn)C 1、有防范醫(yī)療風(fēng)險的相關(guān)教育與培訓(xùn)， 其中包括患者安全典型案例的分析。2、有針對共性及各科室專業(yè)特點制定相關(guān)教育 與培訓(xùn)的課程內(nèi)容，對重點科室、重點岡位、 重點人群的培訓(xùn)率大于 70%。3、有針對

9、醫(yī) 療風(fēng)險防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案 等進(jìn)行培訓(xùn)的計劃并實施。B 對重點科室、重點岡位、重點人群的培 訓(xùn)率大于 85%。A 對重點科室、重點岡位、重點人群的培 訓(xùn)率大于 95%。4.2.5.1醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo)接受 全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握1-2項質(zhì)量管理改 進(jìn)方法及質(zhì)量管理常用技 術(shù)工具， 改進(jìn)質(zhì)量管理工作C 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員接受全面 質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育。4.2.5.2各科室質(zhì)量與安全管理小 組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管理 技能，開展質(zhì)量管理工作C 各臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn)。4.2.6.1有全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)C 1、根據(jù)年度質(zhì)量與安全

10、管理目標(biāo)，制定 教育培訓(xùn)計劃。2、開展院科兩級的質(zhì)量與 安全教育和培訓(xùn)，有記錄。B 定期開展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教 育和培訓(xùn)。A 培訓(xùn)效果明顯。經(jīng)過培訓(xùn)，全員牢固樹 立質(zhì)量和安全意識，管理人員能運用 PDCA 方法持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理工作，員工能夠主動 參與。-5 -四、臨床 路徑與單 病種質(zhì)量 管理與持 續(xù)改進(jìn)442.1遵照循證醫(yī)學(xué)原則， 結(jié)合本 院實際，制定本院執(zhí)行文 件，實施教育培訓(xùn)C 對相關(guān)的科室人員實施 臨床路徑與單 病種質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核，包括患者 的知情同意。五、住院 診療管理 與持續(xù)改 進(jìn)4.5.1.1由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人 員為患者提供病情評估/診 斷C 有對醫(yī)務(wù)人員

11、進(jìn)行患者病情評估的相關(guān) 培訓(xùn)。4.5.2.1按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指 南、疾病診療規(guī)范、 藥物臨 床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī) 范診療行為C 對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)與教育。4.523規(guī)范使用與管理抗菌藥物C 實行三級管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)、考核 合格后方可授予三級管理的處方權(quán)。4.5.6.1由科主任、 護士長與具備資 質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全 管理小組， 負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療 質(zhì)量和安全管理C 進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育4.5.6.3根據(jù) 病歷書寫基本規(guī)范 ，對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控 與評價C 將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓(xùn) 的基本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率 100%。六、手術(shù) 治療管理 與持續(xù)改 進(jìn)4.6.

12、2.1有患者病情評估與術(shù)前討論制度C 對相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)。4.6.3.1在患者手術(shù)前履行知情同意C 對臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培 訓(xùn)。4.6.4.1有重大手術(shù)報告審批制度C 對臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培 訓(xùn)。4.6.4.2有急診手術(shù)管理措施， 保障 急診手術(shù)及時與安全C 對相關(guān)人員進(jìn)行教育與培訓(xùn)。4.6.5.1按照 外科手術(shù)部位感染預(yù) 防和控制技術(shù)指南（試行）要求并規(guī)范外科手術(shù)部位 感染的預(yù)防與控制工作， 有 手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床 應(yīng)用的制度C 對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。-6 -468.1有科主任、 護士長與具備資 質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全 管理小組，并有開展工作的 記錄C 進(jìn)行質(zhì)量

13、與安全管理培訓(xùn)與教育。4.6.8.3（）有“非計劃再次手術(shù)“的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改 和控制體系C 對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護士培訓(xùn)。七、麻醉 管理與持 續(xù)改進(jìn)4.7.1.3麻醉醫(yī)師經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè) 理論和技能培訓(xùn)， 完成繼續(xù) 教育C 1、 麻醉醫(yī)師經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)理論和技能 培訓(xùn)，考核合格。2、每一位麻醉醫(yī)師均經(jīng) 心肺復(fù)蘇咼級教程培訓(xùn)，能熟練掌握。跟蹤 最新指南，及時更新心肺復(fù)蘇流程。4.7.5.1全身麻醉后的復(fù)蘇管理措 施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān) 測B 對麻醉復(fù)蘇的醫(yī)護人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與 考核。4.7.6.1建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛 患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī) 范與流程，能有效地執(zhí)行C 對參與疼痛評

