胃潰瘍合并出血精

1、胃潰瘍合并出血（藥物治療）臨床路徑（ 2011 年版）一、胃潰瘍合并出血 （藥物治療） 臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為胃潰瘍合并出血（藥物治療）（ ICD-10 ：K25.0/K25.4 ）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)實用內(nèi)科學 （復旦大學上海醫(yī)學院編著，人民 衛(wèi)生出版社， 2009 年第 13 版）。1. 慢性、周期性、規(guī)律性上腹疼痛。2. 有嘔血和 /或黑便。3. 胃鏡檢查確診為胃潰瘍出血，且僅需藥物治療者。（三）治療方案的選擇。根據(jù)實用內(nèi)科學 （復旦大學上海醫(yī)學院編著，人民 衛(wèi)生出版社， 2009 年第 13 版）。1. 內(nèi)科基本治療（包括生活方式、飲食、避免應用致潰 瘍藥物等

2、）。2. 藥物治療：抑酸治療。（ 1 ）質(zhì)子泵抑制劑 （PPI） 是最重要的治療藥物，有利于 止血和預防出血。（2）對于出血量不大、病情相對平穩(wěn)者，可使用H2 受 體拮抗劑 (H 2RA) 。3. 對癥支持治療：液體補充(晶體、膠體) ，必要時輸血 支持。4. 內(nèi)科保守治療24 - 72小時評估病情，仍有活動性出 血，根據(jù)情況必要時復查胃鏡，如需內(nèi)鏡下止血、外科手術(shù) 或介入治療者，進入其他路徑。5 .出血停止可恢復飲食后，合并幽門螺桿菌感染者，應 予以根治，參見標準藥物治療 。(四) 標準住院日為 10 - 12日。(五) 進入路徑標準。1 .第一診斷必須符合 ICD-10 ：K25.0/K2

3、5.4 胃潰瘍合并 出血疾病編碼。2. 當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以 進入路徑。(六) 住院期間檢查項目。1. 必需的檢查項目：( 1 )血常規(guī)，血型及 RH 因子；( 2)尿常規(guī)；( 3)大便常規(guī) + 潛血；（4）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖；（5）感染指標篩查（乙、丙型肝炎， HIV ，梅毒）；（6）凝血功能；（7）胃鏡檢查、黏膜活檢病理學檢查、幽門螺桿菌檢測。2. 根據(jù)患者情況可選擇的檢查項目：（1）心電圖；（2）胸片及立位腹平片；（3）腹部超聲或 CT ；（4）血淀粉酶、脂肪酶；（5）必要時復查胃鏡檢查及粘膜活檢；（6）

4、腫瘤指標篩查 CEA 、 CA724 等。（七）選擇用藥。1. 抑酸藥物：總療程6 - 8周?；顒有猿鲅冢篜PI類藥 物，靜脈滴注 bid 或靜脈泵入。出血停止后： PPI 類藥物， 口服 bid 。2. 其他治療：止血藥、腎上腺素、生長抑素等。3. 合并幽門螺桿菌感染者， 根除幽門螺桿菌，療程10 -14 天。 PPI+ 阿莫西林或克拉霉素或甲硝唑 /替硝唑中的兩種 （使用阿莫西林前需做青霉素皮試） 。4 .黏膜保護劑。（八）出院標準。1. 腹痛減輕或消失。2. 血紅蛋白濃度穩(wěn)定，便潛血陰性。3. 基本恢復正常飲食。（九）變異及原因分析。1.消化道出血內(nèi)科保守治療無效， 需內(nèi)鏡、介入或外科

5、治療2.活檢病理不除外惡變，轉(zhuǎn)外科手術(shù)。3. 患者拒絕出院。4. 根據(jù)年齡、基礎疾病、出血量、生命體征和血紅蛋白 變化情況估計病情嚴重程度。對于生命體征不穩(wěn)定、休克、 意識障礙、血紅蛋白降至 70g/L 以下的高?；颊?，應轉(zhuǎn)其他 路徑。5. 因消化道出血而誘發(fā)其他系統(tǒng)病變， 例如吸入性肺炎、 腎功能衰竭、缺血性心臟病等，建議進入相關疾病的臨床路 徑。6. 收治胃潰瘍出血的醫(yī)院應具備：設施完備的內(nèi)鏡室和 有經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)師；可提供 24 小時服務的血庫；具備中心 靜脈插管和氣管插管技術(shù)的急救人員。二、胃潰瘍合并出血（藥物治療）臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 胃潰瘍合并出血（ICD-10 : K2

