醫(yī)院感染管理工作自查及持續(xù)改進(jìn)

1、2012年1月 外科感染管理工作自查及持續(xù)改進(jìn)記錄項(xiàng)目存在冋題整改措施整改結(jié)果組織管理：1.感染管理規(guī) 章制度落實(shí)。2.醫(yī)院感染 監(jiān)控小組履行職責(zé)。3. 科室感染管理自查。 4. 人貝參加培訓(xùn)人員培訓(xùn)不足加強(qiáng)人員培訓(xùn)得到整改環(huán)境管理：1.布局合理， 潔、污明確標(biāo)清。2.手衛(wèi) 生規(guī)范。3.儀器設(shè)備清 潔、消毒。4.濕式清掃、 環(huán)境整潔。5.定期開窗， 空氣情新。6.動(dòng)態(tài)消毒清 洗每年1-2次（紫外線燈 管每周1次）。儀器設(shè)備清潔、消毒不及時(shí)及時(shí)進(jìn)行儀器設(shè)備的清潔、消毒得到整改標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：1.按規(guī)定要求 防護(hù)（戴帽子、口罩、手 套、穿隔離衣、防護(hù)圍裙 等）。2.診療不同病人前 后應(yīng)洗手或手消毒，接觸

2、 病人血液、體液等應(yīng)戴手 套，脫手套后應(yīng)洗手。自查良好持續(xù)改進(jìn)消毒隔離：1.嚴(yán)格消毒隔 離制度。2.感染與非感染 分室，特殊感染采取隔 離，診療先非感染后感 染。3.擬診傳染病據(jù)傳染 途徑隔離。4.進(jìn)入體內(nèi)用 品一人一用一火菌。5.目標(biāo)監(jiān)測(cè)記錄不及時(shí)目標(biāo)監(jiān)測(cè)及時(shí)記錄得到整改目標(biāo)監(jiān)測(cè)記錄情況。感染病例監(jiān)測(cè)：1.發(fā)現(xiàn)感 染病例，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告、 登記。2.感染暴發(fā)立即報(bào) 告并采取防控措施，做好 登記。3.傳染病報(bào)告率 100%。傳染病報(bào)告不及時(shí)及時(shí)上報(bào)傳染病報(bào)告得到整改衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：1.含氯消毒 劑等監(jiān)測(cè)每日1次，2% 戊二醛每周1次，監(jiān)測(cè)結(jié) 果保存。2.空消機(jī)使用（紫外線燈管日常監(jiān)測(cè)） 記錄。自查

3、良好持續(xù)改進(jìn)抗困藥物管理：1.有用藥 指征。2.治療性用藥前培 養(yǎng)。3.種類選擇合理，用 量、用法恰當(dāng)。4.聯(lián)合用 藥有指征。5.圍手術(shù)期用 藥方法正確。自查良好持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定 分類、密封保存、運(yùn)送。2.包裝物與容器符合規(guī) 定要求。3.交接登記內(nèi)容 完整、資料齊全。自查良好持續(xù)改進(jìn)2012年2月 外科感染管理工作自查及持續(xù)改進(jìn)記錄項(xiàng)目存在冋題整改措施整改結(jié)果組織管理：1.感染管理規(guī) 章制度落實(shí)。2.醫(yī)院感染 監(jiān)控小組履行職責(zé)。3. 科室感染管理自查。 4. 人貝參加培訓(xùn)自查良好持續(xù)改進(jìn)環(huán)境管理：1.布局合理， 潔、污明確標(biāo)清。2.手衛(wèi) 生規(guī)范。3.儀器設(shè)備清 潔、消毒。4.濕

4、式清掃、 環(huán)境整潔。5.定期開窗， 空氣情新。6.動(dòng)態(tài)消毒清 洗每年1-2次（紫外線燈 管每周1次）。未嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范加強(qiáng)人員培訓(xùn)得到整改標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：1.按規(guī)定要求 防護(hù)（戴帽子、口罩、手 套、穿隔離衣、防護(hù)圍裙 等）。2.診療不同病人前 后應(yīng)洗手或手消毒，接觸 病人血液、體液等應(yīng)戴手 套，脫手套后應(yīng)洗手。診療不同病人前 后未按規(guī)定嚴(yán)格 洗手加強(qiáng)人員學(xué)習(xí)得到整改消毒隔離：1.嚴(yán)格消毒隔 離制度。2.感染與非感染 分室，特殊感染采取隔 離，診療先非感染后感 染。3.擬診傳染病據(jù)傳染 途徑隔離。4.進(jìn)入體內(nèi)用 品一人一用一火菌。5.目標(biāo)監(jiān)測(cè)記錄情況。自查良好持續(xù)改進(jìn)感染病例監(jiān)測(cè)：1.發(fā)現(xiàn)感 染病

5、例，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告、 登記。2.感染暴發(fā)立即報(bào) 告并采取防控措施，做好 登記。3.傳染病報(bào)告率 100%。自查良好持續(xù)改進(jìn)衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：1.含氯消毒 劑等監(jiān)測(cè)每日1次，2% 戊二醛每周1次，監(jiān)測(cè)結(jié) 果保存。2.空消機(jī)使用（紫外線燈管日常監(jiān)測(cè)） 記錄。監(jiān)測(cè)結(jié)果未及時(shí)保存及時(shí)保存檢測(cè)結(jié)果得到整改抗困藥物管理：1.有用藥 指征。2.治療性用藥前培 養(yǎng)。3.種類選擇合理，用 量、用法恰當(dāng)。4.聯(lián)合用 藥有指征。5.圍手術(shù)期用 藥方法正確。抗生素使用不規(guī)范加強(qiáng)人員培訓(xùn)得到整改醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定 分類、密封保存、運(yùn)送。2.包裝物與容器符合規(guī) 定要求。3.交接登記內(nèi)容 完整、資料齊全。自查良好持續(xù)改進(jìn)2

6、012年3月 外科感染管理工作自查及持續(xù)改進(jìn)記錄項(xiàng)目存在冋題整改措施整改結(jié)果組織管理：1.感染管理規(guī) 章制度落實(shí)。2.醫(yī)院感染自查良好持續(xù)改進(jìn)監(jiān)控小組履行職責(zé)。3.科室感染管理自查。4.人貝參加培訓(xùn)環(huán)境管理：1.布局合理， 潔、污明確標(biāo)清。2.手衛(wèi) 生規(guī)范。3.儀器設(shè)備清 潔、消毒。4.濕式清掃、 環(huán)境整潔。5.定期開窗， 空氣情新。6.動(dòng)態(tài)消毒清 洗每年1-2次（紫外線燈 管每周1次）。自查良好持續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：1.按規(guī)定要求 防護(hù)（戴帽子、口罩、手 套、穿隔離衣、防護(hù)圍裙 等）。2.診療不同病人前 后應(yīng)洗手或手消毒，接觸 病人血液、體液等應(yīng)戴手 套，脫手套后應(yīng)洗手。未按規(guī)范遵守手衛(wèi)生加強(qiáng)人