14、估與治療的相關(guān)醫(yī)護人員 進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。4.782開展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)（麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)）C 1、依據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理計劃，制定本 科室質(zhì)量與安全培訓(xùn)計劃并實施。2、相關(guān) 人員知曉培訓(xùn)內(nèi)容，掌握并執(zhí)行核心制度、 崗位職責(zé)、診療規(guī)范、技術(shù)操作常規(guī)并嚴(yán)格 遵循。B 對質(zhì)量與安全管理的培訓(xùn)重點內(nèi)容進(jìn)行 考核。八、重癥 醫(yī)學(xué)管理 與持續(xù)改 進(jìn)4.8.1.2重癥醫(yī)學(xué)床位設(shè)置與人力 資源配置符合 重癥醫(yī)學(xué)科 建設(shè)與管理指南（試行）的基本要求C 醫(yī)護人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，掌握重癥醫(yī)學(xué) 的基本技能要求，具備獨立工作能力。4.8.2.1（）有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、 崗 位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī) 程。重癥監(jiān)護

15、患者入住、 出 科符合指證， 實行“危重程 度評分”有對上述制度、 職責(zé)、 規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、 流程的 培訓(xùn)。（重癥醫(yī)學(xué)科各項規(guī)章制度、 崗位職 責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程；重癥醫(yī)學(xué)科收住 患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程；入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實行疾病嚴(yán)重程度評 估；儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用 的規(guī)范與流程）-7 -4.831醫(yī)護人貝頭行資格、 技術(shù)能 力準(zhǔn)入及授權(quán)管理C 1、對醫(yī)護人員進(jìn)行重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)理論和技 能培訓(xùn)，考核合格后方可獨立上崗。2、護理員、保潔員經(jīng)過相關(guān)知識培訓(xùn)考核后上 崗。A 有定期考核與再培訓(xùn)、再授權(quán)管理，保 證醫(yī)護人員技術(shù)能力，呈持續(xù)提高狀態(tài)。九、感染 性疾病管 理與持

16、續(xù) 改進(jìn)4.9.1.1健全傳染病防治與醫(yī)院感 染管理組織架構(gòu)， 完善管理 制度并組織實施C 開展相關(guān)制度、規(guī)范的培訓(xùn)。（感染管理 相關(guān)的制度、流程、崗位職責(zé)、診療規(guī)范等）4.9.2.1根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)置感 染性疾病科，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施， 人員應(yīng)符 合國家有關(guān)規(guī)范C 對醫(yī)護人員進(jìn)行相關(guān)制度、規(guī)范的培訓(xùn)。4.922對感染性疾病科或傳染病 分診點工作人員進(jìn)行崗前 培訓(xùn)C 1、有感染性疾病科或傳染病分診點工作人 員崗前培訓(xùn)計劃，培訓(xùn)內(nèi)容至少包括：（1） 有關(guān)傳染病防治的法律、法規(guī)、部門規(guī)章、工作制度。（2）感染性疾病的流行病學(xué)、 預(yù)防、診斷、治療、職業(yè)暴露處理和防護等 內(nèi)容。2、落實培訓(xùn)計

17、劃，考核合格后方可 上崗，對不合格人員實行離崗再培訓(xùn)。A 根據(jù)新頒布或修訂的規(guī)早規(guī)范疋期對工 作人員進(jìn)行再培訓(xùn)。4.9.3.2按照醫(yī)療廢物管理條例要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物C 對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，醫(yī)療廢物、污水處 理人員知曉相關(guān)規(guī)定并能嚴(yán)格遵照執(zhí)行。4.9.4.1有專門部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù) 責(zé)傳染病疫情報告與管理 工作，突發(fā)公共衛(wèi)生事件與 傳染病疫情監(jiān)測信息報告 規(guī)范， 實行網(wǎng)絡(luò)直報。C 有傳染病疫情報告、登記、核對以及獎懲 等相關(guān)制度并組織培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉有關(guān) 規(guī)定。4.9.5.1定期對全體工作人員進(jìn)行 傳染病防治知識和技能的 培訓(xùn)與傳染病處置演練C 1、有全員傳染病防治知識和技能培訓(xùn)的計 戈嘰