6、5.0/K25.4 ）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期：年 月 日出院日期： 年 月 日標準住院日：10- 12日日期住院第1天主 要 診 療 工 作完成詢問病史及系統(tǒng)體格檢查完成住院病歷和首次病程記錄完善入院檢查評估病情輕重，注意消化道出血量及速度，有休克者監(jiān)測生命體征禁食、抑酸、補液治療，必要時可使用生長抑素，出血量大時可輸血支持。重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：內(nèi)科護理常規(guī) 一級/特級護理病重/病危禁食記24小時出入量保留胃管記量（必要時） PPI類藥物靜脈補液（視患者情況定）對癥治療 臨時醫(yī)囑：可冰鹽水+去甲腎上腺素或凝血酶灌胃生長抑素靜脈泵入（必要時）血常規(guī)、血

7、型、RH因子尿常規(guī)大便常規(guī)+潛血肝腎功能、電解質(zhì)、血糖腫瘤指標篩查感染指標篩查凝血功能心電圖、胸片及立位腹平片、腹部超聲輸血醫(yī)囑（必要時）心電監(jiān)護（必要時）監(jiān)測中心靜脈壓（必要時）心電監(jiān)護（必要時）止血藥（必要時）主要護理工作協(xié)助患者及家屬辦理入院手續(xù)，進行入院宣教（環(huán)境、設施、人員等）入院護理評估：一級護理靜脈抽血病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師簽名日期住院第2天住院第3 - 4天住院第5 - 7天主 要 診 療 工 作上級醫(yī)師查房明確下一步診療計劃完成上級醫(yī)師查房記錄監(jiān)測糞便顏色及便潛血、 血色素、血清尿素氮，注 意生命體征及腹部體征， 警惕活動性出血如有活動性大出血，

8、考慮 請相應科室會診，或轉(zhuǎn)出 路徑觀察腹部癥狀及體征，監(jiān)測血色 素及大便潛血變化上級醫(yī)師查房完成上級醫(yī)師查房記錄進行治療評估，仍有活動性出 血，保守治療無法控制，可考慮 復查胃鏡，請相關科室（外科、 介入科、ICU）會診，必要時轉(zhuǎn) 入其他路徑若出血停止，可逐步恢復飲食， 了解幽門螺桿菌檢測情況， 若合 并幽門螺桿菌感染可予以根治觀察腹部體征、監(jiān)測血色素 和大便潛血觀察藥物療效和不良反應上級醫(yī)師查房及診療評估完成查房記錄對患者飲食、堅持治療和預 防復發(fā)等方面進行宣教重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：內(nèi)科護理常規(guī) 一級/特級護理病重/病危禁食記24小時出入量保留胃管記量（必要時） PPI類藥物靜脈補液

9、（視患者情況定） 對癥治療 臨時醫(yī)囑：血常規(guī)大便常規(guī)+潛血肝腎功能、電解質(zhì)監(jiān)測中心靜脈壓（必要時）心電監(jiān)護（必要時）生長抑素靜脈泵入（必要 時）長期醫(yī)囑：內(nèi)科護理常規(guī)二級護理流食伴幽門螺桿菌感染者口服藥物根治幽門螺桿菌不伴幽門螺桿菌感染者應用PPI類藥物胃粘膜保護劑臨時醫(yī)囑：血常規(guī)大便常規(guī)+潛血肝腎功能、電解質(zhì)胃鏡檢查（必要時）長期醫(yī)囑：內(nèi)科護理常規(guī)二級護理半流食藥物治療同前臨時醫(yī)囑：血常規(guī)大便常規(guī)+潛血主要 護理 工作基本生活和心理護理觀察生命體征和臨床癥狀基本生活和心理護理監(jiān)督患者用藥對患者進行疾病宣教、飲食指導基本生活和心理護理監(jiān)督患者用藥病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原

10、因：1.2.無 有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師 簽名日期住院第8 - 9天住院第10-12天（出院日）主 要 診 療 工 作逐步恢復飲食，繼續(xù)用藥，觀察腹部癥狀 體征及大便情況等待胃鏡粘膜活檢結(jié)果上級醫(yī)師查房及診療評估完成查房記錄如果患者可以出院通知出院處 通知患者及家屬明日出院向患者及家屬交代出院后注意事項，女口：堅持服藥、復診時間、發(fā)生緊急情況處 理等交待藥物治療療程及觀察事宜合并幽門螺桿菌感染者停藥1個月復查14c呼氣試驗，明確是否幽門螺桿菌是否 已根除，必要時復查胃鏡完成出院記錄、出院證明書、病案首頁等，并將出院記錄的副本交給患者準備出院帶藥如果患者不能出院，請在病程記錄中說 明原因和繼續(xù)治療的方案，必要時轉(zhuǎn)入 其他路徑重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：