7、員學(xué)習(xí)得到整改消毒隔離：1.嚴(yán)格消毒隔 離制度。2.感染與非感染 分室，特殊感染采取隔 離，診療先非感染后感 染。3.擬診傳染病據(jù)傳染 途徑隔離。4.進(jìn)入體內(nèi)用 品一人一用一火菌。5.目標(biāo)監(jiān)測(cè)記錄情況。未嚴(yán)格遵守消毒 隔離措施加強(qiáng)監(jiān)督管理得到整改感染病例監(jiān)測(cè)：1.發(fā)現(xiàn)感 染病例，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告、 登記。2.感染暴發(fā)立即報(bào)自查良好持續(xù)改進(jìn)告并采取防控措施，做好 登記。3傳染病報(bào)告率100%。衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：1.含氯消毒 劑等監(jiān)測(cè)每日1次，2% 戊二醛每周1次，監(jiān)測(cè)結(jié) 果保存。2.空消機(jī)使用（紫外線燈管日常監(jiān)測(cè)） 記錄。檢測(cè)無記錄檢測(cè)結(jié)果及時(shí)記錄得到整改抗困藥物管理：1.有用藥 指征。2.治療性用藥前

8、培 養(yǎng)。3.種類選擇合理，用 量、用法恰當(dāng)。4.聯(lián)合用 藥有指征。5.圍手術(shù)期用 藥方法正確。自查良好持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定 分類、密封保存、運(yùn)送。2.包裝物與容器符合規(guī) 定要求。3.交接登記內(nèi)容 完整、資料齊全。交接登記內(nèi)容不完整、資料不齊全完善相關(guān)文字記錄得到整改2012年4月 外科感染管理工作自查及持續(xù)改進(jìn)記錄項(xiàng)目存在冋題整改措施整改時(shí)間及結(jié)果組織管理：1.感染管理規(guī) 章制度落實(shí)。2.醫(yī)院感染 監(jiān)控小組履行職責(zé)。3. 科室感染管理自查。 4. 人貝參加培訓(xùn)自查良好持續(xù)改進(jìn)環(huán)境管理：1.布局合理， 潔、污明確標(biāo)清。2.手衛(wèi) 生規(guī)范。3.儀器設(shè)備清 潔、消毒。4.濕式清掃、 環(huán)境整

9、潔。5.定期開窗， 空氣情新。6.動(dòng)態(tài)消毒清 洗每年1-2次（紫外線燈 管每周1次）。儀器設(shè)備清潔、消毒不及時(shí)及時(shí)進(jìn)行儀器設(shè)備的清潔、消毒得到整改標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：1.按規(guī)定要求 防護(hù)（戴帽子、口罩、手 套、穿隔離衣、防護(hù)圍裙 等）。2.診療不同病人前 后應(yīng)洗手或手消毒，接觸 病人血液、體液等應(yīng)戴手 套，脫手套后應(yīng)洗手。自查良好持續(xù)改進(jìn)消毒隔離：1嚴(yán)格消毒隔 離制度。2.感染與非感染 分室，特殊感染采取隔 離，診療先非感染后感 染。3.擬診傳染病據(jù)傳染 途徑隔離。4.進(jìn)入體內(nèi)用 品一人一用一火菌。5.目標(biāo)監(jiān)測(cè)記錄情況。目標(biāo)監(jiān)測(cè)記錄不及時(shí)目標(biāo)監(jiān)測(cè)及時(shí)記錄得到整改感染病例監(jiān)測(cè)：1.發(fā)現(xiàn)感 染病例，24小時(shí)

10、內(nèi)報(bào)告、 登記。2.感染暴發(fā)立即報(bào) 告并采取防控措施，做好 登記。3.傳染病報(bào)告率 100%。自查良好持續(xù)改進(jìn)衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：1.含氯消毒 劑等監(jiān)測(cè)每日1次，2% 戊二醛每周1次，監(jiān)測(cè)結(jié) 果保存。2.空消機(jī)使用（紫外線燈管日常監(jiān)測(cè)） 記錄。監(jiān)測(cè)結(jié)果未及時(shí)保存及時(shí)保存檢測(cè)結(jié)果得到整改抗困藥物管理：1.有用藥 指征。2.治療性用藥前培 養(yǎng)。3.種類選擇合理，用 量、用法恰當(dāng)。4.聯(lián)合用 藥有指征。5.圍手術(shù)期用 藥方法正確。自查良好持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定 分類、密封保存、運(yùn)送。2.包裝物與容器符合規(guī) 定要求。3.交接登記內(nèi)容 完整、資料齊全。自查良好持續(xù)改進(jìn)2012年5月 外科感染管理工作自

11、查及持續(xù)改進(jìn)記錄項(xiàng)目存在冋題整改措施整改時(shí)間及結(jié)果組織管理：1.感染管理規(guī) 章制度落實(shí)。2.醫(yī)院感染 監(jiān)控小組履行職責(zé)。3. 科室感染管理自查。 4. 人貝參加培訓(xùn)人員培訓(xùn)不足加強(qiáng)人員培訓(xùn)得到整改環(huán)境管理：1.布局合理， 潔、污明確標(biāo)清。2.手衛(wèi) 生規(guī)范。3.儀器設(shè)備清自查良好持續(xù)改進(jìn)潔、消毒。4.濕式清掃、 環(huán)境整潔。5.定期開窗， 空氣情新。6.動(dòng)態(tài)消毒清 洗每年1-2次（紫外線燈 管每周1次）。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：1.按規(guī)定要求 防護(hù)（戴帽子、口罩、手 套、穿隔離衣、防護(hù)圍裙 等）。2.診療不同病人前 后應(yīng)洗手或手消毒，接觸 病人血液、體液等應(yīng)戴手 套，脫手套后應(yīng)洗手。加強(qiáng)人員學(xué)習(xí)得到整改診療不同

12、病人前后未按規(guī)定嚴(yán)格洗手消毒隔離：1嚴(yán)格消毒隔 離制度。2.感染與非感染 分室，特殊感染采取隔 離，診療先非感染后感 染。3.擬診傳染病據(jù)傳染 途徑隔離。4.進(jìn)入體內(nèi)用 品一人一用一火菌。5.目標(biāo)監(jiān)測(cè)記錄情況。自查良好持續(xù)改進(jìn)感染病例監(jiān)測(cè)：1.發(fā)現(xiàn)感 染病例，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告、 登記。2.感染暴發(fā)立即報(bào) 告并采取防控措施，做好 登記。3.傳染病報(bào)告率 100%。自查良好持續(xù)改進(jìn)衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：1.含氯消毒 劑等監(jiān)測(cè)每日1次，2% 戊二醛每周1次，監(jiān)測(cè)結(jié)監(jiān)測(cè)結(jié)果未及時(shí)保存及時(shí)保存檢測(cè)結(jié)果得到整改果保存。2.空消機(jī)使用（紫外線燈管日常監(jiān)測(cè)） 記錄。抗困藥物管理：1.有用藥 指征。2.治療性用藥前培 養(yǎng)。