18、2、定期開展傳染病防治知識和技能培 訓(xùn)，內(nèi)容包括：（1）傳染病防治的法律、 法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)范。（2）傳染病 流行動態(tài)、診斷、治療、疫情報告、預(yù)防。（3）傳染病的處置規(guī)范與處置流程。（4） 職業(yè)暴露的預(yù)防和處理等。十、中醫(yī) 管理與持 續(xù)改進(jìn)4.10.1.1中醫(yī)科設(shè)置符合衛(wèi)生部 綜 合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本 標(biāo)準(zhǔn)等法規(guī)基本要求C 護士接受過中醫(yī)藥知識技能岡位培訓(xùn)。-8 -4.1021有中醫(yī)科的工作制度、 崗位 職責(zé)及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診 療規(guī)范C 根據(jù)中醫(yī)特色，開展培訓(xùn)與教育活動， 并有相關(guān)記錄。十一、康 復(fù)治療管 理與持續(xù) 改進(jìn)4.11.2.2制定康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療義書 書寫要求、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、康

19、復(fù)意外緊急處置預(yù)案C 對相關(guān)人員有上述內(nèi)容培訓(xùn)與考核（康復(fù) 相關(guān)的醫(yī)療文書書寫要求和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，康復(fù) 意外糸急處置預(yù)案與流程）。十四、藥 事和藥物 使用管理 與持續(xù)改 進(jìn)4.14.1.3根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)及規(guī)模，配備要學(xué)專業(yè)技術(shù)人員， 崗 位職責(zé)明確B 藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員參加畢業(yè)后規(guī)范化培 訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，符合相關(guān)規(guī)定。4.14.3.4護士抄（轉(zhuǎn)）錄用藥醫(yī)囑及 執(zhí)行給藥醫(yī)囑遵守操作規(guī) 程， 必須經(jīng)過核對確保準(zhǔn)確 無誤C 經(jīng)過資格認(rèn)定及相關(guān)培訓(xùn)的護士方可執(zhí) 行給藥醫(yī)囑。4.14.3.6藥師應(yīng)按照處方管理辦 法對處方進(jìn)行話宜性審 核、 調(diào)配發(fā)藥， 對臨床不合 理用藥進(jìn)行有效干預(yù)。 醫(yī)院 有可行的監(jiān)督機

20、制與措施C 對藥師進(jìn)行定期的、有針對性的藥學(xué)技 能培訓(xùn)。B 有差錯分析制度和改進(jìn)措施。 定期進(jìn)行 差錯防范培訓(xùn)。4.14.5.2建立元善抗困藥物臨床應(yīng) 用技術(shù)支撐體系C 對醫(yī)院感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè) 技術(shù)人員和臨床藥師的培訓(xùn)和繼續(xù)教育，提 咼相關(guān)人員專業(yè)技術(shù)水平。B 臨床藥師在抗困藥物臨床應(yīng)用中發(fā)揮作 用：（1）為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相 關(guān)專業(yè)培訓(xùn)。（2）對臨床科室抗困藥物臨 床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。 （3）參與抗困藥物 臨床應(yīng)用管理工作。4.14.5.7 （）嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán) 限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資 格管理B 1、醫(yī)院對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床 應(yīng)用知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)、考核工

21、作有記 錄。2、醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng) 級別的抗菌藥物處方權(quán)落實到每名醫(yī)師。3、藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào) 劑資格落實到每名藥師。4.14.6.2有完善的突發(fā)事件管理應(yīng) 急預(yù)案，藥學(xué)人員可熟練執(zhí) 行C 有突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行培訓(xùn)， 相關(guān)人員熟悉預(yù)案流程和崗位職責(zé)，可迅速 配合臨床搶救。-9 -4.14.8.1由科主任和具備資質(zhì)的人 員組成的質(zhì)量與安全管理 小組負(fù)責(zé)質(zhì)量與安全管理 工作B 對從事質(zhì)量和安全管理的員工有質(zhì)量管 理基本知識和基本技能培訓(xùn)教育。十五、臨 床檢驗管 理與持續(xù) 改進(jìn)4.15.2.1有實驗室安全管理制度和 流程C 開展安全制度與流程管理培訓(xùn)，相關(guān)

22、人員 知曉本崗位的履職要求。4.15.2.3實驗室配置充分的安全防 護設(shè)施C 對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。4.15.2.5實驗室制定各種傳染病職 業(yè)暴露后的應(yīng)急措施， 并詳 細(xì)記錄處理過程B 對實驗室工作人員進(jìn)行職業(yè)暴露的培訓(xùn) 及演練，并作相關(guān)記錄。4.15.3.1有明確的臨床檢驗專業(yè)技 術(shù)人員資質(zhì)要求C 醫(yī)院若設(shè)置有 分子生物學(xué)實驗室、HIV 初篩實驗室等”， 則檢驗人員經(jīng)培訓(xùn)考核后持 衛(wèi)生行政管理部門核發(fā)的上崗證方可獨立工 作。4.15.3.2不同實驗室組織有針對性 的上崗、 轉(zhuǎn)崗、 定期培訓(xùn)及 考核，對通過考核的人員予 以適當(dāng)授權(quán)C 1、不同實驗室應(yīng)組織有針對性的上崗、輪崗、定期培訓(xùn)及考核， 對

23、通過考核的人員 予以適當(dāng)授權(quán)。B 有職能部門監(jiān)督檢查，評價培訓(xùn)效果。A 培訓(xùn)及考核記錄完整，有授權(quán)人員的定 期評價，工作人員無超權(quán)限范圍操作。4.15.4.5實驗室與臨床建立有效的 溝通方式B 定期對咨詢情況和溝通信息進(jìn)行總結(jié)分 析，針對共性問題，開展培訓(xùn)。4.15.6.2有完善的標(biāo)本米集運輸指 南，交接規(guī)范， 檢驗回報時 間控制等相關(guān)制度C 對臨床相關(guān)人員進(jìn)仃疋期培訓(xùn)。4.16.2.3有具備病理專業(yè)資質(zhì)的技 術(shù)人員制作細(xì)胞涂片、石蠟 切片、冰凍切片、免疫組化，其質(zhì)量與時限復(fù)合相關(guān)規(guī) 疋C 出具病理診斷報告的醫(yī)師具有臨床執(zhí)業(yè) 醫(yī)師資格并具備初級以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)職 務(wù)任職資格， 經(jīng)過病理診斷專

24、業(yè)知識培訓(xùn)或 專科進(jìn)修學(xué)習(xí) 13 年。B 1、繼續(xù)教育與技能培訓(xùn)人員 90% 2、 對技能培訓(xùn)考核不合格人員，有再培訓(xùn)的記 錄。十六、病 理管理與 持續(xù)改進(jìn)4.16.6.1病理檢查的質(zhì)量管理措施 到位C 有開展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)教育的相關(guān) 制度與程序。-10 -十七、醫(yī) 學(xué)影像管 理與持續(xù) 改進(jìn)4.17.1.3科室有必要的緊急意外搶 救要的藥品器材， 相關(guān)人員 具備緊急搶救能力， 有與臨 床科室緊急呼救與支援的 機制與流程B 科室人員熟悉緊急意外搶救預(yù)案流程，相 關(guān)人員經(jīng)過培訓(xùn)，具備緊急搶救的能力。4.17.4.2有受檢者和工作人員防護措施B 有對新員工進(jìn)仃放射防護器材及個人防 護用品使用方法

25、培訓(xùn)。A 有員工定期進(jìn)行放射安全防護培訓(xùn)證書 或資料。4.17.5.1有科室質(zhì)量與安全管理小 組，能夠用質(zhì)量管理工具，開展質(zhì)量與安全管理， 持續(xù) 改進(jìn)科室醫(yī)療質(zhì)量C 有質(zhì)量與安全管理工作方案， 教育、 培訓(xùn) 計劃、質(zhì)量與安全指標(biāo)。十八、輸 血管理與 持續(xù)改進(jìn)4.18.1.1依據(jù)輸血管理的法律、 法規(guī) 和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制疋 輸血管理文件C 有組織全院性輸血相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī) 范、制度的培訓(xùn)記錄。4.18.1.2醫(yī)院有臨床輸血反應(yīng)處理 規(guī)范和應(yīng)急用血預(yù)案、 采集 血標(biāo)本等制度與流程，并遵 循C 相關(guān)制度、流程的培訓(xùn)與教育，并有記錄。（輸血不良反應(yīng)處理規(guī)范；應(yīng)急用血預(yù)案； 用血申請流程，用血流程