13、3.種類選擇合理，用 量、用法恰當(dāng)。4.聯(lián)合用 藥有指征。5.圍手術(shù)期用 藥方法正確。自查良好持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定 分類、密封保存、運(yùn)送。2.包裝物與容器符合規(guī) 定要求。3.交接登記內(nèi)容 完整、資料齊全。交接登記內(nèi)容不完整、資料不齊全完善相關(guān)文字記錄得到整改2012年6月 外科感染管理工作自查及持續(xù)改進(jìn)記錄項(xiàng)目存在冋題整改措施整改時(shí)間及結(jié)果組織管理：1.感染管理規(guī) 章制度落實(shí)。2.醫(yī)院感染 監(jiān)控小組履行職責(zé)。3. 科室感染管理自查。 4. 人貝參加培訓(xùn)自查良好持續(xù)改進(jìn)環(huán)境管理：1.布局合理， 潔、污明確標(biāo)清。2.手衛(wèi) 生規(guī)范。3.儀器設(shè)備清 潔、消毒。4.濕式清掃、 環(huán)境整潔。5.

14、定期開窗， 空氣情新。6.動(dòng)態(tài)消毒清自查良好持續(xù)改進(jìn)洗每年1-2次（紫外線燈 管每周1次）。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：1.按規(guī)定要求 防護(hù)（戴帽子、口罩、手 套、穿隔離衣、防護(hù)圍裙 等）。2.診療不同病人前 后應(yīng)洗手或手消毒，接觸 病人血液、體液等應(yīng)戴手 套，脫手套后應(yīng)洗手。自查良好持續(xù)改進(jìn)消毒隔離：1嚴(yán)格消毒隔 離制度。2.感染與非感染 分室，特殊感染采取隔 離，診療先非感染后感 染。3.擬診傳染病據(jù)傳染 途徑隔離。4.進(jìn)入體內(nèi)用 品一人一用一火菌。5.目標(biāo)監(jiān)測(cè)記錄情況。目標(biāo)監(jiān)測(cè)記錄不及時(shí)目標(biāo)監(jiān)測(cè)及時(shí)記錄得到整改感染病例監(jiān)測(cè)：1.發(fā)現(xiàn)感 染病例，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告、 登記。2.感染暴發(fā)立即報(bào) 告并采取防控措施，

15、做好 登記。3.傳染病報(bào)告率 100%。傳染病報(bào)告不及時(shí)及時(shí)上報(bào)傳染病報(bào)告得到整改衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：1.含氯消毒 劑等監(jiān)測(cè)每日1次，2% 戊二醛每周1次，監(jiān)測(cè)結(jié) 果保存。2.空消機(jī)使用（紫外線燈管日常監(jiān)測(cè)）自查良好持續(xù)改進(jìn)記錄。抗困藥物管理：1.有用藥 指征。2.治療性用藥前培 養(yǎng)。3.種類選擇合理，用 量、用法恰當(dāng)。4.聯(lián)合用 藥有指征。5.圍手術(shù)期用 藥方法正確。自查良好持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定 分類、密封保存、運(yùn)送。2.包裝物與容器符合規(guī) 定要求。3.交接登記內(nèi)容 完整、資料齊全。自查良好持續(xù)改進(jìn)2012年7月 外科感染管理工作自查及持續(xù)改進(jìn)記錄項(xiàng)目存在冋題整改措施整改時(shí)間及結(jié)果組織管

16、理：1.感染管理規(guī) 章制度落實(shí)。2.醫(yī)院感染 監(jiān)控小組履行職責(zé)。3. 科室感染管理自查。 4. 人貝參加培訓(xùn)自查良好持續(xù)改進(jìn)環(huán)境管理：1.布局合理， 潔、污明確標(biāo)清。2.手衛(wèi) 生規(guī)范。3.儀器設(shè)備清 潔、消毒。4.濕式清掃、 環(huán)境整潔。5.定期開窗， 空氣情新。6.動(dòng)態(tài)消毒清 洗每年1-2次（紫外線燈 管每周1次）。儀器設(shè)備清潔、消毒不及時(shí)及時(shí)進(jìn)行儀器設(shè)備的清潔、消毒得到整改標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：1.按規(guī)定要求 防護(hù)（戴帽子、口罩、手 套、穿隔離衣、防護(hù)圍裙 等）。2.診療不同病人前 后應(yīng)洗手或手消毒，接觸 病人血液、體液等應(yīng)戴手 套，脫手套后應(yīng)洗手。自查良好持續(xù)改進(jìn)消毒隔離：1嚴(yán)格消毒隔 離制度。2.感

17、染與非感染 分室，特殊感染采取隔 離，診療先非感染后感 染。3.擬診傳染病據(jù)傳染 途徑隔離。4.進(jìn)入體內(nèi)用 品一人一用一火菌。5.目標(biāo)監(jiān)測(cè)記錄情況。未嚴(yán)格遵守消毒 隔離措施加強(qiáng)監(jiān)督管理得到整改感染病例監(jiān)測(cè)：1.發(fā)現(xiàn)感 染病例，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告、 登記。2.感染暴發(fā)立即報(bào) 告并采取防控措施，做好 登記。3.傳染病報(bào)告率 100%。自查良好持續(xù)改進(jìn)衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：1.含氯消毒 劑等監(jiān)測(cè)每日1次，2% 戊二醛每周1次，監(jiān)測(cè)結(jié) 果保存。2.空消機(jī)使用（紫外線燈管日常監(jiān)測(cè)） 記錄。自查良好持續(xù)改進(jìn)抗菌藥物管理：1.有用藥指征。2.治療性用藥前培抗生素使用不規(guī)加強(qiáng)人員培訓(xùn)得到整改養(yǎng)。3.種類選擇合理，用 量、用

18、法恰當(dāng)。4.聯(lián)合用 藥有指征。5.圍手術(shù)期用 藥方法正確。范醫(yī)療廢物管理：1按規(guī)定 分類、密封保存、運(yùn)送。2.包裝物與容器符合規(guī) 定要求。3.交接登記內(nèi)容 完整、資料齊全。自查良好持續(xù)改進(jìn)得到整改2012年8月 外科感染管理工作自查及持續(xù)改進(jìn)記錄項(xiàng)目存在冋題整改措施整改時(shí)間及結(jié)果組織管理：1.感染管理規(guī) 章制度落實(shí)。2.醫(yī)院感染 監(jiān)控小組履行職責(zé)。3. 科室感染管理自查。 4. 人貝參加培訓(xùn)人員培訓(xùn)不足加強(qiáng)人員培訓(xùn)得到整改環(huán)境管理：1.布局合理， 潔、污明確標(biāo)清。2.手衛(wèi) 生規(guī)范。3.儀器設(shè)備清 潔、消毒。4.濕式清掃、 環(huán)境整潔。5.定期開窗， 空氣情新。6.動(dòng)態(tài)消毒清 洗每年1-2次（紫外

19、線燈 管每周1次）。自查良好持續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：1.按規(guī)定要求 防護(hù)（戴帽子、口罩、手 套、穿隔離衣、防護(hù)圍裙診療不同病人前 后未按規(guī)定嚴(yán)格 洗手加強(qiáng)人員學(xué)習(xí)得到整改等）。2.診療不同病人前 后應(yīng)洗手或手消毒，接觸 病人血液、體液等應(yīng)戴手 套，脫手套后應(yīng)洗手。消毒隔離：1嚴(yán)格消毒隔 離制度。2.感染與非感染 分室，特殊感染采取隔 離，診療先非感染后感 染。3.擬診傳染病據(jù)傳染 途徑隔離。4.進(jìn)入體內(nèi)用 品一人一用一火菌。5.目標(biāo)監(jiān)測(cè)記錄情況。自查良好持續(xù)改進(jìn)感染病例監(jiān)測(cè)：1.發(fā)現(xiàn)感 染病例，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告、 登記。2.感染暴發(fā)立即報(bào) 告并采取防控措施，做好 登記。3.傳染病報(bào)告率 100%。自查

20、良好持續(xù)改進(jìn)衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：1.含氯消毒 劑等監(jiān)測(cè)每日1次，2% 戊二醛每周1次，監(jiān)測(cè)結(jié) 果保存。2.空消機(jī)使用（紫外線燈管日常監(jiān)測(cè)） 記錄。監(jiān)測(cè)結(jié)果未及時(shí)保存及時(shí)保存檢測(cè)結(jié)果得到整改抗菌藥物管理：1.有用藥 指征。2.治療性用藥前培 養(yǎng)。3.種類選擇合理，用 量、用法恰當(dāng)。4.聯(lián)合用 藥有指征。5.圍手術(shù)期用自查良好持續(xù)改進(jìn)藥方法正確。醫(yī)療廢物管理：1按規(guī)定 分類、密封保存、運(yùn)送。2.包裝物與容器符合規(guī) 定要求。3.交接登記內(nèi)容 完整、資料齊全。交接登記內(nèi)容不完整、資料不齊全完善相關(guān)文字記錄得到整改2012年9月 外科感染管理工作自查及持續(xù)改進(jìn)記錄項(xiàng)目存在冋題整改措施整改時(shí)間及結(jié)果組織管理：1.

21、感染管理規(guī) 章制度落實(shí)。2.醫(yī)院感染 監(jiān)控小組履行職責(zé)。3. 科室感染管理自查。 4. 人貝參加培訓(xùn)自查良好持續(xù)改進(jìn)環(huán)境管理：1.布局合理， 潔、污明確標(biāo)清。2.手衛(wèi) 生規(guī)范。3.儀器設(shè)備清 潔、消毒。4.濕式清掃、 環(huán)境整潔。5.定期開窗， 空氣情新。6.動(dòng)態(tài)消毒清 洗每年1-2次（紫外線燈 管每周1次）。儀器設(shè)備清潔、消毒不及時(shí)及時(shí)進(jìn)行儀器設(shè)備的清潔、消毒得到整改標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：1.按規(guī)定要求 防護(hù)（戴帽子、口罩、手 套、穿隔離衣、防護(hù)圍裙 等）。2.診療不同病人前 后應(yīng)洗手或手消毒，接觸 病人血液、體液等應(yīng)戴手自查良好持續(xù)改進(jìn)套，脫手套后應(yīng)洗手。消毒隔離：1嚴(yán)格消毒隔 離制度。2.感染與非感染

22、 分室，特殊感染采取隔 離，診療先非感染后感 染。3.擬診傳染病據(jù)傳染 途徑隔離。4.進(jìn)入體內(nèi)用 品一人一用一火菌。5.目標(biāo)監(jiān)測(cè)記錄情況。未嚴(yán)格遵守消毒 隔離措施加強(qiáng)監(jiān)督管理得到整改感染病例監(jiān)測(cè)：1.發(fā)現(xiàn)感 染病例，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告、 登記。2.感染暴發(fā)立即報(bào) 告并采取防控措施，做好 登記。3.傳染病報(bào)告率 100%。自查良好持續(xù)改進(jìn)衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：1.含氯消毒 劑等監(jiān)測(cè)每日1次，2% 戊二醛每周1次，監(jiān)測(cè)結(jié) 果保存。2.空消機(jī)使用（紫外線燈管日常監(jiān)測(cè)） 記錄。監(jiān)測(cè)結(jié)果未及時(shí)保存及時(shí)保存檢測(cè)結(jié)果得到整改抗菌藥物管理：1.有用藥 指征。2.治療性用藥前培 養(yǎng)。3.種類選擇合理，用 量、用法恰當(dāng)。4.聯(lián)

23、合用 藥有指征。5.圍手術(shù)期用 藥方法正確。自查良好持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療廢物管理：1按規(guī)定 分類、密封保存、運(yùn)送。2.包裝物與容器符合規(guī) 定要求。3.交接登記內(nèi)容 完整、資料齊全。自查良好持續(xù)改進(jìn)2012年10月 外科感染管理工作自查及持續(xù)改進(jìn)記錄項(xiàng)目存在冋題整改措施整改時(shí)間及結(jié)果組織管理：1.感染管理規(guī) 章制度落實(shí)。2.醫(yī)院感染 監(jiān)控小組履行職責(zé)。3. 科室感染管理自查。 4. 人貝參加培訓(xùn)人員培訓(xùn)不足加強(qiáng)人員培訓(xùn)得到整改環(huán)境管理：1.布局合理， 潔、污明確標(biāo)清。2.手衛(wèi) 生規(guī)范。3.儀器設(shè)備清 潔、消毒。4.濕式清掃、 環(huán)境整潔。5.定期開窗， 空氣情新。6.動(dòng)態(tài)消毒清 洗每年1-2次（紫外線燈