26、和輸血管理流程； 有采集血標(biāo)本的流程）4.18.2.1輸血科（血庫）人員結(jié)構(gòu)、房屋設(shè)施和儀器設(shè)備均符 合規(guī)定要求工作人員具備輸血、檢驗、醫(yī)療、護理等專 業(yè)知識，并接受相關(guān)理論和實踐技能的培訓(xùn) 和考核。4.18.3.2開展對臨床醫(yī)師輸血知識 的教育與培訓(xùn)， 促進(jìn)臨床合 理用血C 為臨床醫(yī)師、護士提供輸血知識的教育與 培訓(xùn)，每年至少一次。4.18.5.3有臨床輸血過程的質(zhì)量管 理監(jiān)控及效果評價的制度 與流程C 為患者輸血的護士須經(jīng)輸血過程的全方 位培訓(xùn)。4.18.5.5 （）有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時、規(guī)范C 1、監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識別 潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。2、由輸血科（血

27、 庫）主任對相關(guān)人員進(jìn)行確定識別輸血不良 反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。B 科室能按照制度和流程要求檢查落實情 況，對存在問題及時整改。有職能部門對相 關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。-11 -十九、醫(yī) 院感染管 理與持續(xù) 改進(jìn)4.19.2.1有醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材， 實施 全員培訓(xùn)C 1、有針對各級各類人員的醫(yī)院感染管理 培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材。2、有培訓(xùn) 責(zé)任部門，有針對不同人員的培訓(xùn)內(nèi)容，并 有考核記錄。B 1、落實培訓(xùn)計劃，有完善的培訓(xùn)、考試 及考核管理，相關(guān)資料完整。2、鼓勵將培訓(xùn)及考核成績納入個人績效考核 評價中。A 對培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤與成效評價，

28、培訓(xùn) 后的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識與技 能達(dá)到崗位要求。4.1941執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范， 實施依從 性監(jiān)管C 定期開展手衛(wèi)生知識與技能的培訓(xùn)，并有 記錄。4.19.5.3有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)C 對臨床醫(yī)務(wù)人員和微生物實驗室或檢驗 部門的人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的 培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計劃及落實措施。B 有對培訓(xùn)效果追蹤總結(jié)，多重耐藥菌感染 預(yù)防和控制有效。4.19.6.1有抗菌藥物合理使用的管 理組織，有管理制度C 開展抗菌藥物合理使用相關(guān)知識培訓(xùn)和 考核，有記錄。4.19.7.1根據(jù)國家法規(guī)， 結(jié)合醫(yī)院的 具體情況， 制定全院和不同 部門的消毒與隔離制度C 有對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識、

29、消毒與隔離 技術(shù)的教育與培訓(xùn)，有培訓(xùn)考核記錄。二十、血 液凈化管 理與持續(xù)改進(jìn)4.20.1.2醫(yī)、護、技崗位設(shè)置滿足醫(yī) 院功能與任務(wù)要求C 醫(yī)師、 護士和技師應(yīng)具短期培訓(xùn)經(jīng)歷 （例 女口，有 3 個月以上三級醫(yī)院血液透析工作經(jīng) 歷或培訓(xùn)經(jīng)歷）。4.20.2.2有血液透析患者登記及病歷管理制度C 病歷書寫規(guī)范，有培訓(xùn)與教育。4.20.2.3有設(shè)備的操作規(guī)范與設(shè)備 維護制度C 有設(shè)備的操作規(guī)范，使用者經(jīng)過培訓(xùn)。4.20.2.4有糸急意外情況與并發(fā)癥 的緊急處理預(yù)案C 1、有緊急意外情況（停電、停水、火災(zāi)、 地震等）的處理預(yù)案。有常見并發(fā)癥（透析 中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、皮

30、膚瘙癢、失衡綜合征、透析 器反應(yīng)、心律失常、溶血、空氣栓塞、發(fā)熱、 透析器破膜、體外循環(huán)凝血）的緊急處理流 程。2、對上述內(nèi)容有培訓(xùn)，相關(guān)人員均能熟 練掌握。-12 -4.2062對從事血液透析器復(fù)用的 人員資質(zhì)有規(guī)定C 從事血液透析器復(fù)用的人員必須是護士、技術(shù)員或經(jīng)過培訓(xùn)的專門人員。 復(fù)用人員經(jīng) 過充分的培訓(xùn)及繼續(xù)教育，能理解復(fù)用的每 個環(huán)節(jié)及意義,能夠按照每個流程進(jìn)行操作， 并符合復(fù)用技術(shù)資格要求。二十三、病歷(案) 管理與持續(xù)改進(jìn)4.23.1.2制疋病案管理、 使用等方面 的制度、 規(guī)范、 流程等執(zhí)行 文件。并對相關(guān)人員進(jìn)行培 訓(xùn)與教育制疋病案官理、使用等方面的制度、規(guī)范、流程等執(zhí)行文件