24、管每周1次）。自查良好持續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：1.按規(guī)定要求 防護(hù)（戴帽子、口罩、手 套、穿隔離衣、防護(hù)圍裙 等）。2.診療不同病人前 后應(yīng)洗手或手消毒，接觸 病人血液、體液等應(yīng)戴手 套，脫手套后應(yīng)洗手。診療不同病人前 后未按規(guī)定嚴(yán)格 洗手加強(qiáng)人員學(xué)習(xí)得到整改消毒隔離：1嚴(yán)格消毒隔 離制度。2.感染與非感染 分室，特殊感染采取隔 離，診療先非感染后感 染。3.擬診傳染病據(jù)傳染 途徑隔離。4.進(jìn)入體內(nèi)用 品一人一用一火菌。5.目標(biāo)監(jiān)測(cè)記錄情況。自查良好持續(xù)改進(jìn)感染病例監(jiān)測(cè)：1.發(fā)現(xiàn)感 染病例，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告、 登記。2.感染暴發(fā)立即報(bào) 告并采取防控措施，做好 登記。3.傳染病報(bào)告率 100%。傳染病報(bào)

25、告不及時(shí)及時(shí)上報(bào)傳染病報(bào)告得到整改衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：1.含氯消毒 劑等監(jiān)測(cè)每日1次，2% 戊二醛每周1次，監(jiān)測(cè)結(jié) 果保存。2.空消機(jī)使用（紫外線燈管日常監(jiān)測(cè)） 記錄。自查良好持續(xù)改進(jìn)抗菌藥物管理：1.有用藥 指征。2.治療性用藥前培 養(yǎng)。3.種類選擇合理，用 量、用法恰當(dāng)。4.聯(lián)合用 藥有指征。5.圍手術(shù)期用 藥方法正確。自查良好持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定 分類、密封保存、運(yùn)送。2.包裝物與容器符合規(guī)交接登記內(nèi)容不完整、資料不齊完善相關(guān)文字記錄得到整改定要求。3.交接登記內(nèi)容完整、資料齊全。全2012年11月外科感染管理工作自查及持續(xù)改進(jìn)記錄項(xiàng)目存在冋題整改措施整改時(shí)間及結(jié)果組織管理：1.感染

26、管理規(guī) 章制度落實(shí)。2.醫(yī)院感染 監(jiān)控小組履行職責(zé)。3. 科室感染管理自查。 4. 人貝參加培訓(xùn)自查良好持續(xù)改進(jìn)環(huán)境管理：1.布局合理， 潔、污明確標(biāo)清。2.手衛(wèi) 生規(guī)范。3.儀器設(shè)備清 潔、消毒。4.濕式清掃、 環(huán)境整潔。5.定期開窗， 空氣情新。6.動(dòng)態(tài)消毒清 洗每年1-2次（紫外線燈 管每周1次）。儀器設(shè)備清潔、消毒不及時(shí)及時(shí)進(jìn)行儀器設(shè)備的清潔、消毒得到整改標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：1.按規(guī)定要求 防護(hù)（戴帽子、口罩、手 套、穿隔離衣、防護(hù)圍裙 等）。2.診療不同病人前 后應(yīng)洗手或手消毒，接觸 病人血液、體液等應(yīng)戴手 套，脫手套后應(yīng)洗手。自查良好持續(xù)改進(jìn)消毒隔離：1.嚴(yán)格消毒隔 離制度。2.感染與非感染

27、 分室，特殊感染采取隔未嚴(yán)格遵守消毒 隔離措施加強(qiáng)監(jiān)督管理得到整改離，診療先非感染后感 染。3.擬診傳染病據(jù)傳染 途徑隔離。4.進(jìn)入體內(nèi)用 品一人一用一火菌。5.目標(biāo)監(jiān)測(cè)記錄情況。感染病例監(jiān)測(cè)：1.發(fā)現(xiàn)感 染病例，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告、 登記。2.感染暴發(fā)立即報(bào) 告并采取防控措施，做好 登記。3.傳染病報(bào)告率 100%。自查良好持續(xù)改進(jìn)衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：1.含氯消毒 劑等監(jiān)測(cè)每日1次，2% 戊二醛每周1次，監(jiān)測(cè)結(jié) 果保存。2.空消機(jī)使用（紫外線燈管日常監(jiān)測(cè)） 記錄。監(jiān)測(cè)結(jié)果未及時(shí) 保存及時(shí)保存檢測(cè)結(jié)果得到整改抗菌藥物管理：1.有用藥 指征。2.治療性用藥前培 養(yǎng)。3.種類選擇合理，用 量、用法恰當(dāng)。4.聯(lián)

28、合用 藥有指征。5.圍手術(shù)期用 藥方法正確。自查良好持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定 分類、密封保存、運(yùn)送。2.包裝物與容器符合規(guī) 定要求。3.交接登記內(nèi)容 完整、資料齊全。交接登記內(nèi)容不完整、資料不齊全完善相關(guān)文字記錄得到整改2012年12月 外科感染管理工作自查及持續(xù)改進(jìn)記錄項(xiàng)目存在冋題整改措施整改時(shí)間及結(jié)果組織管理：1.感染管理規(guī) 章制度落實(shí)。2.醫(yī)院感染 監(jiān)控小組履行職責(zé)。3. 科室感染管理自查。 4. 人貝參加培訓(xùn)人員培訓(xùn)不足加強(qiáng)人員培訓(xùn)得到整改環(huán)境管理：1.布局合理， 潔、污明確標(biāo)清。2.手衛(wèi) 生規(guī)范。3.儀器設(shè)備清 潔、消毒。4.濕式清掃、 環(huán)境整潔。5.定期開窗， 空氣情新。6

29、.動(dòng)態(tài)消毒清 洗每年1-2次（紫外線燈 管每周1次）。自查良好持續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：1.按規(guī)定要求 防護(hù)（戴帽子、口罩、手 套、穿隔離衣、防護(hù)圍裙 等）。2.診療不同病人前 后應(yīng)洗手或手消毒，接觸 病人血液、體液等應(yīng)戴手 套，脫手套后應(yīng)洗手。診療不同病人前 后未按規(guī)定嚴(yán)格 洗手加強(qiáng)人員學(xué)習(xí)得到整改消毒隔離：1.嚴(yán)格消毒隔 離制度。2.感染與非感染 分室，特殊感染采取隔 離，診療先非感染后感 染。3.擬診傳染病據(jù)傳染 途徑隔離。4.進(jìn)入體內(nèi)用自查良好持續(xù)改進(jìn)品一人一用一火菌。5.目標(biāo)監(jiān)測(cè)記錄情況。感染病例監(jiān)測(cè)：1.發(fā)現(xiàn)感 染病例，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告、 登記。2.感染暴發(fā)立即報(bào) 告并采取防控措施，做好 登

30、記。3.傳染病報(bào)告率 100%。傳染病報(bào)告不及時(shí)及時(shí)上報(bào)傳染病報(bào)告得到整改衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：1.含氯消毒 劑等監(jiān)測(cè)每日1次，2% 戊二醛每周1次，監(jiān)測(cè)結(jié) 果保存。2.空消機(jī)使用（紫外線燈管日常監(jiān)測(cè)） 記錄。自查良好持續(xù)改進(jìn)抗菌藥物管理：1.有用藥 指征。2.治療性用藥前培 養(yǎng)。3.種類選擇合理，用 量、用法恰當(dāng)。4.聯(lián)合用 藥有指征。5.圍手術(shù)期用 藥方法正確?？股厥褂貌灰?guī)范加強(qiáng)人員培訓(xùn)得到整改醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定 分類、密封保存、運(yùn)送。2.包裝物與容器符合規(guī) 定要求。3.交接登記內(nèi)容 完整、資料齊全。自查良好持續(xù)改進(jìn)2013年1月 外科感染管理工作自查及持續(xù)改進(jìn)記錄項(xiàng)目存在冋題整改措施整改時(shí)

31、間及結(jié)果組織管理：1.感染管理規(guī) 章制度落實(shí)。2.醫(yī)院感染 監(jiān)控小組履行職責(zé)。3. 科室感染管理自查。 4. 人貝參加培訓(xùn)自查良好持續(xù)改進(jìn)環(huán)境管理：1.布局合理， 潔、污明確標(biāo)清。2.手衛(wèi) 生規(guī)范。3.儀器設(shè)備清 潔、消毒。4.濕式清掃、 環(huán)境整潔。5.定期開窗， 空氣情新。6.動(dòng)態(tài)消毒清 洗每年1-2次（紫外線燈 管每周1次）。儀器設(shè)備清潔、消毒不及時(shí)及時(shí)進(jìn)行儀器設(shè)備的清潔、消毒得到整改標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：1.按規(guī)定要求 防護(hù)（戴帽子、口罩、手 套、穿隔離衣、防護(hù)圍裙 等）。2.診療不同病人前 后應(yīng)洗手或手消毒，接觸 病人血液、體液等應(yīng)戴手 套，脫手套后應(yīng)洗手。自查良好持續(xù)改進(jìn)消毒隔離：1.嚴(yán)格消毒隔

32、 離制度。2.感染與非感染 分室，特殊感染采取隔 離，診療先非感染后感 染。3.擬診傳染病據(jù)傳染 途徑隔離。4.進(jìn)入體內(nèi)用 品一人一用一火菌。5.目標(biāo)監(jiān)測(cè)記錄情況。未嚴(yán)格遵守消毒 隔離措施加強(qiáng)監(jiān)督管理得到整改感染病例監(jiān)測(cè)：1.發(fā)現(xiàn)感 染病例，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告、 登記。2.感染暴發(fā)立即報(bào) 告并采取防控措施，做好 登記。3.傳染病報(bào)告率 100%。自查良好持續(xù)改進(jìn)衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：1.含氯消毒 劑等監(jiān)測(cè)每日1次，2% 戊二醛每周1次，監(jiān)測(cè)結(jié) 果保存。2.空消機(jī)使用（紫外線燈管日常監(jiān)測(cè)） 記錄。自查良好持續(xù)改進(jìn)抗困藥物管理：1.有用藥 指征。2.治療性用藥前培 養(yǎng)。3.種類選擇合理，用 量、用法恰當(dāng)。4.聯(lián)

33、合用 藥有指征。5.圍手術(shù)期用 藥方法正確?？股厥褂貌灰?guī)范加強(qiáng)人員培訓(xùn)得到整改醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定 分類、密封保存、運(yùn)送。2.包裝物與容器符合規(guī) 定要求。3.交接登記內(nèi)容 完整、資料齊全。自查良好持續(xù)改進(jìn)2013年2月 外科感染管理工作自查及持續(xù)改進(jìn)記錄項(xiàng)目存在冋題整改措施整改時(shí)間及結(jié)果組織管理：1.感染管理規(guī) 章制度落實(shí)。2.醫(yī)院感染自查良好持續(xù)改進(jìn)監(jiān)控小組履行職責(zé)。3.科室感染管理自查。4.人貝參加培訓(xùn)環(huán)境管理：1.布局合理， 潔、污明確標(biāo)清。2.手衛(wèi) 生規(guī)范。3.儀器設(shè)備清 潔、消毒。4.濕式清掃、 環(huán)境整潔。5.定期開窗， 空氣情新。6.動(dòng)態(tài)消毒清 洗每年1-2次（紫外線燈 管每

34、周1次）。自查良好持續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：1.按規(guī)定要求 防護(hù)（戴帽子、口罩、手 套、穿隔離衣、防護(hù)圍裙 等）。2.診療不同病人前 后應(yīng)洗手或手消毒，接觸 病人血液、體液等應(yīng)戴手 套，脫手套后應(yīng)洗手。診療不同病人前 后未按規(guī)定嚴(yán)格 洗手加強(qiáng)人員學(xué)習(xí)得到整改消毒隔離：1.嚴(yán)格消毒隔 離制度。2.感染與非感染 分室，特殊感染采取隔 離，診療先非感染后感 染。3.擬診傳染病據(jù)傳染 途徑隔離。4.進(jìn)入體內(nèi)用 品一人一用一火菌。5.目標(biāo)監(jiān)測(cè)記錄情況。自查良好持續(xù)改進(jìn)感染病例監(jiān)測(cè)：1.發(fā)現(xiàn)感 染病例，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告、 登記。2.感染暴發(fā)立即報(bào)傳染病報(bào)告不及時(shí)及時(shí)上報(bào)傳染病報(bào)告得到整改告并采取防控措施，做好 登記

35、。3傳染病報(bào)告率100%。衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：1.含氯消毒 劑等監(jiān)測(cè)每日1次，2% 戊二醛每周1次，監(jiān)測(cè)結(jié) 果保存。2.空消機(jī)使用（紫外線燈管日常監(jiān)測(cè)） 記錄。自查良好持續(xù)改進(jìn)抗困藥物管理：1.有用藥 指征。2.治療性用藥前培 養(yǎng)。3.種類選擇合理，用 量、用法恰當(dāng)。4.聯(lián)合用 藥有指征。5.圍手術(shù)期用 藥方法正確。自查良好持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定 分類、密封保存、運(yùn)送。2.包裝物與容器符合規(guī) 定要求。3.交接登記內(nèi)容 完整、資料齊全。交接登記內(nèi)容不完整、資料不齊全完善相關(guān)文字記錄得到整改2013年3月 外科感染管理工作自查及持續(xù)改進(jìn)記錄項(xiàng)目存在冋題整改措施整改時(shí)間及結(jié)果組織管理：1.感染管理