31、。并對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與 教育。4.23.4.1有病歷書寫基本規(guī)范的 實施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師C 1、病歷書寫作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的主要內(nèi) 容之一。2、有病歷書寫的相關(guān)培訓(xùn)與訓(xùn)練計 戈嘰B 有實施培訓(xùn)與訓(xùn)練的完整記錄、考核資 料。A 新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆 蓋率95%病歷書寫考核合格率 95%4.23.5.1 ()米用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分 類ICD-10 與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3，對出院病案進(jìn)行分類編碼C 有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計 戈嘰B 落實培訓(xùn)計劃，提供技術(shù)支持，提升培訓(xùn) 與教育質(zhì)量。4.23.5.3有制度和程序保障“住院病歷首頁”各項信息填寫、 錄 入正確可靠C

32、 對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，其熟知住院病歷 首頁”各項信息的定義。第 六早醫(yī)院 管理一、依法 執(zhí)業(yè)6.1.2.2醫(yī)院開展法律法規(guī)教育， 有 教育評價C 1、有法律法規(guī)培訓(xùn)計劃、課程安排及相 關(guān)資料。2、每年至少開展 2 次法律法規(guī)全員 培訓(xùn)。3、新員工經(jīng)衛(wèi)生法律法規(guī)培訓(xùn)，考核 合格后方可上崗。B 進(jìn)行培訓(xùn)教育評價，提高培訓(xùn)效果。6.1.5.1制定完整的醫(yī)院管理規(guī)章 制度、岡位職責(zé)和診療規(guī) 范。定期對職工進(jìn)行培訓(xùn)與 教育， 提高職工認(rèn)真履行本 岡位職責(zé)及執(zhí)行相關(guān)規(guī)早 制度自覺性。C 開展全員培訓(xùn)教育，提高員工執(zhí)行規(guī)章制 度及履行本崗位職責(zé)的自覺性。二、明確 管理職責(zé) 與決策執(zhí) 行機制， 實行管理 冋責(zé)

33、制6.2.4.1醫(yī)院與科室領(lǐng)導(dǎo)掌握現(xiàn)行 的有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī) 早， 并能夠疋期參加管理技 能培訓(xùn)，掌握管理技能C 1、 醫(yī)院定期組織各級管理人員參加法律 法規(guī)、管理知識教育與技能培訓(xùn)。2、相關(guān)管 理人員接受培訓(xùn)人數(shù)不少于 80%，每人每年 不少于 12個學(xué)時。-13 -四、人力 資源管理6.4.3.1頭行衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人貝岡 前培訓(xùn)制度。C 1、有新員工崗前培訓(xùn)制度。2、有衛(wèi)生專 業(yè)技術(shù)人員輪岡、轉(zhuǎn)岡的上岡前培訓(xùn)制度。3、 有指定的職能部門負(fù)責(zé)相應(yīng)的崗前培訓(xùn)工 作。B 1、有針對不同培訓(xùn)要求制定的崗前培訓(xùn) 大綱、教學(xué)計劃。2、有培訓(xùn)考核記錄并將考 核結(jié)果列入個人技術(shù)檔案。3、有完整的崗前 培訓(xùn)

34、資料。A 有崗前培訓(xùn)教學(xué)質(zhì)量評價和崗前培訓(xùn)的 效果評價，持續(xù)改進(jìn)崗前培訓(xùn)工作。645.1貫徹與執(zhí)行 中華人民共和 國勞動法 等國家法律法規(guī) 的要求， 建立與完善職業(yè)安 全防護與傷害的措施、應(yīng)急 預(yù)案、處理與改進(jìn)的制度，上崗前有職業(yè)安全防護教 育C 有職業(yè)安全防護的教育培訓(xùn)。五、信息 與圖書管 理6.5.5.2信息系統(tǒng)專職技術(shù)人員配 置合理并有專業(yè)培訓(xùn)C 有人員錄用、教育培訓(xùn)、授權(quán)審批、人員 離岡和人員考核制度。B 專職技術(shù)人員每年專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)時間不 低于20 學(xué)時。六、財務(wù) 與價格管 理6.6.1.1執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)， 財務(wù)管 理制度健全， 財務(wù)管理體質(zhì) 和機構(gòu)設(shè)置合理B 定期開展財務(wù)管理制度的培訓(xùn)與教育，對 更新后財務(wù)管理制度有培訓(xùn)的記錄。6.6.1.2財務(wù)管理人員配置合理，崗位職責(zé)明確B