36、規(guī) 章制度落實(shí)。2.醫(yī)院感染 監(jiān)控小組履行職責(zé)。3. 科室感染管理自查。 4. 人貝參加培訓(xùn)自查良好持續(xù)改進(jìn)環(huán)境管理：1.布局合理， 潔、污明確標(biāo)清。2.手衛(wèi) 生規(guī)范。3.儀器設(shè)備清 潔、消毒。4.濕式清掃、 環(huán)境整潔。5.定期開窗， 空氣情新。6.動(dòng)態(tài)消毒清 洗每年1-2次（紫外線燈 管每周1次）。儀器設(shè)備清潔、消毒不及時(shí)及時(shí)進(jìn)行儀器設(shè)備的清潔、消毒得到整改標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：1.按規(guī)定要求 防護(hù)（戴帽子、口罩、手 套、穿隔離衣、防護(hù)圍裙 等）。2.診療不同病人前 后應(yīng)洗手或手消毒，接觸 病人血液、體液等應(yīng)戴手 套，脫手套后應(yīng)洗手。自查良好持續(xù)改進(jìn)消毒隔離：1嚴(yán)格消毒隔 離制度。2.感染與非感染 分室

37、，特殊感染采取隔 離，診療先非感染后感 染。3.擬診傳染病據(jù)傳染 途徑隔離。4.進(jìn)入體內(nèi)用 品一人一用一火菌。5.目標(biāo)監(jiān)測(cè)記錄情況。未嚴(yán)格遵守消毒 隔離措施加強(qiáng)監(jiān)督管理得到整改感染病例監(jiān)測(cè)：1.發(fā)現(xiàn)感 染病例，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告、 登記。2.感染暴發(fā)立即報(bào) 告并采取防控措施，做好 登記。3.傳染病報(bào)告率 100%。自查良好持續(xù)改進(jìn)衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：1.含氯消毒 劑等監(jiān)測(cè)每日1次，2% 戊二醛每周1次，監(jiān)測(cè)結(jié) 果保存。2.空消機(jī)使用（紫外線燈管日常監(jiān)測(cè)） 記錄。監(jiān)測(cè)結(jié)果未及時(shí)保存及時(shí)保存檢測(cè)結(jié)果得到整改抗困藥物管理：1.有用藥 指征。2.治療性用藥前培 養(yǎng)。3.種類選擇合理，用 量、用法恰當(dāng)。4.聯(lián)合用

38、藥有指征。5.圍手術(shù)期用 藥方法正確?？股厥褂貌灰?guī)范加強(qiáng)人員培訓(xùn)得到整改醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定 分類、密封保存、運(yùn)送。2.包裝物與容器符合規(guī) 定要求。3.交接登記內(nèi)容 完整、資料齊全。自查良好持續(xù)改進(jìn)2013年4月 外科感染管理工作自查及持續(xù)改進(jìn)記錄項(xiàng)目存在冋題整改措施整改時(shí)間及結(jié)果組織管理：1.感染管理規(guī) 章制度落實(shí)。2.醫(yī)院感染 監(jiān)控小組履行職責(zé)。3. 科室感染管理自查。 4. 人員參加培訓(xùn)人員培訓(xùn)不足加強(qiáng)人員培訓(xùn)得到整改環(huán)境管理：1.布局合理， 潔、污明確標(biāo)清。2.手衛(wèi) 生規(guī)范。3.儀器設(shè)備清自查良好持續(xù)改進(jìn)潔、消毒。4.濕式清掃、 環(huán)境整潔。5.定期開窗， 空氣情新。6.動(dòng)態(tài)消毒清

39、 洗每年1-2次（紫外線燈 管每周1次）。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：1.按規(guī)定要求 防護(hù)（戴帽子、口罩、手 套、穿隔離衣、防護(hù)圍裙 等）。2.診療不同病人前 后應(yīng)洗手或手消毒，接觸 病人血液、體液等應(yīng)戴手 套，脫手套后應(yīng)洗手。診療不同病人前 后未按規(guī)定嚴(yán)格 洗手加強(qiáng)人員學(xué)習(xí)得到整改消毒隔離：1嚴(yán)格消毒隔 離制度。2.感染與非感染 分室，特殊感染采取隔 離，診療先非感染后感 染。3.擬診傳染病據(jù)傳染 途徑隔離。4.進(jìn)入體內(nèi)用 品一人一用一火菌。5.目標(biāo)監(jiān)測(cè)記錄情況。自查良好持續(xù)改進(jìn)感染病例監(jiān)測(cè)：1.發(fā)現(xiàn)感 染病例，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告、 登記。2.感染暴發(fā)立即報(bào) 告并采取防控措施，做好 登記。3.傳染病報(bào)告率 100

40、%。傳染病報(bào)告不及時(shí)及時(shí)上報(bào)傳染病報(bào)告得到整改衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：1.含氯消毒 劑等監(jiān)測(cè)每日1次，2% 戊二醛每周1次，監(jiān)測(cè)結(jié)自查良好持續(xù)改進(jìn)果保存。2.空消機(jī)使用（紫外線燈管日常監(jiān)測(cè)） 記錄?？估幬锕芾恚?.有用藥 指征。2.治療性用藥前培 養(yǎng)。3.種類選擇合理，用 量、用法恰當(dāng)。4.聯(lián)合用 藥有指征。5.圍手術(shù)期用 藥方法正確。自查良好持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定 分類、密封保存、運(yùn)送。2.包裝物與容器符合規(guī) 定要求。3.交接登記內(nèi)容 完整、資料齊全。交接登記內(nèi)容不完整、資料不齊全完善相關(guān)文字記錄得到整改2013年5月 外科感染管理工作自查及持續(xù)改進(jìn)記錄項(xiàng)目存在冋題整改措施整改時(shí)間及結(jié)果組織

41、管理：1.感染管理規(guī) 章制度落實(shí)。2.醫(yī)院感染 監(jiān)控小組履行職責(zé)。3. 科室感染管理自查。 4. 人貝參加培訓(xùn)自查良好持續(xù)改進(jìn)環(huán)境管理：1.布局合理， 潔、污明確標(biāo)清。2.手衛(wèi) 生規(guī)范。3.儀器設(shè)備清 潔、消毒。4.濕式清掃、 環(huán)境整潔。5.定期開窗， 空氣情新。6.動(dòng)態(tài)消毒清儀器設(shè)備清潔、消毒不及時(shí)及時(shí)進(jìn)行儀器設(shè)備的清潔、消毒得到整改洗每年1-2次（紫外線燈 管每周1次）。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：1.按規(guī)定要求 防護(hù)（戴帽子、口罩、手 套、穿隔離衣、防護(hù)圍裙 等）。2.診療不同病人前 后應(yīng)洗手或手消毒，接觸 病人血液、體液等應(yīng)戴手 套，脫手套后應(yīng)洗手。自查良好持續(xù)改進(jìn)消毒隔離：1嚴(yán)格消毒隔 離制度。2.感

42、染與非感染 分室，特殊感染采取隔 離，診療先非感染后感 染。3.擬診傳染病據(jù)傳染 途徑隔離。4.進(jìn)入體內(nèi)用 品一人一用一火菌。5.目標(biāo)監(jiān)測(cè)記錄情況。未嚴(yán)格遵守消毒 隔離措施加強(qiáng)監(jiān)督管理得到整改感染病例監(jiān)測(cè)：1.發(fā)現(xiàn)感 染病例，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告、 登記。2.感染暴發(fā)立即報(bào) 告并采取防控措施，做好 登記。3.傳染病報(bào)告率 100%。自查良好持續(xù)改進(jìn)衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：1.含氯消毒 劑等監(jiān)測(cè)每日1次，2% 戊二醛每周1次，監(jiān)測(cè)結(jié) 果保存。2.空消機(jī)使用（紫外線燈管日常監(jiān)測(cè)）自查良好持續(xù)改進(jìn)記錄?？估幬锕芾恚?.有用藥 指征。2.治療性用藥前培 養(yǎng)。3.種類選擇合理，用 量、用法恰當(dāng)。4.聯(lián)合用 藥有指征。5

43、.圍手術(shù)期用 藥方法正確?？股厥褂貌灰?guī)范加強(qiáng)人員培訓(xùn)得到整改醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定 分類、密封保存、運(yùn)送。2.包裝物與容器符合規(guī) 定要求。3.交接登記內(nèi)容 完整、資料齊全。自查良好持續(xù)改進(jìn)2013年6月 外科感染管理工作自查及持續(xù)改進(jìn)記錄項(xiàng)目存在冋題整改措施整改時(shí)間及結(jié)果組織管理：1.感染管理規(guī) 章制度落實(shí)。2.醫(yī)院感染 監(jiān)控小組履行職責(zé)。3. 科室感染管理自查。 4. 人員參加培訓(xùn)自查良好持續(xù)改進(jìn)環(huán)境管理：1.布局合理， 潔、污明確標(biāo)清。2.手衛(wèi) 生規(guī)范。3.儀器設(shè)備清 潔、消毒。4.濕式清掃、 環(huán)境整潔。5.定期開窗， 空氣情新。6.動(dòng)態(tài)消毒清 洗每年1-2次（紫外線燈 管每周1次）。

44、自查良好持續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：1.按規(guī)定要求 防護(hù)（戴帽子、口罩、手 套、穿隔離衣、防護(hù)圍裙 等）。2.診療不同病人前 后應(yīng)洗手或手消毒，接觸 病人血液、體液等應(yīng)戴手 套，脫手套后應(yīng)洗手。診療不同病人前 后未按規(guī)定嚴(yán)格 洗手加強(qiáng)人員學(xué)習(xí)得到整改消毒隔離：1嚴(yán)格消毒隔 離制度。2.感染與非感染 分室，特殊感染采取隔 離，診療先非感染后感 染。3.擬診傳染病據(jù)傳染 途徑隔離。4.進(jìn)入體內(nèi)用 品一人一用一火菌。5.目標(biāo)監(jiān)測(cè)記錄情況。自查良好持續(xù)改進(jìn)感染病例監(jiān)測(cè)：1.發(fā)現(xiàn)感 染病例，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告、 登記。2.感染暴發(fā)立即報(bào) 告并采取防控措施，做好 登記。3.傳染病報(bào)告率 100%。傳染病報(bào)告不及時(shí)及時(shí)上

45、報(bào)傳染病報(bào)告得到整改衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：1.含氯消毒 劑等監(jiān)測(cè)每日1次，2% 戊二醛每周1次，監(jiān)測(cè)結(jié) 果保存。2.空消機(jī)使用（紫外線燈管日常監(jiān)測(cè)） 記錄。監(jiān)測(cè)結(jié)果未及時(shí)保存及時(shí)保存檢測(cè)結(jié)果得到整改抗菌藥物管理：1.有用藥指征。2.治療性用藥前培自查良好持續(xù)改進(jìn)養(yǎng)。3.種類選擇合理，用 量、用法恰當(dāng)。4.聯(lián)合用 藥有指征。5.圍手術(shù)期用 藥方法正確。醫(yī)療廢物管理：1按規(guī)定 分類、密封保存、運(yùn)送。2.包裝物與容器符合規(guī) 定要求。3.交接登記內(nèi)容 完整、資料齊全。交接登記內(nèi)容不完整、資料不齊全完善相關(guān)文字記錄得到整改2013年7月 外科感染管理工作自查及持續(xù)改進(jìn)記錄項(xiàng)目存在冋題整改措施整改時(shí)間及結(jié)果組織管理

46、：1.感染管理規(guī) 章制度落實(shí)。2.醫(yī)院感染 監(jiān)控小組履行職責(zé)。3. 科室感染管理自查。 4. 人貝參加培訓(xùn)自查良好持續(xù)改進(jìn)環(huán)境管理：1.布局合理， 潔、污明確標(biāo)清。2.手衛(wèi) 生規(guī)范。3.儀器設(shè)備清 潔、消毒。4.濕式清掃、 環(huán)境整潔。5.定期開窗， 空氣情新。6.動(dòng)態(tài)消毒清 洗每年1-2次（紫外線燈 管每周1次）。儀器設(shè)備清潔、消毒不及時(shí)及時(shí)進(jìn)行儀器設(shè)備的清潔、消毒得到整改標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：1.按規(guī)定要求 防護(hù)（戴帽子、口罩、手 套、穿隔離衣、防護(hù)圍裙自查良好持續(xù)改進(jìn)等）。2.診療不同病人前 后應(yīng)洗手或手消毒，接觸 病人血液、體液等應(yīng)戴手 套，脫手套后應(yīng)洗手。消毒隔離：1嚴(yán)格消毒隔 離制度。2.感染與非感染 分室，特殊感染采取隔 離，診療先非感染后感 染。3.擬診傳染病據(jù)傳染 途徑隔離。4.進(jìn)入體內(nèi)用 品一人一用一火菌。5.目標(biāo)監(jiān)測(cè)記錄情況。未嚴(yán)格遵守消毒 隔離措施加強(qiáng)監(jiān)督管理得到整改感染病例監(jiān)測(cè)：1.發(fā)現(xiàn)感 染病例，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告、 登記。2.感染暴發(fā)立即報(bào) 告并采取防控措施，做好 登記。3.傳染病報(bào)告率 100%。自查良好持續(xù)改進(jìn)衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：1.含氯消毒 劑等監(jiān)測(cè)每日1次，2% 戊二醛每周1次，監(jiān)測(cè)結(jié) 果保存。2.空消機(jī)使用（紫外線燈管日常監(jiān)測(cè)） 記錄。自查良好持續(xù)改進(jìn)抗菌藥物管理：1.有用藥 指征。2.治療性用藥前培 養(yǎng)。3.種類選擇合理，用 量、用法恰當(dāng)。4.聯(lián)合用